2019年 · 第99卷第35期

重症监护病房是救治危重症患者的场所，实践着最先进的医疗技术，消耗着巨大的个人和公共成本，是很多患者渡过生命终末期的场所或死亡地点，与之伴随的医学伦理学问题也不断产生和被探讨。

重症医学的快速发展使越来越多的患者得到救治，由于抢救的时效性与器官支持的重要性，容易忽视患者、家属及医生的心理感受，常使患者和社会对重症医学的认同度明显不高，重症医学医务人员的职业获得感也亟需改善。如何改变目前窘境，成为亟待解决的问题。本文就如何让重症患者和ICU医务人员都能回归"人"的本质，让社会切实感受重症医学的学科温度。

重症监护病房收治的危重症患者病死率高达30%，且临终前入住重症监护病房的危重症患者比例逐年增加。本文将从三个方面讨论生命终末期患者的管理，如生命终末期的判定、无效治疗与有尊严的死亡以及限制与撤除生命支持治疗。

器官移植是多种终末期器官衰竭的可靠甚至唯一有效的治疗方法。重症医学由于其负责参与及主导急危重患者的救治工作的专科特点，在器官捐献的发起、评估、脏器功能维护及宣传等过程中发挥着重要作用。本文围绕重症医学在器官捐献中的重要作用这一主题展开论述。

目的 探讨CD40/肿瘤坏死因子受体相关因子1（TRAF1）信号通路在类风湿性关节炎（RA）患者中的分子机制。 方法 收集16例2015至2017年在苏州大学附属第一医院骨科接受膝关节或髋关节置换术的活动性RA患者和9例骨折患者（对照组）。所有患者均获得滑膜组织和血清。用酶联免疫吸附实验、免疫组化法检测CD40、TRAF1及NF-κBp65在血清和组织中的表达。用实时定量聚合酶联反应（RT-PCR）检测NF-κB相关基因的表达，包括细胞因子、趋化因子（MCP-1）和黏附分子（ICAM-1、VCAM-1）。 结果 RA患者滑膜组织CD40和TRAF1阳性面积（%）分别为28.7±5.4及34.3±4.8，与对照组（分别为21.2±9.5及21.6±8.7）相比差异有统计学意义（P<0.05）。RA患者滑膜组织中总NF-κB p65、磷酸化NF-κB p65蛋白的表达以及与NF-κB相关的细胞因子、趋化因子、黏附分子（ICAM-1）表达明显高于对照组。 结论 CD40/TRAF1可能作为NF-κB活化和NF-κB依赖性促炎基因的正性调节通路在RA中起重要作用。

目的 评估未接受再灌注治疗的急性心肌梗死（AMI）患者急性期血浆前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）水平是否可以预测再发心血管事件。 方法 882例研究样本选自China PEACE-Prospective AMI（2012-2014年）研究队列中心肌梗死后未行再灌注治疗的患者血浆样本，测量急性期PCSK9水平。采用Cox比例风险回归模型评估急性期不同水平PCSK9分组患者的临床特征与1年再发心血管事件的相关性。 结果 女性（OR 2.86，95%CI 1.36~5.98），早发冠心病（OR 2.82，95%CI 1.43~5.53），高水平的Hs-CRP（OR 1.69，95%CI 1.35~2.13）和三酰甘油（OR 1.93，95%CI 1.10~3.38）与高水平的急性期PCSK9相关。高水平PCSK9组（PCSK9>66%分位点）相比于低水平PCSK9组（PCSK9<33%分位点）患者1年内再发心血管事件的风险没有增加（HR 0.77，95%CI 0.44~1.34）。 结论 未行再灌注治疗的AMI患者中，急性期血浆PCSK9水平与炎症、三酰甘油、早发冠心病和性别相关，但急性期血浆PCSK9水平不能预测1年后再发心血管事件。

