2019年 · 第99卷第25期

生理稳态情况下，肠道微生物群和肠道互利共存，表现为共生模式，促进机体健康。而重症患者肠道微生态遭到破坏，益生菌群减少，有害菌群增多。肠道微生物通过感知肠道应激时产生的各种不良信号，改变其表型和毒力，由共生模式向致病模式转变，造成机体损伤。我们应当重视并加强对这一现象的认识，尽可能地保护肠道共生微生物群。

急性肾损伤（AKI）定义为及肾功能的急剧减退，表现为肾小球滤过率（GFR）的突然下降。本文就AKI患者肾脏灌注的床旁评估进行论述，以期指导临床。

脑小血管病的影像学标志物包括新近皮质下小梗死、血管源性腔隙、血管源性白质高信号、血管周围间隙和脑微出血等，其放射学的空间分布特点、疾病负担对于病因机制鉴别、预后评估及防治决策等具有临床指导意义。

重症营养在不断的实践与认识深化中的到发展，当今，它已经不再着重于通过营养代谢的评估与营养补充改善营养指标与临床预后，也不再是通过某一项营养治疗元素决定对预后的影响。而是更多的立足于深入认识严重疾病打击前后的代谢特点及改变机制，更真实、客观、准确的评估与判断，实现个性化的营养治疗策略，最终改变危重症临床结局的目的。

重症医师临床思维的培养首先离不开科学、严谨的思维和在复杂环境中敏锐洞察力和判断力。本文探讨如何培养重症医师准确获取重症治疗中数据的能力，基于数据准确诊断的能力，强化目标导向治疗的重症治疗核心理念，明确病因治疗是重症患者治疗中的重要部分和培养重症医师良好的人文素质等五大核心胜任力。

近年来，急性胰腺炎局部并发症的治疗手段日趋成熟，微创阶梯引流模式已被人们广泛接受。本文将结合当前的实践证据，规范急性胰腺炎不同时期局部并发症的定义，并就其干预指征与时机作出具体阐述。

体外膜氧合（ECMO）又称体外生命支持（ECLS）技术，能够快速为急性呼吸和（或）循环衰竭患者提供稳定血流动力学支持，成功挽救部分危重症患者生命。但ECMO救治对象病情极为危重，技术本身又具有高创伤性、高消耗性和高专业性等特点。因此，如何能使更多危重症患者从ECMO辅助中获益，充分利用好ECMO技术应是每位ECMO从业人员应面对的机遇和挑战。

多重耐药菌（MDRO）感染对危重患者构成越来越大的威胁。WHO相关防控指南指出手卫生、主动筛查、接触隔离等感染控制措施可以阻断MDRO的传播，而抗菌药物管理是减少MDRO出现的重要工具。本文将指南推荐意见与ICU内感控措施具体执行间存在的差距进行分析，以期推动感控措施在ICU内的执行，进一步降低ICU内MDRO相关感染的发生率。

肺水肿是住院患者常见的并发症之一，可延长住院时间，增加住院费用和病死率。心源性肺水肿主要是肺毛细血管静水压增高所致，而非心源性肺水肿主要是由肺毛细血管通透性增高导致。本文将通过阐述肺水肿的形成和清除机制，探讨不同类型肺水肿的治疗策略。

