2020年 · 第100卷第04期

在2019年中华医学会神经外科学分会第十八次学术会议上，中华医学会神经外科学分会创新性提出脊（柱）·（脊）髓共赢理念（简称脊·髓共赢），着力促进多学科合作，构建全面、系统和规范化治疗体系，切合国际神经外科发展潮流，推动学科快速发展，全面提升脊柱脊髓防治品质，充分展现神经外科学会大力推动脊柱脊髓学科发展的决心和信心。我国神经外科脊柱脊髓学科与国际神经外科发展现状、与国内骨科的脊柱脊髓业务量和影响力比较均有较大差距，我国神经外科脊柱脊髓专业的同仁们，要向兄弟科室学习，以国际先进的神经外科脊柱脊髓专业为追赶目标，加强学科建设和人才培训，强化科研创新，彰显神经外科显微技术、神经保护和微创精准理念，普及颈椎病和腰背痛的健康知识，努力推动学科发展。

作为微创脊柱外科技术的重要组成，通道技术包括了经皮通道下的显微技术（显微镜）、内镜技术和正在研发的微通道机器人技术。这些通道脊柱外科技术有各自优点和不足之处，显微镜和内镜技术两者取长补短，甚至可以应用"双镜联合"技术治疗复杂的椎间盘突出、椎管狭窄和椎管内外肿瘤。通道脊柱外科技术将是一种潮流和趋势，神经外科、骨科和疼痛科等医生要摒弃门户之见，勇于面对挑战，积极掌握各种新知识和新技术，共同为造福脊柱脊髓病患而努力。

目的 探讨通道椎旁入路显微镜椎管减压术与传统半椎板入路手术在治疗腰椎椎管狭窄症的疗效分析。 方法 回顾性分析2015年5月至2018年6月在解放军总医院第一医学中心神经外科收治的56例腰椎椎管狭窄症患者的临床资料。收集患者性别、年龄、手术时间、术中出血量及术后卧床时间和住院时间。将56例患者分成通道椎旁入路组（n=35）和传统半椎板入路组（n=21）两组手术，通过日本骨科学会（JOA）评分和视觉模拟量表（VAS）评分，评价患者术前、术后1周、术后1个月、术后6个月和末次随访的功能情况。 结果 通道椎旁入路组在手术时间（83.1 min±7.3 min）、出血量（18.2 ml±3.9 ml）、卧床时间（37.4 h±7.8 h）及住院时间（3.8±1.1）d，显著优于半椎板入路组[手术时间（86.1±9.6）min、术中出血量（40.5±13.3）ml、卧床时间（63.7±15.8）h及住院时间（6.5d±2.0）d]，P<0.05；通道椎旁入路组术后1周、术后1个月和术后6个月时JOA评分分别为21.8±3.4、23.6±2.4及24.2±2.4，显著高于半椎板入路组（分别为19.9±3.7、21.6±2.8及22.4±2.1），P<0.05；通道椎旁入路组，术后1周、术后1个月和术后6个月VAS评分2.2±1.0、2.0±1.1及0.4±0.1，低于半椎板入路组（分别为3.1±1.2、2.6±1.3及0.5±0.1），P<0.05；在末次随访时，两组JOA评分和VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 在非融合微创手术治疗腰椎椎管狭窄症中，通道椎旁入路出血量更少、卧床及住院时间更短，短期内临床症状缓解优于传统半椎板入路，长期随访时两种入路预后均满意。

目的 比较分析微创通道手术和传统开放手术在椎管肿瘤、包括椎管内外沟通肿瘤患者的手术疗效。 方法 纳入复旦大学附属华山医院神经外科在2017至2019年应用微创通道[Quadrant通道或MLD（Micro Lumbar Discectomy）后路微创牵开器系统]切除椎管肿瘤的31例患者（微创通道组），同时选择同期应用传统后路椎板咬除的开放手术切除椎管肿瘤的38例患者作为对照（开放手术组）。从术中情况、手术疗效、术后肌肉损伤程度、术后并发症及术后脊柱稳定性等方面对微创通道组与开放手术组进行对比分析。 结果 微创通道组术中出血量（70.2 ml±4.9 ml）、手术时间（164.7 min±16.0 min）及患者住院时间（9.5 d±2.5 d）均显著低于开放手术组（P<0.001）。微创通道组术后1d血肌酸激酶（CK）显著低于开放手术组，两组分别为（363.9±51.6）U/L及（514.2±68.3）U/L，P<0.001。微创通道组术后5 d及6个月的McCormick评分（1.56±0.17；1.21±0.15）、疼痛视觉模拟评分（VAS）为（3.3±0.76；2.3±0.55）均低于开放手术组（P<0.05），根据Panjabi标准，术后6个月脊髓稳定性影响显著低于开放手术组（P<0.001），同时微创通道组症状显著改善率高于开放手术组（P<0.05）。 结论 椎管肿瘤患者选择微创通道手术较同期开放手术相比，术中出血量、切口长度、手术时间以及住院时间明显较开放手术缩短，肌肉破坏程度亦显著减轻，并发症的发生率更低，脊柱稳定性的影响更小，总体优势明显。但需注意把握指征，选择合适的病例。

