2019年 · 第99卷第48期

2019年7月9日，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动（2019—2030年）》，慢性呼吸系统疾病防治行动是十五项重大行动之一。该行动主要针对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘的主要预防措施和膳食、运动等方面，给出指导建议，并提出社会和政府应采取的主要举措。本文对行动计划进行解读，针对中国慢性呼吸系统疾病防治现状，规划未来的重点工作。

目的 分析21羟化酶缺陷症（21-OHD）患者的CYP21A2基因拷贝数变异情况，明确CYP21A2基因3拷贝重复、单拷贝缺失及CYP21A1P/CYP21A2融合基因的分型及所占比例。 方法 纳入2015年1月至2018年1月于北京协和医院就诊的424例21-OHD患者，年龄（17.1±12.4）岁，其中男140例，女284例，收集其临床和生化资料。提取外周血白细胞DNA，利用Sanger测序方法和多重连接探针扩增技术（MLPA）分别检测CYP21A2基因突变及拷贝数变异。 结果 424例21-OHD患者中有287例（67.7%）的CYP21A2基因为2拷贝；137例患者（32.3%）存在拷贝数变异，其中1例患者（0.2%）的CYP21A2基因为3拷贝，136例（32.1%）携带CYP21A2基因大片段缺失/转换突变。存在3拷贝CYP21A2基因的患者检测到3个致病突变，包含1个Q319X蛋白截短突变。携带CYP21A2基因大片段缺失/转换突变的患者中，82例（60.3%）携带CYP21A1P/CYP21A2融合基因，其余54例为CYP21A2全基因单拷贝缺失。最常见的CYP21A1P/CYP21A2融合基因类型是CH-5型、1型和2型，各占31.7%（26例）、26.8%（22例）和19.5%（16例）；其次是CH-4型和7型，各占8.5%（7例）和4.9%（4例）；此外发现CH-3型、6型和8型各2例，CH-9型1例。 结论 本研究首次在较大样本的21-OHD患者中检测了CYP21A2基因拷贝数及CYP21A1P/CYP21A2融合基因的发生情况。对于21-OHD患者遗传学特征的进一步研究应在常规突变检测的基础上结合拷贝数及融合基因的筛查。

目的 探讨del Nido心脏停搏液在成人冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换手术中的安全性和心肌保护效果。 方法 选择2018年4月至2019年4月于南通大学第二附属医院及上海市胸科医院择期行体外循环下冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换患者84例，男22例，女62例，采用随机数字表法分为del Nido心脏停搏液组（44例）或Thomas心脏停搏液组（40例）。分别测定麻醉诱导前肌钙蛋白，以及体外循环终止后2、12、24 h的肌钙蛋白浓度。 结果 两组患者年龄、性别、基础疾病、体表面积等差异均无统计学意义（均P>0.05）。手术中心脏停搏液灌注次数对比，del Nido组少于Thomas组（P<0.05）。Thomas组患者在体外循环12 h[（4.59±0.76）μg/L比（2.20±0.53）μg/L，t=-16.653，P<0.001]、24 h[（6.70±0.97）μg/L比（1.96±0.58）μg/L，t=-26.975，P<0.001]肌钙蛋白浓度高于del Nido组。两组患者术后恢复自主节律（P=0.887）、除颤（P=0.880）、正性肌力药物使用（P=0.163）比例和左室射血分数（P=0.338）差异均无统计学意义。 结论 在成人冠状动脉旁路移植联合心脏瓣膜置换手术中使用del Nido心脏停搏液是安全的，能减少心脏停搏液灌注次数，简化手术流程。肌钙蛋白的变化趋势提示del Nido停搏液具有更好的心肌保护作用。

目的 初步探讨气管镜快速现场评价（ROSE）在异基因造血干细胞移植后肺部并发症诊断中的价值。 方法 回顾性分析2017年1月至2019年6月于天津市第一中心医院血液科就诊的12例异基因造血干细胞移植后出现肺部并发症的患者行气管镜ROSE检查前后的诊疗过程。通过比较ROSE初步诊断与最终临床诊断，评价ROSE诊断的准确性。同时评估ROSE检查的安全性，并分享典型病例2例。 结果 通过对12例肺活检组织进行现场实时判读，ROSE诊断机化性肺炎5例、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎3例、肺纤维化1例、急性纤维素性机化性肺炎1例、伪膜性气管支气管曲霉病1例和不确定诊断1例。与最终临床诊断相比，ROSE诊断准确的有10例（10/12）。所有患者均能很好耐受气管镜操作，仅在活检时见少许出血，无气胸、大咯血等发生，无任何ROSE操作相关的并发症发生。根据ROSE诊断结果，10例非感染性肺部并发症患者给予甲泼尼龙或其它免疫抑制剂治疗，1例曲霉感染患者给予抗真菌药物治疗。其中7例非感染性肺部并发症患者经治疗后好转。对于ROSE未诊断的1例患者，经病原微生物二代测序发现病毒感染后给予膦甲酸钠和免疫球蛋白治疗后好转。截至2019年6月30日，7例患者好转，5例死亡。 结论 ROSE诊断结果具有准确快速的优点，非常适合造血干细胞移植后病情危重、急需明确诊断和治疗的患者，有利于改善预后。

