2020年 · 第100卷第02期

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）在我国呈高发态势，最新的数据显示40岁以上人群慢阻肺患病率高达13.7%，预计到2020年将成为疾病负担之首。然而，我国慢阻肺的防治体系和能力建设严重滞后，医生和患者对该病认知不足，肺功能测定尚未普及，治疗并不规范，疾病管理有待加强。本文阐述我国慢阻肺诊疗方面的现存问题并思考"破解之道"。

免疫规划40余年来，中国预防接种工作取得了较大进展，但仍面临筹资渠道单一、重点人群覆盖不到位等问题。本文概述了美、英、德、日四个主要发达国家的免疫规划概况及疫苗筹资来源，比较这些国家与中国疫苗筹资方式的差异，进而提出对中国免疫规划与疫苗筹资策略的如下建议：第一，拓宽疫苗筹资渠道，引导医疗保险参与非免疫规划疫苗支付；第二，关注贫困人口与弱势群体，提高接种服务的可及性和公平性；第三，逐步扩大免疫规划疫苗种类，尤其是国际上已普遍纳入免疫规划的疫苗。

目的 通过生物信息学的方法分析无/轻度肺气肿与严重肺气肿患者的差异基因。 方法 从基因表达数据库（GEO）下载无/轻度肺气肿与严重肺气肿患者的肺组织芯片数据GSE1650，通过t检验获得差异基因。然后使用DAVID数据库对差异表达基因进行基因本体（GO）及京都基因与基因组百科全书（KEGG）信号通路富集分析。再利用STRING数据库对差异表达基因进行蛋白相互作用网络（PPI）分析，并选出关键基因。 结果 共获得76个差异基因，其中在严重肺气肿组中表达上调的基因有62个，表达下调的基因有14个。GO富集分析表明差异基因主要参与了中性粒细胞趋化、细胞对白细胞介素-1的反应、细胞外基质（ECM）组织、免疫反应。KEGG信号通路富集分析主要包括了细胞因子-细胞因子受体相互作用、ECM受体相互作用、磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B（PI3K-AKT）信号通路、血小板激活。PPI分析筛选获得了17个关键基因，分别为CXCL8、RRAD、CLU、TIMP1、SEPP1、ISLR、BGN、COL1A1、COLIA2、ACTA2、ACTN1、FIGF、TPM1、TPM2、LUM、COL6A3、TAGLN。其中有15个上调基因（CLU、TIMP1、SEPP1、ISLR、BGN、COLIA2、COL1A1、ACTA2、ACTN1、FIGF、TPM1、TPM2、LUM、COL6A3、TAGLN），2个下调基因（CXCL8、RRAD）。 结论 基于GEO数据库的生物信息学分析，严重肺气肿与无/轻度肺气肿患者存在差异基因。

目的 探讨以营养补充和心理干预联合肺康复训练操为主的综合管理对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者的疗效。 方法 选择昆明医科大学第六附属医院2014年10月至2017年10月就诊的260例慢阻肺稳定期患者，依据肺功能分轻、中、重、极重度，各组按随机数字表法再分成对照组和综合管理组。对照组予劝导戒烟、疫苗接种、氧疗、规范药物使用等常规治疗，综合管理组在此基础上增加营养补充、心理干预、肺康复训练操。12个月后对比分析两组患者的第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比（FEV1%预计值）、FEV1与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）、动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）、体质指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）水平、营养风险筛查（NRS2002）评分、上臂围、6 min步行距离（6MWD）、改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评分、慢阻肺评估测试（CAT）评分、中文版医院焦虑抑郁量表（HADS）评分、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分、急性加重次数等。 结果 综合管理组PaO2显著高于对照组[（51.1±7.2）比（47.0±9.1）mmHg]（1 mmHg=0.133 kPa）；NRS2002评分[（1.1±1.1）比（2.2±1.0）分]、焦虑评分[（4.1±2.2）比（5.6±2.7）分]、抑郁评分[（4.1±2.0）比（5.5±2.6）分]、SGRQ总分[（36.8±20.8）比（48.6±19.5）分]均显著低于对照组；6MWD显著长于对照组[（368.4±72.0）比（343.4±75.0）m]（P<0.05）；轻、中、重度患者急性加重次数显著低于对照组（均P<0.05）；FEV1%预计值、FEV1/FVC、PaCO2、BMI、ALB、上臂围、mMRC及CAT评分差异无统计学意义。 结论 营养干预、心理干预联合肺康复训练操的综合肺康复管理措施可降低慢阻肺患者的营养风险，改善焦虑抑郁，提高生活质量，减少轻、中、重度患者急性加重次数。

