2019年 · 第99卷第47期

放射性粒子植入已经成为实体肿瘤治疗的重要方法之一。提高植入精准度、增强剂量学控制、增加放射敏感性是今后放射性粒子治疗科研发展的主要方向。加强放射性粒子治疗技术人员的规范化培训是粒子领域将来的重要工作。

目的 评估新型全覆膜内照射支架用于治疗中晚期食管和贲门癌的可行性、安全性和有效性。 方法 回顾性分析2012年1月至2017年9月于东南大学附属中大医院接受食管内照射支架置入术治疗中晚期食管或贲门癌的122例病例资料。按支架类型分为新型支架组[59例，男45例、女14例，平均年龄（73±10）岁]和普通支架组[63例，男51例、女12例，平均年龄（72±9）岁]。两组间各基线特征差异均无统计学意义（均P>0.05）。评估指标包括：技术成功率、吞咽困难评分、支架再狭窄、支架移位、主要并发症和生存时间。 结果 新型支架组和普通支架组技术成功率分别为98.3%（58/59）和100.0%（63/63）（P=0.484）；术后3 d的吞咽困难评分分别由术前的3.27±0.45和3.37±0.49降至1.25±0.66和1.32±0.50（均P<0.01），变化幅度差异无统计学意义（P=0.709）。新型支架组支架再狭窄率显著低于普通支架组（11.9%比27.0%），原因别风险比0.387，95%CI：0.160~0.934（P=0.035）；部分分布风险比0.401，95%CI：0.167~0.963（P=0.041），两组支架移位率差异无统计学意义（13.6%比6.3%，P=0.181）。新型和普通支架组的主要并发症包括中重度胸痛（22.0%比25.4%）、食道出血（11.9%比11.1%）、瘘道形成（1.7%比4.8%）和吸入性肺炎（5.1%比6.3%），其差异无统计学意义（均P>0.05）。新型和普通支架组中位生存时间分别为146（95%CI：115~177）和147（95%CI：98~196）d，差异无统计学意义（P=0.967）。 结论 新型全覆膜内照射支架用于治疗中晚期食管和贲门癌安全、有效，该支架能快速缓解吞咽困难症状且有效预防支架再狭窄。

目的 比较浅表转移癌3D打印模板引导125I粒子植入与传统植入的剂量学差异，研究3D打印模板对术前计划实施的准确性。 方法 对2015年1月至2018年5月河北省人民医院行浅表转移癌粒子植入手术患者21例共27个病灶回顾性分析，3D打印模板引导粒子植入10例（模板组），传统方法粒子植入17例（传统组），应用计算机治疗计划系统（TPS）设计术前计划及术后验证计划，得出剂量体积直方图。比较各组术前术后90%靶体积接受的剂量（D90）差异有无统计学意义。利用公式D90d=D90术后-D90术前，D90d%=（D90术后-D90术前）/D90术前×100%，计算两组间D90的差值及差值百分比，观察两组间D90差值及差值百分比差异有无统计学意义。 结果 模板组手术前后D90均数分别为（92±26）和（93±27）Gy，t=-0.749，P=0.473。传统组手术前后D90分别为（104±29）和（104±26）Gy，t=-0.139，P=0.891，差异均无统计学意义。模板组与传统组术前术后D90差值分别为（3.1±2.4）和（10.0±8.7）Gy，Z=-2.5，P=0.012，差值百分比为3.1%±1.9%和9.5%±7.9%，Z=-2.7，P=0.006，模板组较传统组术前术后剂量波动更小，差异有统计学意义（均P<0.05）。 结论 3D打印模板引导粒子植入术后剂量与术前计划剂量有较好的一致性，且重复性好，为3D打印技术的推广和普及提供理论依据。