目的 探讨基于多模型迭代重建（ASIR-V）和80 kV在肾动脉CT血管成像（CTA）中的应用价值。 方法 前瞻性收集2018年4至7月在陕西中医药大学附属医院行肾动脉CTA患者80例并随机分为A、B两组。A组管电压120 kV，对比剂浓度600 mgI/kg，滤波反投影法（FBP）重建；B组管电压80 kV，对比剂浓度350 mgI/kg，FBP及10%ASIR-V至100%ASIR-V重建（间隔10%ASIR-V）。测量右肾动脉、左肾动脉CT值和标准差（SD），计算信噪比（SNR）和对比噪声比（CNR）。由两名医师采用五分法对图像质量进行主观评分。记录两组对比剂用量、CT容积剂量指数（CTDIvol）、剂量长度乘积（DLP），并计算有效辐射剂量（ED）。 结果 B组ED[（2.11±0.19）mSv]及对比剂用量[（21.9±3.0）g]较A组[（6.04±1.89）mSv和（38.0±3.8）g]分别降低65.1%（P<0.05）和42.2%（P<0.05）。B组随着ASIR-V增加CT值无显著变化，SD值逐渐降低，SNR值和CNR值逐渐增加。A、B两组各重建图像CT值差异均无统计学意义（均P>0.05），B组40%ASIR-V至100%ASIR-V重建SD值低于A组（均P<0.5），50%ASIR-V至100%ASIR-V重建SNR值和70%ASIR-V至100%ASIR-V重建CNR值显著高于A组（均P<0.5）。两名医师对图像质量主观评分一致性极好（kappa值均>0.75，P<0.05），60%ASIR-V至90%ASIR-V重建主观评分均高于A组（均P<0.5），其中70%ASIR-V重建图像质量主观评分最高。 结论 基于多模型迭代重建和80 kV可以显著降低肾动脉CTA的辐射剂量（65.1%）和对比剂用量（42.2%），ASIR-V重建可以显著提高肾动脉CTA图像质量，其中70%ASIR-V为80 kV肾动脉CTA最佳重建比例。

目的 研究异柠檬酸脱氢酶（IDH）、端粒酶逆转录酶基因启动子（TERT）及1p/19q的突变情况对间变性少突胶质瘤患者临床预后的影响。 方法 研究样本入组选取了2011至2016年在郑州大学第一附属医院确诊的间变性少突胶质瘤患者，收集临床资料，随访得到生存资料，共计纳入66例。χ2检验用来分析IDH、TERT及1p/19q和各个临床因素之间的关系，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，不同组间生存率差异的比较采用Log rank检验。Cox比例风险模型进行独立预后影响因素的多因素分析。 结果 IDH-wt和IDH-mt两组患者的中位生存期分别为16.10及42.00个月，差异有统计学意义（P=0.001）；1p/19q非联合缺失和1p/19q联合缺失两组的中位生存期分别为22.40及42.00个月，差异有统计学意义（P=0.012）；而TERT-wt和TERT-mt两组的中位生存期分别为20.00及36.00个月，差异无统计学意义（P=0.176）。不同分子病理学分型分组显示，IDH-mt和1p/19q联合缺失组比IDH-wt和1p/19q非联合缺失组（P=0.001）（中位生存期42.00个月比16.05个月）（P=0.001）、IDH-mt和1p/19q非联合缺失组比IDH-wt和1p/19q非联合缺失组（P=0.041）（中位生存期36.50个月比16.05个月）（P=0.041）组间差异有统计学意义。多因素分析显示，分子病理学分型是影响间变性少突胶质瘤患者预后的独立影响因素（P=0.008）。 结论 具有IDH和（或）1p/19q联合缺失的间变性少突胶质瘤患者有着较好的临床预后，IDH和1p/19q突变情况可作为潜在的预测间变性少突胶质瘤患者预后的标志物。

目的 探讨宫颈脱落细胞中FAM19A4基因启动子甲基化检测在宫颈癌筛查中的临床价值。 方法 收集2017年8至12月间在广东省妇幼保健院就诊，经病理学确诊为不同宫颈病变的高危型HPV（HR-HPV）感染患者，共162例。采取双探针荧光定量PCR检测不同级别宫颈病变的宫颈脱落细胞中的FAM19A4基因启动子甲基化表达情况，并通过诊断试验计算该基因甲基化在预测宫颈HSIL及以上病变的价值。 结果 （1）宫颈脱落细胞中FAM19A4甲基化阳性率随着宫颈病变严重程度增加，在正常宫颈/宫颈炎、宫颈低度鳞状上皮内病变（LSIL）、宫颈高分化鳞状上皮内病变（HSIL）和宫颈癌中分别为：7.69%（4/52），34.62%（9/26），55.56%（20/36），95.83%（46/48）（P<0.05）。（2）FAM19A4甲基化检出率在宫颈癌不同年龄段、病理学类型、临床分期、肿瘤大小及淋巴结转移状态间差异均无统计学意义（均P>0.05）。（3）FAM19A4甲基化在检测宫颈HSIL和≥HSIL病变时的特异度及阳性预测值最佳，曲线下面积分别为0.69和0.84；联合HPV16/18分型检测明显提高灵敏度。 结论 宫颈脱落细胞FAM19A4基因启动子甲基化检测在发现宫颈≥HSIL病变中具有较高的临床价值；当联合HPV16/18分型检测后，能更灵敏地检测出宫颈≥HSIL病变。