目的 探讨血浆环状物4浓度与慢阻肺患者肺通气功能下降的关系。 方法 该研究于2017年9月至2018年9月在华西医院门诊进行。连续收集符合纳入排除标准的受试者，其中慢阻肺组（75例）来自呼吸专科门诊就诊人群，健康对照组（57例）来自同期体检中心健康体检人群。收集基本人口学特征、临床特征、肺通气功能相关指标和血浆。检测血浆中环状物4、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-1b、肿瘤坏死因子（TNF）-α的浓度，比较两组间差异。分析血浆环状物4浓度与肺通气功能参数、CRP等炎症因子的相关性，通过受试者工作特征（ROC）曲线分析血浆环状物4浓度对慢阻肺的诊断效能。 结果 慢阻肺组血浆环状物4浓度显著高于健康对照组[（41.3±14.2）比（27.7±13.3）ng/L；P<0.001）]，环状物4诊断慢阻肺的灵敏度为0.827，特异度为0.702。全部受试者血浆环状物4浓度与第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）、FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）以及用力呼出50%、25%肺活量的呼气流量（MEF50、MEF25）和最大呼气中期流速（MMEF）均呈负相关（r=-0.399、-0.321、-0.439、-0.363、-0.458；均P<0.001），与CRP呈正相关（r=0.311，P<0.001）。 结论 血浆环状物4浓度升高导致慢阻肺患者肺通气功能下降。

目的 基于聚类分析法探讨肺动脉压力在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）表型及预后评估中的作用。 方法 选取2013年4月至2016年4月于北京朝阳医院及宣武医院住院的慢阻肺患者319例，年龄>40岁且处于慢阻肺稳定期，收集临床资料并进行1年随访，终点事件为急性加重或全因死亡。将年龄、体质指数、吸烟指数、急性加重史、改良的英国医学委员会呼吸困难量表评分、第1秒用力呼气容积、超声心动图估测的肺动脉收缩压及右室内径作为聚类指标将患者分类，并进行生存分析。 结果 通过主成分分析将8项聚类指标转换为4项相互独立的主成分，累计贡献率70.1%。以提取的主成分进行聚类分析，共将患者分为4类，每类包含慢阻肺全球倡议（GOLD）不同分级且在年龄、症状、肺功能损害程度及肺动脉压力等方面差异均有统计学意义（均P<0.001）。对各类特征进行总结，第1类：年轻、肺功能损害较重、肺动脉压力较低、预后好，第2类：老年、肺功能损害较轻、肺动脉压力较高、预后较差，第3类：年轻、肺功能损害重、肺动脉压力正常、预后较好，第4类：老年、肺功能损害较重、肺动脉压力明显升高、预后差。 结论 基于肺动脉压力的聚类分析可以用于评估慢阻肺患者的急性加重或死亡风险，提示肺动脉高压作为一种慢阻肺表型具有预后评估作用。

目的 探讨Ki67和异柠檬酸脱氢酶（IDH）在老年（年龄≥65岁）胶质母细胞瘤（GBM）中的表达以及性别、卡氏（KPS）评分、切除程度和放化疗等临床因素与老年GBM患者预后之间的潜在关系。 方法 对象为郑州大学第一附属医院2013至2018年间收治的老年GBM患者，共54例。采用链霉卵白素-过氧化物酶法（SP）检测Ki67表达情况，采用Sanger测序的方法检测IDH突变情况。最终进行统计学分析以确定Ki67指数、IDH突变、性别、KPS评分、切除程度以及放化疗是否与患者的临床预后具有相关性。 结果 54例老年GBM患者均没有检测到IDH突变。单因素分析表明，Ki67指数（P=0.033）、KPS评分（P=0.008）和切除程度（P<0.001）是与老年GBM患者预后相关的影响因素之一。术后是否进行辅助放化疗与患者的预后具有明显相关性，进行放疗（P=0.002）和化疗（P=0.034）的患者具有更长的生存期。而性别（P=0.467）与本组患者的预后没有明显相关性。多因素分析表明，放疗（OR值2.446，P=0.009）及切除程度（OR值6.976，P<0.001）是老年GBM患者预后的独立预测因子。 结论 IDH突变在老年GBM中确实罕见，提示老年GBM患者往往具有预后不良的分子病理学表型。Ki67、KPS评分、切除程度和放化疗是影响患者预后的因素。