目的 通过一项前瞻性、单中心、开放性队列研究，探讨双联方案在幽门螺杆菌感染初治患者中的根除疗效、安全性和依从性。 方法 2014年3月至2018年9月，北京大学第三医院收治的200例幽门螺杆菌感染初治的消化不良患者接受了14 d双联方案根除治疗（雷贝拉唑10 mg，阿莫西林500 mg，均4次/d口服）。根除治疗结束后1~3 d返回评价安全性和依从性。根除治疗结束后4~8周返回进行13C-尿素呼气试验确定根除结果。部分患者进行了菌株培养、抗生素敏感性检测以及CYP2C19基因多态性测定。 结果 双联方案根除率：意向性分析87.5%（175/200）（95%可信区间82.5%~91.5%）、调整的意向性分析90.2%（175/194）（86.1%~94.3%）以及遵循方案分析91.0%（172/189）（86.3%~94.7%）。21.2%患者出现了不良反应，绝大多数为轻中度，仅有1.5%（3/200）因为无法耐受不良反应而停药。依从性好的患者占96.0%。因素分析结果显示依从性差和阿莫西林耐药是根除失败的独立危险因素。 结论 雷贝拉唑和阿莫西林（4次/d，14 d）双联方案在幽门螺杆菌感染初治患者中取得了良好的根除疗效、安全性和依从性。

目的 分析异基因造血干细胞移植对化疗耐药的复发/难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL）的疗效。 方法 回顾性收集国内8所三甲教学医院2007至2017年行异基因造血干细胞移植治疗化疗耐药的复发/难治T细胞淋巴瘤患者临床资料，总结分析患者的临床特点及治疗转归。 结果 共有23例对化疗耐药的复发/难治PTCL患者纳入本研究，其中18例移植前处于疾病进展状态，5例处于疾病稳定状态。23例患者中17例为同胞全合异基因造血干细胞移植，2例为无关供者造血干细胞移植，4例为单倍体异基因造血干细胞移植。存活大于28 d可评估植入的患者21例，其中20例获得稳定的粒系及血小板植入，白细胞中位植入时间为+13 d（9~22 d），血小板中位植入时间为+16 d（10~38 d）。100 d移植相关死亡率为13.1%。11例（47.8%）患者发生急性移植物抗宿主病（aGVHD），中位发生时间为+22 d（+6~82 d），6例为Ⅱ-Ⅳ度aGVHD。移植后存活大于100 d患者15例，其中10例患者发生慢性移植物抗宿主病，中位发生时间为7.9个月（3.5~27个月）。所有纳入研究的复发难治患者移植后中位随访时间29个月（0.3~102个月），13例（56.5%）死亡，中位死亡时间为116 d（21~240 d），其中4例死于移植相关并发症，9例死于疾病复发进展。3年总生存率为43.03%（95%CI：29.79~69.16）；3年无进展生存率39.13%（95%CI：23.50~65.14）。移植前疾病状态为疾病进展（PD）的患者与疾病稳定（SD）的患者移植后无进展生存率差异无统计学意义（P=0.113）。 结论 异基因造血干细胞移植是治疗化疗耐药复发/难治外周T细胞淋巴瘤的有效手段。