目的 探讨经皮椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术（PETD）治疗L5~S1腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效。 方法 对象为宣武医院神经外科2016年4月至2018年6月采用PETD治疗LDH患者（L5~S1），共102例。对于高髂嵴患者采用"横突定位法"，通过视觉模拟评分法（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评价手术疗效。 结果 所有患者均完成PETD手术治疗，手术时间（87.6±21.0）min，术中透视（29.1±11.7）次，术后卧床时间（4.6±1.1）h，住院时间（3.6±0.5）d。术后1 d、3个月和末次随访时VAS和术后3个月ODI评分均较术前减少（均P<0.01）。疗效评价：优89例（87.3%），良8例（7.8%），中4例（3.9%），差1例（1.0%）。 结论 PETD为治疗L5~S1 LDH安全、有效的手术方法。对于高髂嵴、横突肥大的患者，横突定位法可能是一种有效的椎间孔成型方法。

目的 探讨经通道微创手术切除腰椎神经鞘瘤的应用及优缺点。 方法 本研究是一项前瞻性非随机对照研究，设置试验组（经通道微创手术组）和对照组（传统椎板切除手术组）。针对2017年12月至2019年3月在北京天坛医院神经外科脊髓脊柱病房住院治疗的腰椎神经鞘瘤患者，由手术医生与其进行一对一沟通告知经通道微创手术与传统椎板切除手术各自的优缺点。在明确手术风险及各自优缺点后，按照患者意愿，同意经通道微创手术切除肿瘤的患者纳入试验组（15例），否则以传统椎板切除方式进行手术并纳入对照组（15例）。分析两组患者相关临床资料，包括术前病变影像特点、术中出血量、手术操作时间、术后住院时间、术后并发症及症状改善情况等。 结果 试验组与对照组手术时间分别为（157±27）min和（158±29）min，P=0.897；术中失血量分别为（66±27）ml和（110±43）ml，P=0.020；住院时间分别为（7.60±1.29）d和（11.67±1.23）d，P=0.000；术后日本骨科协会评估治疗分数分别为26.73±2.84和26.60±2.41，P=0.891；术后视觉模拟评分分别为0.40±1.12和0.27±0.71，P=0.699。 结论 在一定类型的腰椎神经鞘瘤（非巨大肿瘤）中，经通道微创手术切除肿瘤具有手术创伤小、出血少、恢复快及疗效肯定的优点，是一种安全有效的手术治疗方法。

目的 研究经椎间孔入路全内镜下胸椎间盘摘除术的技术要点及临床疗效。 方法 纳入2017年1月至2018年9月解放军总医院第四医学中心骨科采用经椎间孔入路全内镜下胸椎间盘摘除术治疗的16例胸椎间盘突出症患者。平均年龄53.7岁。致压物按性质分类包括软性胸椎间盘突出5例、钙化或骨化型胸椎间盘突出7例、病变椎间盘相邻椎体后缘骨赘型突出4例。术前所有患者均表现胸脊髓病症状，其中7例合并神经根性症状。采用局部麻醉下经椎间孔入路、椎间孔扩大成型及全内镜下胸椎间盘摘除术治疗。观察术后影像学的变化，术后1周、3个月、6个月及术后1年时疼痛症状及脊髓功能恢复状况。背痛及神经根性疼痛采用视觉模拟评分（VAS）评分，神经学功能评估采用Nurick评分及改良日本骨科学会（mJOA）评分，胸椎功能评价采用Oswestry功能障碍指数（ODI）。 结果 所有手术均顺利完成，无术中更换手术方式发生。所有患者术后胸椎MRI及CT检查均显示脊髓减压充分，无致压物残留。所有患者术后背痛、神经根性疼痛均明显缓解，脊髓功能明显恢复，术后1年mJOA恢复率为50%~87.5%，平均72.0%。有2例术后出现一过性肋间神经痛，无其他手术并发症发生。 结论 局部麻醉下经椎间孔入路全内镜下椎间孔扩大成型、全内镜下胸椎间盘摘除术是治疗位于脊髓腹侧的软性及硬性胸椎间盘突出症的安全、有效的微创脊柱外科技术。