目的 对比3D打印模板引导125I粒子植入治疗胸部肿瘤的术前计划与术后计划的剂量学结果，探索一种适用于胸部运动器官粒子植入治疗个体化模板设计方法的可行性、精确性。 方法 2016年1月至2017年12月于北京大学第三医院接受3D打印模板引导粒子植入的胸部肿瘤患者35例，男20例、女15例，中位年龄62（17~87）岁。处方剂量110~180 Gy，设计制作3D打印模板35块，对比术前、术后剂量学参数，包括90%的靶区体积受照剂量（D90）、最小周边剂量（mPD）、100%的处方剂量所占体积（V100）、V150、V200、适形指数（CI）、靶区外体积指数（EI）、均匀性指数（HI）。统计学采用非参数相关样本检验。 结果 本研究设计、制作的30例导板术中复位良好，与术前计划相比，术后病灶体积、D90、V100、V150、V200、mPD、CI、EI及HI差异分别是5.57%、0.34%、0.33%、-1.20%、21%、2.8%、-14.2%、4.71%、-10.4%。所有纳入的各剂量学参数术后较术前略有变化，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 术后验证的剂量学指标较好地达到了术前计划要求，有良好的治疗精确性，其结果能较好地满足临床需求。

目的 探讨Modic改变对于经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）术后椎间融合效果和融合器沉降的影响。 方法 回顾性分析186例于2015年1月至2018年1月在南京鼓楼医院放置单枚高分子聚醚醚酮（PEEK）融合器行单节段TLIF手术患者的临床资料，根据术前MRI影像放置融合器节段是否存在Modic改变，将患者分为Modic改变组和无Modic改变组，于X线片上测量术前、术后及末次随访时行TLIF节段的椎间隙高度、腰椎前凸角和融合器节段前凸角，于末次随访的CT上观察融合情况和融合器沉降。使用Oswestry功能障碍指数（ODI）、腰腿痛视觉模拟评分（VAS）评价临床疗效。各组不同时间数据比较采用配对t检验。 结果 全组患者中男70例，女116例，平均年龄（55±13）岁。Modic改变组99例，Ⅰ型25例，Ⅱ型66例，Ⅲ型8例；无Modic改变组87例。两组患者在年龄、性别、诊断、手术时间、手术出血量、融合节段数、随访时间及术后影像学参数等差异均无统计学意义。术后平均随访（19±4）个月（13~48个月），两组所有放置融合器节段均达到1级或2级融合。34例（18.3%，34/186）观察到融合器沉降。Modic改变组融合器沉降发生率（24.2%，24/99）高于无Modic改变组（11.5%，10/87），差异有统计学意义（χ2=5.038，P<0.05），其中Ⅰ型（28.0%，7/25）和Ⅱ型（24.2%，16/66）明显高于无Modic改变组（11.5%，10/87）。术前、术后及末次随访时Modic改变组与无Modic改变组VAS评分及ODI的差异均无统计学意义（t=0.397~1.568，均P>0.05）。 结论 术前Modic改变对于TLIF术后椎间融合效果没有明显影响，但可显著增加融合器沉降风险，尤以Modic Ⅰ型和Ⅱ型为著。

目的 探讨基于卫星棒技术的序贯矫形在伴有B型冠状面失衡的退变性脊柱侧凸（DS）患者中的临床疗效，并评估序贯矫形在该类患者中的应用价值。 方法 回顾性分析2015年12月至2017年7月于南京鼓楼医院应用序贯矫形技术行手术治疗的21例伴有B型冠状面失衡的DS患者的临床资料。患者男4例，女17例，平均年龄（63±8）岁。测量术前、术后及末次随访时的主弯Cobb角、冠状面平衡（C7PL-CSVL）、最大后凸Cobb角（GK）和矢状面平衡（SVA）等影像学参数。患者术前及每次随访时均填写脊柱侧凸研究学会-22问卷（SRS-22）以评估生活质量。手术前后比较分析应用配对t检验。 结果 本组平均随访（20±8）个月。主弯侧凸Cobb角由术前52°±12°改善至术后19°±7°（t=13.886，P<0.01），末次随访时为19°±8°，未见明显矫正丢失（t=1.101，P=0.284）。术前C7PL-CSVL为（46±11）mm，术后减至（12±7）mm（t=19.718，P<0.01），末次随访时为（12±7）mm，与术后相比差异无统计学意义（t=-1.393，P=0.179）。术后GK及SVA均较术前有明显改善，随访时未见明显矫正丢失。末次随访时20例（95.2%）患者冠状面平衡类型改善至A型，1例（4.8%）仍为B型。末次随访时SRS-22量表疼痛及自我形象评分与术前相比差异均有统计学意义（t=8.706、3.104，均P<0.01）。所有患者随访期间均未出现内固定相关并发症。 结论 对伴有B型冠状面失衡的DS患者应用基于卫星棒技术的序贯矫形可明显改善患者外观畸形和临床症状、提高其生活质量、降低术后冠状面失衡及内固定失败等并发症风险。