目的 分析初治霍奇金淋巴瘤（HL）患者的临床特征及预后相关因素。 方法 收集贵州医科大学附属医院2007年8月至2019年3月期间初治HL患者的临床资料，对其临床特征、治疗效果和预后因素进行回顾性分析。 结果 共有222例患者纳入研究，5年无进展生存（PFS）率、总生存（OS）率分别为82.8%、81.3%；早期（Ⅰ~Ⅱ期）HL的5年PFS率、OS率分别为87.3%、86.1%；进展期（Ⅲ~Ⅳ期）HL的5年PFS率、OS率分别为77.9%、76.3%。118例早期HL中，单纯化疗完全缓解（CR）率55.6%（15/27），化疗联合放疗86.8%（79/91），差异有统计学意义（P<0.05）；早期患者单纯化疗与化疗加放疗比较，化疗+放疗者5年PFS率（93.0%）优于单纯化疗者（63.7%），5年OS率（92.0%）优于单纯化疗者（62.1%）。多因素分析显示：年龄、乳酸脱氢酶（LDH）、ABVD周期数及放化联合治疗是影响HL患者5年OS和PFS率的独立预后因素。主要不良反应为Ⅰ~Ⅱ级转氨酶升高47.7%（106/222），Ⅰ~Ⅱ级的中性粒细胞降低54.1%（120/222），Ⅲ~Ⅳ级中性粒细胞绝对值降低45.9%（102/222），所有患者中未出现与化疗相关的心脏及肺的不良反应及第二肿瘤。 结论 HL是一种预后较好的恶性肿瘤，早期患者化疗联合放疗的近期及远期疗效均优于单纯化疗者。年龄、LDH水平、ABVD周期数及放化联合治疗与HL患者的预后相关；不良反应可耐受。

目的 探讨损伤控制骨科技术（DCO）在重型颅脑损伤（sTBI）合并四肢骨折救治中的适用范围及效果。 方法 收集2011年1月至2018年12月山东大学齐鲁医院急诊外科收治的sTBI合并闭合性四肢骨折患者149例，2013年3月及之前采用一期骨折内固定手术，纳入常规治疗组（A组，47例），2013年4月及之后采用一期外固定架或支具固定，颅脑损伤平稳后行内固定手术，纳入损伤控制组（B组，102例）。对两组一般资料、入院格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）、影像学资料、术中及术后颅内压、凝血功能障碍、住院天数和伤后3个月格拉斯哥预后评分（GOS评分）等进行回顾性研究，并根据颅脑术后颅内压增高危险程度将两组均分为颅内压增高低危亚组和高危亚组，对其术后颅内压、住院天数和GOS评分等进行统计学分析。 结果 两组性别、年龄、术前GCS评分、影像学类型及术中初始颅内压差异均无统计学意义。A组术后即刻颅内压值[（17.1±4.6）mmHg]和凝血功能障碍发生率[29.8%（14/47）]均高于B组[（15.0±4.3）mmHg，13.7%（14/102）]，P<0.05，而住院时间和GOS评分预后良好率差异均无统计学意义（P值分别为0.475和0.097）。亚组统计分析显示，颅内压增高低危亚组术后即刻颅内压和GOS评分差异无统计学意义，而B组住院时间较A组明显延长（P<0.05），颅内压增高高危亚组A组术后即刻颅内压较B组明显升高（P<0.01），A组GOS评分预后良好率明显低于B组（P<0.05），而住院时间差异无统计学意义（P=0.667）。 结论 sTBI合并四肢骨折的患者，应根据患者颅脑损伤的实际情况考虑是否应用DCO。对存在术后颅内压增高高危因素的患者，应用DCO可显著改善患者的预后。

目的 分析神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术后并发症的原因，同时总结相应的防治措施。 方法 对2018年1月至12月新乡医学院附属新乡市中心医院神经外科收治的120例垂体腺瘤患者的病理学资料等进行回顾性分析，所有患者均行手术治疗，采集5种常见术后并发症，对并发症发生的危险因素进行统计分析，明确术后并发症原因，总结出具体的防治策略。 结果 手术时间长（P<0.05）、术前垂体功能低下（P<0.01）和大肿瘤（P<0.01）3项指标属于术后脑脊液鼻漏的主要诱发因素；手术时间长（OR=1.394，P<0.01）、术后腰大池穿刺置管（OR=1.531，P<0.01）及术后脑脊液鼻漏（OR=3.861，P<0.01）3项指标属于感染发生的独立性危险因素；患者年龄、大肿瘤以及术前垂体功能低下几项指标属于术后垂体功能低下的主要因素；术后垂体功能低下与术中脑脊液鼻漏指标属于术后尿崩发生的主要因素；术后垂体功能低下属于术后低钠血症发生的主要因素。 结论 神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术，在目前是最微创的方法，仍存在发生手术后并发症危险因素，针对性防范并发症危险因素，并实施对应的干预措施，可有效降低术后并发症发生率。