目的 探讨应用全脊柱内镜经椎间孔入路切除腰椎哑铃型肿瘤的方法及疗效。 方法 回顾性分析2018年2月到2019年7月于福建医科大学附属协和医院神经外科经皮全脊柱内镜下经椎间孔入路切除的12例腰椎哑铃型肿瘤患者的临床资料。根据Eden分型，12例中Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。应用日本骨科学会（JOA）评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）比较手术前后神经功能恢复情况。 结果 12例全部一期全切除，病理学诊断全部为神经鞘瘤（世界卫生组织Ⅰ级），VAS评分较术前明显改善（P<0.001），JOA评分明显提高，无明显并发症及脊柱不稳定。随访4~20个月，平均14个月，无肿瘤复发和脊柱不稳定。 结论 在腰椎哑铃型肿瘤治疗中，全脊柱内镜下经椎间孔入路是一种新颖的安全有效手术方式，不仅可以一期切除腰椎椎间孔内外肿瘤，而且最大限度地减少对脊柱正常结构的损伤，避免脊柱不稳定的发生，有助于患者早期康复。

目的 探讨体表慢性难愈合创面（慢性创面）患者下肢深静脉血栓形成（DVT）的发生情况及危险因素。 方法 回顾性分析郑州市第一人民医院2015年1月1日至2018年12月31日收治的符合入选标准的722例慢性创面患者的临床资料，收集性别、年龄、创面累及下肢、创面分型、创面持续时间、D-二聚体水平以及合并糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、肺炎及脓毒症/感染性休克等临床资料。根据入院后彩色超声结果，确诊为DVT者作为DVT组，无DVT者为非DVT组，行多因素二元Logistic回归分析筛选慢性创面患者DVT发生的独立危险因素。 结果 全部患者中DVT组55例（7.6%），其中44例（80.0%）系入院时常规下肢静脉超声检查确诊为慢性DVT，余11例（20.0%）系院内新发DVT；DVT组与非DVT组在性别、创面累及下肢、创面持续时间、合并糖尿病及高血压5个方面差异均无统计学意义（均P>0.05）；在年龄、创面分型、D-二聚体水平以及合并冠心病、脑梗死、肺炎和脓毒症/感染性休克7个方面差异均有统计学意义（均P<0.05）；多因素二元Logistic回归分析结果：年龄[OR=2.260（95%CI：1.584~3.224）]、D-二聚体水平[OR=14.201（95%CI：6.101~33.055）]、合并冠心病[OR=2.731（95%CI：1.210~6.162）]及脓毒症/感染性休克[OR=3.170（95%CI：1.115~9.016）]是发生DVT的独立危险因素（均P<0.05）。 结论 慢性创面患者DVT发生率较高，其中多为慢性DVT，年龄、D-二聚体水平、合并冠心病及脓毒症/感染性休克是慢性创面患者并发DVT的独立危险因素。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者髓源性抑制细胞（MDSC）的免疫功能及其机制。 方法 选取2015年1月至2016年12月就诊于苏州大学附属第一医院睡眠中心经多导睡眠监测确诊的呼吸暂停低通气指数（AHI）>30次/h的OSAS患者20例（OSAS组）和年龄匹配的健康体检者（健康对照组）20名，采用流式细胞术检测其外周血单核样CD14+低表达或者缺乏人类白细胞DR抗原（HLA-DR-/low）MDSC占CD14+单核细胞的比例。流式细胞仪分选两组外周血CD14+ HLA-DR-/low MDSC，磁珠阴性选择法分选人外周血中的T细胞；T细胞增殖试验中，将经羧基荧光素二醋酸盐琥珀酰亚胺酯（CFSE）标记的人T细胞与自体MDSC共孵育，流式细胞仪检测各组T细胞的CFSE荧光强度。酶联免疫吸附（ELISA）法和Western印迹法检测两组MDSC中白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-10、转化生长因子β1（TGF-β1）的浓度和程序性死亡配体1（PD-L1）的表达阳性率及精氨酸酶1（Arg1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）的相对表达量。 结果 OSAS组外周血CD14+HLA-DR-/low MDSC占CD14+单核细胞的比例显著高于健康对照组[（12.5±1.5）%比（3.5±0.4）%，P<0.05]；OSAS组MDSC抑制T细胞增殖的能力显著强于健康对照组MDSC[（23.2±1.1）%比（53.7±3.2）%，P<0.05]；OSAS组MDSC中IL-6、TNF-α、IL-10、TGF-β1的浓度均显著高于健康对照组[（1 316±163）比（642±72）ng/L、（316±35）比（167±18）ng/L、（385±42）比（108±26）ng/L、（44 276±4 589）比（9 557±1 124）ng/L]（均P<0.05）；OSAS组MDSC的膜分子PD-L1表达阳性率显著高于健康对照组[（75.6±7.9）%比（30.6±2.5）%，P<0.05]；OSAS组MDSC中Arg1、iNOS、HIF-1α相对表达量分别为健康对照组的（4.6±0.5）、（2.8±0.3）、（4.3±0.4）倍（均P<0.05）。 结论 OSAS患者可能通过活化HIF-1α信号等诱导MDSC数量增加、免疫抑制相关分子表达升高，进而增强MDSC的免疫抑制功能。