目的 探讨体外膜氧合（ECMO）救治儿童急性爆发性心肌炎（AFM）的临床疗效。 方法 回顾性总结2015年12月至2018年12月上海交通大学附属儿童医院接受ECMO治疗AFM患儿的临床资料，根据ECMO撤机后48 h是否存活分为ECMO撤机成功组（9例）与ECMO撤机失败组（3例）。分析影响ECMO撤机成功的相关因素，总结撤机成功患儿ECMO救治前后临床与生化指标的变化趋势。计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用非参数秩和检验。 结果 12例AFM患儿接受ECMO救治，男4例，女8例；中位体重20（17，36）kg，中位年龄66（48，103）个月。ECMO撤机成功9例（75.0%），出院存活8例（66.7%），住院死亡4例（33.3%）。ECMO治疗前中位病程3.0（2.2，4.0）d，ECMO中位支持时间120（68，152）h。撤机失败组ECMO建立前最高血乳酸（LA）水平、血管活性药物评分（VIS）、心电图QRS波时限均显著高于撤机成功组（均P<0.05）。撤机成功组患儿ECMO支持后平均有创动脉压、中心静脉氧饱和度、血LA、心肌损伤标志物（肌酸激酶MB同工酶、心肌钙蛋白Ⅰ、心肌脂肪酸结合蛋白）以及左室射血分数明显改善，与ECMO建立时比较差异有统计学意义（均P<0.05）。 结论 AFM患儿ECMO撤机成功因素与ECMO建立前血LA水平、VIS、心电图QRS波时限有关。

目的 探讨阿片药物相关基因单核苷酸多态性（SNP）与癌痛患者大剂量阿片耐受的关系。 方法 选取2016年6月至2018年6月于郑州大学附属肿瘤医院住院且应用大剂量阿片药物进行疼痛控制超过1周的癌痛患者20例作为病例组（大剂量阿片耐受组，A组），随机选取同期在河南省肿瘤医院住院且未发生阿片耐受的Ⅳ期肿瘤患者30例作为对照组（B组），抽取两组患者外周血进行DNA提取，并对最有可能影响癌痛患者大剂量阿片耐受的9个阿片受体相关基因（OPRM1、ABCB1、UGT2B7、CYP3A4、CYP2D6、OPRD1、COMT、DRD2以及P2RY12）上的15个SNP（rs1799971、rs754891060、rs200637194、rs1045642、rs7438135、rs7439366、rs2242480、rs1080985、rs529520、rs581111、rs2234918、rs4680、rs6276、rs3732765和rs9859538）进行基因多态性检测。 结果 UGT2B7基因的rs7438135位点的不同基因型分布在两组中差异有统计学意义（χ2=9.68，P=0.004）；P2RY12基因的rs3732765位点的不同基因型在两组中分布的差异处于显著性边缘（χ2=5.57，P=0.05）。相关SNP位点与癌症患者发生大剂量阿片耐受风险的关联分析表明，癌症患者中携带rs7438135位点GA基因型的个体发生大剂量阿片耐受的风险是携带AA基因型个体的6.19倍。 结论 UGT2B7基因的rs7438135位点基因多态性检测有可能作为大剂量阿片耐受的风险预测因子；P2RY12基因的rs3732765位点可能是大剂量阿片耐受潜在的预测靶点。