目的 探讨沉默脂肪酸结合蛋白3（FABP3）基因对脂多糖（LPS）诱导的肺泡上皮细胞A549凋亡和内质网应激的影响。 方法 根据处理方法，将A549细胞分为对照组（A549细胞正常培养24 h）、LPS组（10 mg/L的LPS处理A549细胞24 h）、LPS+乱序无意义阴性序列（si-con）组（LPS+si-con组，10 mg/L的LPS处理转染si-con的A549细胞24 h）和LPS+FABP3的小干扰RNA（si-FABP3）组（LPS+si-FABP3组，LPS作用转染si-FABP3的A549细胞24 h），实时荧光定量PCR检测FABP3 mRNA的相对表达量，四甲基噻唑蓝染色法（MTT）检测细胞增殖，流式细胞仪检测细胞凋亡，Western印迹法检测FABP3、细胞周期蛋白D1（CyclinD1）、活化的caspase-3、葡萄糖调节蛋白78（GRP78）、激活转录因子4（ATF4）和CCAAT增强子结合蛋白同源蛋白（CHOP）、活化的caspase-12和磷酸化的蛋白激酶激酶B（p-Akt）和PI3K催化亚基p110α（PI3Kp110α）蛋白的相对表达量，酶联免疫吸附法检测白细胞介素（IL）-6、IL-8、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平。 结果 LPS组FABP3蛋白和mRNA相对表达量、细胞凋亡率和IL-6、IL-8、TNF-α水平以及活化的caspase-3、GRP78、ATF4、CHOP、活化的caspase-12、p-Akt和PI3Kp110α蛋白相对表达量均显著高于对照组[（1.00±0.09）比（0.53±0.05）、（2.15±0.22）比（1.00±0.10）、（26.1±2.6）%比（4.5±0.5）%、（554.4±55.4）比（75.4±7.5）ng/L、（389.3±38.5）比（25.2±2.5）ng/L、（601.3±60.0）比（66.5±6.7）ng/L、（1.00±0.11）比（0.34±0.05）、（1.05±0.11）比（0.35±0.05）、（1.20±0.12）比（0.43±0.05）、（1.05±0.10）比（0.37±0.04）、（1.10±0.11）比（0.45±0.05）、（0.88±0.08）比（0.16±0.04）、（0.75±0.08）比（0.35±0.05），均P<0.05]。LPS组细胞存活率[（50.1±5.4）%]和CyclinD1蛋白相对表达量（0.40±0.05）均显著低于对照组[（100.1±12.4）%、（1.25±0.12）]（均P<0.05）。LPS+si-FABP3组细胞存活率[（89.1±8.5）%]和CyclinD1蛋白相对表达量（1.15±0.11）均显著高于LPS+si-con组[（53.1±5.4）%、（0.42±0.05）]（均P<0.05）。LPS+si-FABP3组细胞凋亡率[（10.5±1.1）%]、IL-6[（301.3±30.0）ng/L]、IL-8[（189.4±19.0）ng/L]、TNF-α [（400.1±40.1）ng/L]、活化的caspase-3（0.45±0.05）、GRP78（0.48±0.05）、ATF4（0.60±0.06）、CHOP（0.55±0.05）、活化的caspase-12（0.60±0.06）、p-Akt（0.50±0.05）和PI3Kp110α（0.45±0.05）蛋白相对表达量均显著低于LPS+si-con组[（28.1±2.8）%、（536.3±53.6）ng/L、（400.2±40.2）ng/L、（623.1±62.3）ng/L、（0.96±0.10）、（1.02±0.10）、（1.15±0.12）、（1.10±0.11）、（1.15±0.12）、（0.90±0.09）、（0.72±0.07）]（均P<0.05）。 结论 沉默FABP3基因可抑制LPS诱导的肺泡上皮细胞凋亡和内质网应激，其可能通过抑制PI3K/Akt信号通路发挥作用。

目的 探讨miR-106a-5p对血管内皮细胞的增殖、迁移功能的调控作用，及miR-106a-5p调节内皮细胞功能的可能作用靶点。 方法 体外培养人脐静脉内皮细胞（HUVEC），通过逆转录实时荧光定量聚合酶链反应检测miR-106a-5p在HUVEC内的表达；并通过CCK-8实验、划痕实验检测miR-106a-5p对HUVEC增殖、迁移功能的影响；通过双荧光素酶实验及蛋白印记实验验证miR-106a-5p调节内皮细胞功能的可能靶点——信号转导与转录活化因子3（STAT3）。 结果 miR-106a-5p可抑制HUVEC的增殖功能（F=13.62，P<0.01）。同时miR-106a-5p可抑制HUVEC的迁移功能：划痕12 h后，模拟物组的划痕闭合率下调（49.93/31.31）（χ2=8.240，P<0.05）；划痕24h后，模拟物组的划痕闭合率下调（78.87/44.80）（χ2=10.50，P<0.01）。miR-106a-5p的直接靶基因为STAT3，并通过转录后作用调控STAT3的表达。 结论 miR-106a-5p抑制HUVEC的增殖及迁移功能，其可能的作用靶基因为STAT3。