目的 探讨椎管肿瘤术后患者切口愈合时间的影响因素。 方法 回顾性分析2017年12月至2019年2月就诊于河南省人民医院神经外科116例椎管肿瘤患者临床资料，116例中男60例，女56例，年龄（44±16）岁，采用Logistic回归法分析其切口愈合时间的影响因素。 结果 单因素分析显示，四肢肌力（P=0.011）、疾病部位（P=0.031）、留置管路（P=0.029）、脊神经功能（P=0.000）、椎管肿瘤类型（P=0.006）、糖尿病（P=0.043）、体质量指数（BMI）（P=0.001）、手术切口长度（P=0.006）、脑脊液漏（P=0.001）及手术时长（P=0.002）差异均有统计学意义；Logistic回归分析示，椎管肿瘤类型（P=0.038）、脊神经功能（P=0.002）、手术切口长度（P=0.000）、脑脊液漏（P=0.004）、手术时长（P=0.046）均差异有统计学意义。 结论 四肢肌力、疾病部位、留置管路、手术时长、脊神经功能、椎管肿瘤类型、糖尿病、BMI、手术切口长度及脑脊液漏均为椎管肿瘤术后患者切口愈合时间的影响因素；其中椎管肿瘤类型、手术切口长度、脑脊液漏、脊神经功能及手术时长为该类患者切口愈合时间的独立影响因素。

目的 探讨分娩球在COOK球囊促宫颈成熟及引产过程中的效果研究。 方法 选择2017年5月1日至12月31日在嘉兴市妇幼保健院产科住院分娩的患者580例。根据患者意愿，将分娩球+COOK球囊促宫颈成熟290例设为试验组，将COOK球囊促宫颈成熟组290例设为对照组，比较两组患者Bishop评分改善、产程时间、剖宫产率、产钳助产率、产后出血量及新生儿评分等结局指标。 结果 （1）两组患者年龄、体质量指数、学历、户籍及妊娠次数间差异无统计学意义（P>0.05）；（2）两组患者Bishop评分改善差异无统计学意义（P>0.05）；（3）试验组总产程时间为（8.4±1.5）h，对照组为（10.6±2.7）h，差异有统计学意义（P<0.05），试验组和对照组的剖宫产率（11.03%比15.17%）、产钳助产率（5.52%比8.28%）及产后出血量（308 ml±9 ml比367 ml±16 ml）均差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在COOK球囊引产中应用分娩球可缩短产程时间、降低剖宫产率及产钳助产率，减少产后出血量，具有一定的临床应用价值。

目的 探讨前循环急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS）时间窗内行机械取栓术预后不良的原因。 方法 回顾性分析聊城市脑科医院血管神经外科自2017年1至12月收治的78例在时间窗内行机械取栓术的前循环AIS患者资料。采用改良Rankin量表（mRS）评估患者术后3个月预后情况。根据预后情况将患者分为预后良好组（42例，mRS≤2分）和预后不良组（36例，mRS≥3分），采用单因素、多因素Logistic回归分析方法，分析预后不良的相关因素。 结果 （1）单因素分析显示，预后良好组合并糖尿病、动脉粥样硬化性原发狭窄；7 d的美国国立卫生研究院卒中量表评分、发病到再灌注时间（TOR）低于预后不良组，P<0.05；预后良好组侧支循环代偿良好率、血管再通率高于预后不良组，P<0.05。（2）多因素分析显示：糖尿病（P=0.035）、侧支循环代偿（P=0.011）和合并动脉粥样硬化性原发狭窄（P=0.042）是预后不良的独立危险因素。 结论 完善的术前评估和严格的入组患者筛选，良好的侧支循环代偿，对合并动脉粥样硬化性原发狭窄的患者行个体化治疗，严格控制术后高血糖可改善血管内治疗的临床预后。