目的 探讨磁共振（MR）体素内不相干运动（IVIM）扩散成像和三维伪连续动脉自旋标记（3D-pcASL）灌注成像在急性脑梗死评估中的临床应用价值。 方法 对东南大学医学院附属盐城医院2015年10月至2019年2月期间诊治的49例单侧急性脑梗死患者的MR图像进行回顾分析。测量扩散图像病灶最大层面高信号梗死面积（SD）以及相应层面异常灌注面积（SCBF）。以SCBF>SD表示存在缺血半暗带（IP），将患者分为IP组和无IP组。选取患者梗死核心、近病灶边缘脑组织（BNL）及相应对侧为感兴趣区。记录各感兴趣区的表观扩散系数（ADC）、真实扩散系数（D）、灌注相关扩散系数（D*）、灌注分数（f）和脑血流量（CBF）参数值并计算梗死侧/对侧相对值（rADC、rD、rD*、rf、rCBF）。比较梗死核心、BNL的各参数值与对侧差异，各参数相对值在梗死核心和BNL间以及两组间的差异。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析存在组间差异的参数相对值在两组间的鉴别诊断效能。并分析3D-pcASL与IVIM序列各相对参数值之间的相关性。 结果 两组梗死核心的ADC、D、f和CBF值均明显低于对侧（均P<0.01）。两组BNL各参数值中仅IP组CBF值明显低于对侧[（27.58±3.53）比（41.20±5.66）ml·100 g-1·min-1，P<0.01]。两组梗死核心的rADC、rD、rf和rCBF均明显低于BNL（均P<0.01）。IP组BNL的rCBF明显低于非IP组（0.68±0.12比0.97±0.15，P<0.01），其鉴别两组的曲线下面积为0.949，最佳阈值为0.823，约登指数为0.855。其余两组梗死核心和BNL的各参数相对值组间差异均无统计学意义。梗死核心的rCBF与rADC、rD、rf（r=0.428、0.335、0.565），rADC与rD、rf（r=0.853、0.602）以及BNL的rADC与rD（r=0.336）均呈正相关（均P<0.05）。 结论 IVIM可有效评估急性脑梗死病灶扩散和灌注信息，然而其灌注相关参数对IP的评估能力不如3D-pcASL，临床需结合患者病情评估实际需要而灵活选用。

目的 探讨心外膜脂肪组织容积（EATV）及炎症因子对冠心病患者经皮冠状动脉支架置入术（PCI）后支架内再狭窄（ISR）的预测价值。 方法 入选2016年11月至2017年10月在泰达国际心血管病医院内一科行药物洗脱支架置入术的冠心病患者407例，检测炎症因子高敏C-反应蛋白（hs-CRP），白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平，术前采用多螺旋CT（MSCT）测量EATV。根据术后1年内造影结果是否发生ISR分为ISR组（n=52）和N-ISR组（n=355）。分析EATV及炎症因子与冠心病患者PCI术后ISR的关系。 结果 两组在糖尿病病史、IL-6、TNF-α、EATV[(150±36) cm3比(120±40) cm3, P=0.001]、分叉病变、支架长度及Gensini评分方面差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示糖尿病、分叉病变、TNF-α、EATV及Gensini评分是ISR的危险因素。EATV对冠心病患者PCI术后ISR的AUC值为0.712，95%的可信区间（CI）0.648~0.776，P<0.001，最佳界值点为116.61 cm3，其敏感度为86.5%，特异度为53.8%；TNF-α对冠心病患者PCI术后ISR的AUC值为0.752，95%CI 0.686~0.819，P<0.001，最佳界值点为138.40 µg/L，其敏感度为67.3%，特异度为74.4%；IL-6对冠心病患者PCI术后ISR的AUC值为0.675，95%CI 0.584~0.766，P<0.001，最佳界值点为126.4 µg/L，其敏感度为69.2%，特异度为70.1%。 结论 EATV、TNF-α及IL-6对PCI术后支架内再狭窄有一定预测价值，可以作为临床预测支架内再狭窄的指标。