目的 系统评价神经肌肉阻滞剂（NMBA）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后的影响。 方法 联机检索Medline、Embase、Web of Science、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库等中英文数据库，收集1994年1月至2019年6月NMBA治疗ARDS的中英文临床随机对照研究（RCT）文献，按纳入与排除标准选择文献，按照是否应用NMBA将患者分为NMBA组和非NMBA组，主要分析两组患者预后指标（主要指标：90 d病死率，次要指标：ICU病死率、28 d病死率）以及NMBA相关并发症指标（ICU获得性肌无力、气压伤、气胸），对文献进行质量评价后，应用RevMan 5.0软件进行数据处理。 结果 共纳入6篇临床RCT文献，入选患者1 502例，其中NMBA组761例，非NMBA组741例。NMBA组和非NMBA组ARDS患者90 d病死率分别为38.8%和42.6%，OR=0.87（95%CI：0.70~1.07，P=0.190）；28 d病死率分别为32.5%和36.5%，OR=0.71（95%CI：0.45~1.11，P=0.130）；ICU病死率分别为31.8%和43.8%，OR=0.60（95%CI：0.41~0.88，P=0.009）。 结论 NMBA有助于降低中重度ARDS患者ICU病死率，但不能降低其28 d和90 d病死率。

系统性红斑狼疮神经系统受累以中枢神经系统多见，外周神经病变发病率相对较低，其中以多神经病变为主。本文病例以发热起病，先后出现喘憋伴四肢麻木的患者，因曾有3次肺结核的病史，而被误诊为结核病复发，在足疗程抗结核治疗效果不佳，经历较复杂的诊治过程，并完善自身免疫病相关化验后确诊为系统性红斑狼疮合并周围神经病变。在治疗过程中逐一排查其可能的影响因素，通过积极治疗原发病及相应的对症措施，最后得以好转出院。

侵袭性曲霉菌病（IA）是免疫缺陷患者最常见的危及生命的并发症之一，最常见的类型是侵袭性肺曲霉菌病，而侵袭性喉-气管支气管肺曲霉菌病少见。伏立康唑是目前IA的一线用药，但部分伏立康唑疗效不佳的病例给临床医生带来了极大挑战。本例为伏立康唑疗效欠佳的罕见的侵袭性喉-气管支气管肺曲霉菌病，通过原因鉴别及调整用药方案为两性霉素B脂质体序贯泊沙康唑后，取得了良好疗效。

IgG4相关性眼病是IgG4相关性疾病在眼部的一特殊类型，常表现为突眼，眶周肿大，泪腺、腮腺肿大。本例患者男，49岁，有视力下降、双侧眼眶肿胀、视野受损表现，头颅磁共振成像提示三叉神经各分支肿大，双侧视神经鞘增厚，眼外肌增粗，垂体柄增粗压迫视交叉，病理明确为IgG4相关性眼病，经糖皮质激素治疗后症状改善。本病例病变广泛，双侧视野受损，目前罕有报道。

恶性间皮瘤占所有恶性肿瘤的0.2%，多起源于胸膜（87.6%），腹膜少见（10.5%），按病变受累的范围可以分为弥漫性和局限性。局限性腹膜恶性间皮瘤更为罕见，多为个案报道，且罕有起源于小肠浆膜局限性腹膜恶性间皮瘤的报道。本文报道一例预后极差的小肠浆膜局限性恶性间皮瘤，以提高对此类疾病的认识。

Silver-Russell综合征（SRS）是一种罕见的多系统障碍的先天性疾病，临床表现多样化，主要表现为宫内及出生后生长受限、身体不对称、三角脸、相对巨颅等。该病主要由11p15-ICR1区甲基化异常和7号染色体母源单亲二倍体引起，少部分患者与其他染色体或基因异常有关，仍有部分患者病因未明。症状在婴幼儿期或儿童早期较典型，易诊断，但随着年龄增加，诊断的难度亦增加，需结合既往病史。该病与其他疾病的表现重叠性大，需鉴别诊断。目前采用的是对症治疗，不同基因型患儿，生长激素（GH）治疗的改善结果有一定的差异性。