目的 分析在肾脏T2加权成像（T2WI）低信号病变中磁共振扩散加权成像（DWI）信号特征对于肾脏良恶性病变的诊断价值。 方法 回顾性分析解放军总医院第一医学中心放射诊断科2016年2月至2017年2月经手术、活检或随访证实具有最终诊断的病例135例肾脏T2WI低信号病变患者（病变内≥75%区域表现为低信号）的DWI影像学资料。135例患者中良性43例，男18例、女25例，年龄28~70岁，平均43.5岁；恶性92例，男62例、女30例，年龄17~86岁，平均54.1岁。DWI信号特征分为6类，包括：均匀高信号、均匀低信号、不均匀高信号、晕环状高信号、晕环结节状高信号、结节状高信号。采用kappa分析对2名观察者的阅片结果进行一致性检验，用χ2检验方法分析DWI信号特征在良恶性病变中差异有无统计学意义，并分别计算出差异有统计学意义DWI信号特征在肾脏良恶性病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。 结果 肾脏T2WI低信号疾病135例，共计135个病灶，良性43个病灶，恶性92个病灶。2名观察者读片结果的一致性极好（kappa值为0.878 6）。肾脏T2WI低信号病变中DWI均匀高信号、均匀低信号、不均匀高信号、晕环状高信号、晕环结节状高信号、结节状高信号在良性病灶中所占比例分别为4.7%（2/43）、25.6%（11/43）、30.2%（13/43）、18.6%（8/43）、11.6%（5/43）、9.3%（4/43），在恶性病灶中所占比例分别为10.9%（10/92）、0（0/92）、17.4%（16/92）、13.0%（12/92）、56.5%（52/92）、2.2%（2/92）。DWI晕环结节状高信号及均匀低信号在肾脏T2WI低信号良恶性疾病之间差异均有统计学意义（均P<0.01）。DWI晕环结节状高信号在T2WI低信号恶性病变中诊断效能高，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为56.5%（52/92）、88.4%（38/43）、91.2%（52/57）、48.7%（38/78）。DWI均匀低信号在肾脏T2WI低信号良性病变中诊断效能高，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为25.6%（11/43）、100.0%（92/92）、100.0%（11/11）、74.2%（92/124）。 结论 DWI信号特征有助于肾脏T2WI低信号病变的准确定性诊断，DWI晕环结节状高信号倾向于恶性病变，DWI均匀低信号倾向于良性病变。

目的 通过构建长链非编码RNA（lncRNA）、microRNA（miRNA）、mRNA参与的竞争性内源RNA（ceRNA）网络，进一步探究lncRNA在非梗阻性无精子症（NOA）发生发展过程中的调控机制。 方法 收集2017年6月至2018年6月南方医科大学南方医院生殖中心收治的无精子症患者的睾丸组织。本课题组前期使用NOA患者（试验组）和生精正常的梗阻性无精子症（OA）患者（对照组）的睾丸组织进行基因芯片检测，筛选出差异表达的lncRNA和mRNA。本研究采用在NOA患者中差异表达的lncRNA和mRNA构建NOA ceRNA调控网络，并通过GeneMANIA数据库对ceRNA中编码蛋白的mRNA进行蛋白质-蛋白质互作（PPI）网络构建。然后，采用WebGestalt对PPI中编码蛋白的基因进行功能富集分析。最后，通过实时荧光定量聚合酶链式反应（qRT-PCR）和双荧光素酶报告基因试验进行验证。 结果 NOA的ceRNA调控网络共包括21个节点和26条边，其中4个lncRNA节点，13个miRNA节点以及4个mRNA节点。PPI网络分析发现有19个蛋白与ceRNA网络中mRNA编码蛋白有相互作用。功能富集分析结果显示这些编码蛋白显著性富集于戊糖代谢相关的生物学功能和信号通路。进一步的试验验证，证实lncRNA ANXA2P3通过与miR-613和miR-206竞争性结合，进而抑制mRNA TKT的表达水平。 结论 lncRNA通过ceRNA调控网络影响NOA的发生发展，为NOA的诊治提供了新靶点和治疗方案。