目的 探讨北京地区不同年龄和性别老年人群血清叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸（Hcy）和血清25羟基维生素D（25OHD）水平的变化趋势。 方法 横断面研究。收集2018年9至11月北京医院体检正常的表观健康者1 220名，年龄30~49岁及50~59岁为中、青年组，年龄60~69岁、70~79岁和≥80岁为老年组。采用全自动免疫分析仪检测血清叶酸、维生素B12和25OHD水平，采用全自动生化分析仪检测Hcy水平。 结果 男性、女性总叶酸水平分别为7.16（4.74~10.75）、9.17（6.49~13.55）μg/L，维生素B12分别为506.60（386.80~700.90）、582.60（430.70~846.98）ng/L，Hcy分别为14.68（12.25~18.58）、11.29（9.65~13.58）μmol/L，25OHD分别为21.60（16.40~28.70）、16.80（12.30~24.15）μg/L。女性叶酸和维生素B12水平高于男性，差异均有统计学意义（Z=-7.796、-4.772，均P<0.001），男性Hcy和25OHD水平高于女性，差异均有统计学意义（Z=-15.230、-8.447，均P<0.001）；与中青年组相比，老年组血清叶酸水平降低，而血清维生素B12、Hcy和25OHD水平升高。在≥80岁老年组，女性血清叶酸、维生素B12和25OHD水平均升高，而男性则降低。 结论 不同年龄和性别间叶酸、维生素B12、Hcy和25OHD水平差异明显，各实验室在建立参考区间时应考虑这些因素。

目的 探讨抗γ氨基丁酸B型（GABA B）受体脑炎患者的临床特点、治疗和预后。 方法 对2016年4月至2018年2月就诊于河北医科大学第二医院神经内科的抗GABA B受体脑炎患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 8例抗GABA B受体脑炎患者均出现癫痫发作；首发症状为癫痫发作者6例，记忆力减退者1例，精神行为异常者1例；脑脊液压力增高4例，蛋白增高2例，淋巴细胞增高4例；8例患者均出现不同程度脑电图异常；4例患者头颅MRI显示边缘系统异常信号；所有患者血清及脑脊液抗GABA B受体抗体均为阳性；4例伴有小细胞肺癌；所有患者均给予免疫治疗，症状有不同程度改善。出院后6~24个月随访，完全恢复者1例，其余7例患者遗留轻微症状。 结论 抗GABA B受体脑炎多以癫痫发作为首发症状，以难治性癫痫为主要特点，约半数合并肿瘤，临床应同时积极行抗GABA B受体抗体检测及肿瘤筛查。

报道2例通过脑脊液二代测序确诊的中枢神经系统李斯特菌感染，揭示了二代测序技术在李斯特菌性脑膜炎诊断中的重要作用以及提高临床医生对中枢神经系统李斯特菌感染的认识。

良性前列腺增生在50岁以上男性BPH患病率超过50%，80岁以上达90%，症状严重者可引起急性尿潴留、反复泌尿系感染及肾功能损伤等，失去外科治疗机会。本例患者男，77岁，主因尿频、尿急5年余，加重并留置导尿管1个月就诊。泌尿外科考虑良性前列腺增生（BPH）致输尿管梗阻、肾功能损伤，无手术治疗指征，建议行左肾造瘘术，患者强烈拒绝。遂行经导管超选择性前列腺动脉栓塞术。

数字减影血管造影已经广泛应用于脑血管病的诊断和治疗中，碘海醇（iohexol）是最常用的非离子型对比剂之一，其主要的不良反应有对比剂肾病、过敏反应、迷走反射、心律失常等。一般认为，由造对比剂引发的神经系统不良反应发生较为罕见。本文报道了一例脑血管造影后并发对比剂脑病患者。

可回收型滤器已经广泛的用于临床，大部分可回收型滤器可以通过常规方法（圈套器法）取出，但少数需要特殊方法才能取出。对于常规方法取出失败的，应根据取出失败的原因选择合适的特殊取出方法，术者应了解各种取出方法的特点、适应证及优劣势。