目的 探讨经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）在门静脉高压并发顽固性腹水及静脉曲张出血患者个体化治疗的可行性、疗效及安全性。 方法 前瞻性研究2017年8月至2018年12月徐州医科大学附属医院收治的因门静脉高压行TIPS个体化治疗的47例患者临床资料，男26例、女21例，年龄23~75（52±14）岁。采用Viabahn支架控制分流道直径并依据术前肝功能Child-Pugh分级制定个体化的TIPS术后PPG的预设区间值，其中Child A、B级患者术后PPG<10 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），Child C级患者术后PPG区间值为12~15 mmHg。记录手术成功率、止血率、腹水缓解率、并发症发生率情况。 结果 47例患者手术成功率100%，无手术相关致死性并发症。Child-Pugh A、B级的患者与Child-Pugh C级的患者门静脉压力梯度分别由术前（22.5±5.4）（24.4±2.6）mmHg，降为术后（8.8±2.5）、（13.2±1.1）mmHg（均P<0.05）。随访6~24个月，中位随访时间13个月。上消化道出血患者止血成功率93.5%（29/31）、顽固性腹水缓解率14/16例、术后再出血率6.5%（2/31）、肝性脑病发生率8.5%（4/47）、分流道失功率2.1%（1/47）。 结论 使用Viabahn支架行个体化TIPS治疗门脉高压并发顽固性腹水及静脉曲张出血技术方法可行，临床疗效肯定，可降低术后肝性脑病发生率及分流道失功率。

选取2016年1月至2018年12月，河南省人民医院300例高血压前期患者作观察组，健康人280名作为健康对照组，比较分析两组患者心率减速力（DC）以及心率变异性（HRV）、窦性R-R间期标准差（SDNN）、相邻窦性R-R间期差值均方根（RMSSD）和相邻窦性R-R间期差值超过50 ms心搏百分比（pNN50）水平，同时探讨DC与HRV两者之间的相关性。结果发现高血压前期的发生可能同自主神经功能障碍有关，患者出现DC和HRV水平降低，而高血压前期患者DC与HRV之间呈正相关，可协同进行高血压前期的诊断。

总结4例吉兰-巴雷综合征（GBS）合并视神经炎患者的临床表现。2例为Miller Fisher综合征（MFS）合并视神经炎，1例为经典型GBS合并视神经炎，1例为急性口咽麻痹叠加急性眼外肌麻痹合并视神经炎。3例痊愈。GBS中MFS更易合并视神经炎，临床预后相对较好。

本文报道2例采用颅外三叉神经非半月节射频联合125I粒子植入技术治疗颌面部肿瘤晚期疼痛病例。

本文报道一例巨大颅骨血管瘤合并动脉瘤样骨囊肿。

阻塞性睡眠呼吸暂停是一种常见、高发的慢性病，其预后与患者管理有直接关系，但目前对该病的管理模式国内尚未统一，仍在不断探索中。现对国内外有关该病的管理模式进行综述，按照诊疗主体、诊疗机构、诊疗途径及诊疗学科进行分类，并结合国内医疗现状和国情对如何开展睡眠呼吸暂停患者的管理提出展望。

静息态功能磁共振成像（rest state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）技术能对特定脑功能活动或血流动力学改变进行实时功能成像，还可同时获得各脑区结构和功能上的影像特征及改变，对分析不同情况下的大脑多个区域静息态网络连接功能具有诸多优势。因其空间和时间分辨率高，可以发现由刺激引起的脑激活状态，直接准确显示药物作用脑区的确切位置和脑功能快速变化的过程。近年来rs-fMRI作为一种新的技术已成功地应用于阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）和麻醉药物作用机制以及与麻醉相关脑功能活动的研究。目前，多项rs-fMRI相关研究提示麻醉药物诱导意识丧失的机制很可能与脑区功能连接性有关，但不同麻醉药物如何在脑组织中发挥效应及在脑组织中的功能定位仍不确切。rs-fMRI技术的发展促进了全身麻醉以及麻醉药物引起神经元损伤机制的研究，同时为防治措施的研究提供新的理论依据。