目的 探讨高龄产妇分娩前后血浆D-二聚体水平变化的特点及其对诊断静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的临床意义。 方法 选取2017年1月1日至12月31日在浙江大学医学院附属妇产科医院分娩的785例高龄产妇作为研究对象；同时随机选取327例同期分娩的适龄产妇作为对照，比较两组产妇分娩前后的血浆D-二聚体水平；观察产后D-二聚体明显升高的高龄产妇的转归情况。同时搜集浙江大学医学院附属妇产科医院2014至2018年并发VTE的产妇资料，分析其临床特点及其D-二聚体水平变化情况。 结果 高龄产妇与适龄产妇间分娩前和分娩后血浆D-二聚体水平间的差异均无统计学意义[分娩前1.64（1.19，2.29）mg/L比1.53（1.04，2.23）mg/L，分娩后2.70（1.71，2.97）mg/L比2.63（1.17，4.13）mg/L，均P>0.05]；产后高水平D-二聚体的高龄产妇中，其D-二聚体水平在4 d内大幅下降[下降幅度为9.2（7.69，12.74）mg/L，下降幅度达50%者占比为96.2%]，且所有产妇均未发生VTE。近4年间（2014至2018年）共搜集到8例并发VTE的产妇（其中5例为高龄产妇）；这些产妇均因下肢不适或产后D-二聚体水平变化异常（下降缓慢或不降反升）而行B超检查确诊，且均发生于剖宫产后第3~5天。 结论 高龄因素对分娩前后的血浆D-二聚体水平影响较小，单一的血浆D-二聚体水平测定对VTE的预测诊断意义有限，而严密监测产妇的临床症状及血浆D-二聚体水平的动态变化有助于VTE的早期诊断。

目的 运用任务态功能磁共振影像（task-fMRI）探究运动成瘾人群的磁共振脑功能影像特点。 方法 2018年1至6月通过对江苏当地健身长跑协会成员进行问卷，采用运动成瘾量表（EAI）筛选出29名运动成瘾者[成瘾组，平均（46±4）岁]和26名性别、年龄、平均受教育水平及运动依赖程度相匹配的非运动成瘾者[对照组，平均（46±6）岁]，对被试观看运动图片或非运动图片时进行task-fMRI扫描，对两种刺激任务条件下成瘾组与对照组的大脑激活反应进行比较分析。 结果 与对照组相比，观看运动图片时，成瘾组的大脑右侧梭回（MNI：x=30，y=-87，z=0）、左侧中央后回（MNI：x=-51，y=-21，z=54）、左额叶内侧上回（MNI：x=-9，y=54，z=30）与右侧枕中回（MNI：x=42，y=-72，z=36）明显被抑制（均P<0.05）。观看非运动图片时，成瘾组左额上回（MNI：x=-12，y=54，z=30）、左额中回（MNI：x=-30，y=18，z=45）、右额下回（MNI：x=42，y=33，z=-12）、右枕中回（MNI：x=42，y=-72，z=36）等脑区被明显抑制（均P<0.05）。 结论 运动成瘾组的脑功能成像跟对照组相比存在异常，在观看运动或非运动图片时均存在脑区的活动抑制现象，尤其非运动图片刺激时负激活更明显。

目的 观察术中保温对胃肠道手术患者顺式阿曲库铵肌肉松弛恢复的影响。 方法 选择中国医学科学院肿瘤医院2016年10月至2019年3月全麻下行开腹胃肠道手术患者60例，年龄20~60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。随机数字表法分为两组：N组为常规术中不保温组，H组为术中保温组，每组30例。采用全身麻醉顺式阿曲库铵0.15 mg/kg诱导气管插管，术中持续监测并记录患者鼻咽温度。术中静脉输注顺式阿曲库铵1~3 μg·kg-1·min-1，维持4个成串刺激（TOF）引起的第一个肌颤触（T1）在1%~10%，手术结束前30 min停止输注。记录T1从25%恢复到75%的时间（肌肉松弛恢复指数），T1恢复至25%到TOF比值（TOFR，即TOF中第4个肌颤搐高度与T1的比值）恢复至90%的时间（完全恢复时间），药物累计用量，手术时间。 结果 两组患者药物累计用量和手术时间差异均无统计学意义（均P>0.05）；N组术毕体温为（35.7±0.2）℃，显著低于H组的（36.2±0.1）℃，差异有统计学意义（t=13.940，P<0.01）；N组肌肉松弛恢复指数为（16.5±1.8）min，显著高于H组的（10.5±2.1）min，差异有统计学意义（t=12.094，P<0.01），N组完全恢复时间为（26.9±4.1）min，较H组的（15.0±2.9）min显著延长，差异有统计学意义（t=13.082，P<0.01）。 结论 开腹胃肠道手术患者术中容易发生低体温，术中保温有助于顺式阿曲库铵的肌肉松弛作用的恢复。