目的 比较冠心病左主干和多支血管病变患者接受非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后1年内生活质量改善的情况。 方法 本研究为前瞻性研究，连续入选首都医科大学附属北京安贞医院2018年1至7月期间，840例接受再血管化治疗的复杂冠心病患者，年龄（61±9）岁，男性占74%（622/840）。其中420例行OPCABG，另外420例行PCI治疗。使用欧洲五维健康量表（EQ-5D）和西雅图心绞痛量表（SAQ）评估患者的生活质量和健康状况。对患者术后1、6和12个月的生活质量进行评估。 结果 经逆概率加权法（IPW）调整后1年的全因死亡（3.6%比1.3%，P=0.045），主要不良心脑血管事件（MACCE）（11.3%比4.1%，P<0.001）和再次血运重建率（8.3%比1.2%，P<0.001）PCI组均高于OPCABG组。术后1个月PCI组EQ-5D评分高于OPCABG组（P<0.001），术后6个月略低于OPGABG组（P=0.035），但术后12个月两组差异无统计学意义（P=0.210）。在SAQ量表中，OPCABG组的心绞痛发作频率评分在术后1、6和12个月均高于PCI组（均P<0.05）；躯体活动受限程度评分，术后1个月PCI组高于OPCABG组（P<0.01）；心绞痛稳定状态、治疗满意程度和对疾病的认识方面，OPCABG组和PCI组差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 冠心病左主干和多支血管病变患者中，接受OPCABG治疗的患者术后短期内生活质量改善情况优于PCI组，但中长期的生活质量改善情况仍需随访。

目的 观察色素框同源蛋白（CBX）的表达及与乳腺癌临床病理预后的关系，寻找乳腺癌治疗的新靶点。 方法 利用METABRIC数据库分析8个CBX基因的mRNA表达情况，并重点研究CBX2 mRNA表达与乳腺癌临床病理参数之间的关系，探讨其与预后的关系；应用CBX2 siRNA处理CBX2高表达的乳腺癌细胞株SUM159和SUM1315，观察CBX20基因敲减后对乳腺癌细胞增殖的影响。 结果 通过对METABRIC数据库分析研究发现，在8个CBX基因中mRNA表达增高最明显的为CBX2，有22.47%（445/1 980）的患者mRNA呈现高表达；CBX2高表达与肿瘤组织学分级和乳腺癌的分子分型密切相关（P<0.001）；与CBX2 mRNA低表达组相比，高表达组中人表皮生长因子（HER）2型乳腺癌比例（28.1%与7.5%）和Basal-like型比例（44.5%与8.5%）均较高；CBX2高表达患者的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）明显缩短。CBX2基因沉默能够显著抑制乳腺癌细胞增殖。 结论 CBX2与乳腺癌预后关系密切，有可能成为乳腺癌治疗的靶点。

目的 探讨癫痫为主要临床表现的结节性硬化（TSC）患者的基因突变情况，并了解TSC患者的基因型与临床表型、头皮脑电图之间的关系。 方法 2015年12月至2019年8月，对就诊于清华大学玉泉医院癫痫中心的43例临床表现为癫痫的TSC患者及家属进行了周围血液的提取，采用二代测序的方法对TSC基因进行检测，明确基因突变；并对所有患者进行头皮长程视频脑电图监测和磁共振检查，确定其发作起始区域、发作形式及致痫结节部位。 结果 43例中39例有TSC基因突变，4例未检测出基因突变。其中11例为TSC1型，28例为TSC2型。22个基因突变为新生突变。TSC2型患者比TSC1型患者起病年龄早，结节数量更多，但是两者在智力方面和痉挛病史方面并未见明显差异。发作期头皮脑电图局灶性起始患者28例，其中TSC2型患者中头皮脑电图局灶性起源的比例较高，为24例，占85.7%。 结论 TSC2型患者往往起病年龄早，虽然磁共振表现为多个结节但是发作期脑电图起始往往为局灶性起源。