目的 分析合并结直肠癌双原发癌患者的临床病理特点，探讨合并结直肠癌双原发癌的微卫星不稳定性（MSI）及K-ras基因突变情况。 方法 收集2015年1月至2016年12月南京鼓楼医院经手术治疗的结直肠肿瘤患者临床病理资料，回顾性分析患者临床病理特征，采用多重荧光PCR及等位基因特异性扩增法分别检测结直肠癌组织中MSI状态及K-ras基因突变情况。 结果 合并结直肠癌双原发癌患者占同期收治结直肠癌的5.2%（55/1 066）。合并结直肠癌双原发癌患者性别、年龄、结直肠癌发病部位、T分期、N分期等构成比与同期收治的单发结直肠癌患者差异均无统计学意义（均P>0.05）；两者TNM分期构成比差异有统计学意义（P<0.05）。同期单发结直肠癌患者及合并结直肠癌双原发癌患者的结直肠病变部位均以直肠多见，分别为35.5%（359/1 011）和41.8%（23/55）。55例合并结直肠癌双原发癌患者中，异时性双原发癌48例，同时性双原发癌7例；其他肿瘤先发41例；结直肠癌外肿瘤以消化系统肿瘤最为常见[41.8%（23/55）]，最常见器官为胃[20%（11/55）]。与同期单发结直肠癌比，合并结直肠癌双原发癌患者的微卫星高度不稳定型（MSI-H）发生率高，差异有统计学意义（P<0.05）；K-ras基因突变率差异无统计学意义（P>0.05）。合并结直肠癌双原发癌患者中仅2例患者同时存在MSI-H状态和K-ras基因突变。 结论 直肠是结直肠癌患者最常见病变部位，胃是合并结直肠癌双原发癌患者的结直肠癌外肿瘤最常见器官；与单发结直肠癌患者相比，合并结直肠癌双原发癌患者存在MSI-H发生率高的风险，而K-ras基因突变发生率无明显差异。

妊娠甲亢综合征与妊娠剧吐密切相关，剧烈呕吐可导致严重电解质紊乱、低血容量休克、脏器功能损害等，严重时可能诱发甲亢危象，进而危及孕妇及胎儿生命。本文讨论一例早孕青年女性，甲状腺功能异常、妊娠剧吐、重度脱水、严重电解质紊乱、甲亢危象、胎停育，给予积极治疗，取得良好的治疗效果。提示对于妊娠剧吐者需及时筛查甲状腺功能，并加强对症支持治疗，防治严重并发症。

本文报道1例因"腰痛、下肢无力3个月，睾丸肿痛2个月，臀部及双下肢肿痛1个月"，椎管内血肿清除术后入院患者。最终确诊为特发性获得性凝血因子Ⅷ缺乏症合并附睾炎，后予利妥昔单抗治疗后未再新发血肿。

本文报道了1例直肠重复畸形并异位胰腺病例的治疗经验，在全麻腹腔镜下行盆腔肿物切除、直肠部分切除术，术中见肿物位于直肠和膀胱之间，质韧，肿物下部分与直肠关系密切，无法与直肠分开，在肿物下方约2.0 cm切断直肠，将肿物完全游离，将肿物及直肠近端残端提出腹腔，在肿物上方约2.0 cm处切断直肠，正常肠管端端吻合。

再生障碍性贫血病理显示具有造血功能的红髓逐渐减少，骨髓小粒空虚，造血组织被脂肪细胞取代，这种骨髓脂肪组织取代造血组织的进程称为骨髓脂肪化。骨髓脂肪是造血微环境中重要成分，骨髓脂肪和其分泌的脂肪因子对造血具有促进/抑制的双相作用，对再生障碍性贫血骨髓脂肪化机制探索将有助于对骨髓造血功能衰竭发病机制的了解。

肺隐球菌病近年来发病率逐年增长，是仅次于念珠菌、曲霉菌的第三大类肺真菌病，在免疫功能正常和低下者中均可发生，其临床表现及影像学均缺乏特异性，易导致误诊和漏诊。深刻认识其影像学特征，有助于早期识别和诊断。病原学涂片和培养、组织病理检查是诊断的"金标准"；血清隐球菌荚膜多糖抗原检测具有较高的快速诊断价值。治疗首选三唑类抗真菌药物，需足量足疗程。