目的 分析肝细胞癌初治患者消融术后早期（<2年）复发的独立危险因素，构建复发预测模型。 方法 回顾性分析北京佑安医院2016年1至12月行消融术的81例乙肝相关性肝细胞癌初治患者，男66例、女15例，收集人口学资料、肝功能指标、肿瘤相关指标以及消融方式等信息。单因素和多因素Logistic回归分析确定独立危险因素，受试者工作特征曲线确定其预测效能。Cox比例风险回归建立预测模型，根据风险比对危险因素进行赋分，根据得分高低分为高危组和低危组。Kaplan-Meier法计算无复发生存率。 结果 肿瘤个数、纤维蛋白原（Fib）、血小板-淋巴细胞比值（PLR）是肝细胞癌早期复发的独立危险因素。纤维蛋白原、PLR和Fib-PLR预测患者预后的曲线下面积分别为72.9%、71.5%和81.8%。低危组6个月、1年和2年的累积复发率分别为4.9%、7.3%和29.3%；高危组为14.6%、43.9%和78.1%，两组差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 肿瘤个数、纤维蛋白原和PLR三者联合可作为肝细胞癌患者消融术后早期复发的预警指标。

目的 探讨导管接触性溶栓联合腔内血管成形术治疗急性下肢缺血的临床疗效及其相关危险因素。 方法 收集重庆医科大学附属第一医院血管外科2012年6月至2017年6月期间收治的采用导管接触性溶栓联合腔内成形术治疗的191例患者（191条下肢），根据影像学表现及临床特征将患者分为急性动脉栓塞组36例和急性动脉血栓形成组155例，分析其治疗效果及中远期随访情况，并分析与初级通畅率密切相关的危险因素。 结果 191例患者手术即时成功率为100%，30 d内截肢率为8.4%（16/191），30 d内死亡率为2.6%（5/191）。平均随访时间为31.0（1.0~60.0）个月，1年总生存率为92.1%，5年总生存率为79.5%；1年初级通畅率为74.3%，5年初级通畅率为61.5%。1年和5年的血管初级通畅率均主要受闭塞段（OR=3.5、2.9，均P<0.05）、流出道（OR=3.2、2.8，均P<0.05）及缺血程度（OR=3.4、3.6，均P<0.05）影响。 结论 导管接触性溶栓联合腔内成形术治疗急性下肢缺血是一种安全、有效的方法。闭塞长度、缺血程度及流出道数量是影响1年及5年初级通畅率的危险因素。

Wieacker-Wolff综合征是指X连锁的先天性多发关节挛缩，同时合并智力障碍，以及其他周围或中枢神经、肌肉、代谢系统损害。本文报道1例Wieacker-Wolff综合征患者，以提高对该病的认知。

Mollaret脑膜炎是一种少见的良性复发性无菌性脑膜炎，单纯疱疹病毒2型（HSV-2）是Mollaret脑膜炎的最主要病因。我们对1例治疗并随访达11年的典型复发性脑膜炎患者进行脑脊液二代测序（NGS）检查，证实为HSV-2感染所致。

本文报道3例抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸2受体（AMPA2-R）抗体脑炎患者，其中2例以典型的边缘性脑炎综合征起病，1例以肢体运动障碍起病且不伴有意识、认知、精神障碍。颅脑MRI显示2例大脑皮质受累，1例正常。1例脑电图显示双侧大脑半球大量中高波幅慢波，2例脑电图正常。抗AMPA2-R抗体脑炎临床症状多样缺乏特异性，早期易漏诊及误诊，脑脊液和（或）血液抗AMPA受体抗体阳性可以确诊，应尽早启动免疫治疗。

本文报道一例联合胸腔镜和腹腔镜治疗儿童先天性胸腔异位肾伴隔疝病例。

由于复杂生理和病理解剖，以及精细的神经功能，中央区胶质瘤的手术治疗是神经外科领域的一个难题。近年来中央区胶质瘤的手术技术也有了快速的发展。本文从术前影像学评估，术中唤醒麻醉，术中功能定位和脑功能重塑等方面对中央区胶质瘤手术进展进行综述。