目的 观察慢性肾功能不全（CRI）大鼠胫骨生长板软骨细胞自噬功能改变对细胞凋亡的影响。 方法 雄性4周龄SD幼鼠20只，分为假手术组（暴露左侧输尿管，10只）和CRI组（结扎左侧输尿管，10只）。术后6周处死大鼠前收集24 h尿液并检测总蛋白，处死大鼠后心腔取血检测血肌酐、血尿素氮浓度；取双侧胫骨近端固定脱钙制作组织学切片，番红固绿染色观测胫骨生长板增殖区软骨细胞柱细胞数量，免疫荧光检测软骨细胞自噬指标轻链蛋白3（LC-3）的细胞表达率，Tunel技术检测软骨细胞凋亡率，免疫组化检测软骨细胞糖原指标糖原蛋白1的表达水平。 结果 与假手术组相比，CRI组24 h尿蛋白[（163.5±11.3）mg比（38.6±9.8）mg，t=25.620，P<0.001]，血肌酐[（67.3±16.2）μmol/L比（28.4±11.5）μmol/L，t=5.974，P<0.001]，血尿素氮[（16.4±6.4）mmol/L比（4.8±2.0）mmol/L，t=5.198，P<0.001]均增高；CRI组胫骨生长板增殖区软骨细胞柱细胞数量减少[（4.2±2.1）个比（9.1±3.8）个，t=3.109，P=0.006]，软骨细胞LC-3蛋白阳性表达率降低[（27.2±12.6）%比（51.4±18.2）%，t=3.457，P=0.003]，糖原蛋白1累积增多[（6.1±2.5）分比（3.5±1.8）分，t=2.669，P=0.016]，凋亡率增高[（17.2±4.8）%比（5.1±3.4）%，t=6.505，P<0.001]。 结论 肾功能不全大鼠胫骨生长板软骨细胞自噬功能下降，糖原累积增多，凋亡率增高，软骨细胞数量减少。

大动脉炎为全层动脉炎，主要累及主动脉、主动脉弓及其分支，好发于青年女性，部分患者呈隐匿性起病，直至血管狭窄、闭塞才出现症状，这时损伤往往已不可逆。大动脉炎患者皮肤受累不常见。本文报道1例以四肢破溃起病的青年女性患者，经皮肤活体组织检查病理学诊断为坏疽性脓皮病，在随诊过程中出现头晕、左上肢乏力，检查提示全身多发大动脉闭塞、狭窄，同时超声心动图提示主动脉瓣增厚，中度主动脉瓣关闭不全，轻-中度二尖瓣关闭不全，进而诊断为大动脉炎并发坏疽性脓皮病，大动脉炎心脏受累可能。希望通过本例加深临床医师对大动脉炎并发坏疽性脓皮病和大动脉炎心脏受累的认识。

本文报道一例罕见的乙型肝炎病毒（HBV）感染继发冷球蛋白血管炎造成多系统受累，同时合并惰性淋巴瘤的患者。临床表现为急性肾损伤、心功能不全及贫血，早期积极采用美罗华联合环磷酰胺及泼尼松的治疗后，逆转了重要脏器损伤，症状逐渐改善，冷球蛋白水平下降。患者治疗过程中出现了头痛及MRI异常，通过完善脑脊液检查及影像学均未见明显异常，提示我们警惕可逆性后部脑病综合征这一罕见并发症，并作出正确的鉴别诊断。

本文报道一例68岁女性患者，以间断性上腹部疼痛半年为主诉入院。既往：20年前因子宫囊肿行子宫联合附件切除。查体：上腹部轻度压痛，余未见异常。全腹CT提示：脾区见多发类圆形、不规则形水样低密度影，较大病灶可见分隔，部分病灶边缘及分隔可见钙化，增强后未见明确异常强化。手术切除，后经病理诊断为脾脏乳头状囊腺癌。

报道颅内原发性孤立性粒细胞肉瘤（GS）1例临床资料，该例患者因不明原因头痛，检查头颅MRI发现左侧枕叶类圆形异常信号影，在T1WI呈稍低和稍高信号影，在T2WI及FLAIR呈等及高信号，增强扫描见肿瘤实质部分及壁明显强化。血常规检查提示白细胞计数不明原因增高，骨髓穿刺活体组织检查不支持急慢性白血病，最终开颅术后病理学诊断为粒细胞肉瘤。

本文阐述了目前国内外关于抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1抗体在类风湿关节炎发病机制、诊断价值以及疾病活动中的研究进展，旨在为抗瓜氨酸化α烯醇化酶多肽1抗体在类风湿关节炎早期诊断、指导治疗以及减少并发症的发生提供一定的理论基础。