2019年 · 第99卷第24期

虽然一部分恶性胸腔积液（MPE）患者起病之初可以无症状，但最终大多数即使在静息状态下也会出现呼吸困难。因MPE预后差，中位生存时间只有3~12个月，治疗的目标旨在以最小的创伤减轻或消除呼吸困难。目前，可供选择的方法主要有两种，一是埋管引流，二是滑石粉固定术，可以选用其中之一或两者合并使用。最新的证据支持采取更加积极的态度尽可能排干MPE，在此基础上可以施行胸膜固定术。

加速康复外科（ERAS）是一种新的外科治疗理念，其核心是在循证医学基础上，采用一系列措施减轻应激反应，加速患者康复。本文探讨男科手术围手术期实施ERAS相关路径的具体方案，以期进一步推动ERAS在我国男科实践中更为规范、有序地开展。该理念引入男科尚处于起步阶段，需要大量随机对照试验及循证医学来充分验证。随着ERAS理念的不断完善，秉承安全首位兼顾效率的基本原则，提高患者围手术期安全性及满意度，将为男科患者带来更大获益。

目的 分析肺移植术后静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率及影响因素。 方法 回顾性分析无锡人民医院2015年1月至2017年12月肺移植患者375例的临床资料。根据是否发生VTE将患者分为VTE组和非VTE组，比较两组年龄、手术方式等基本资料以及VTE预防及治疗情况，多因素Logistic回归分析有关因素对术后发生VTE的影响。深静脉血栓形成（DVT）应用血管彩超确诊，肺血栓栓塞症（PTE）应用螺旋CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注扫描或肺动脉造影确诊。 结果 共纳入肺移植患者316例，其中19例（6.0%）在围手术期及随访过程中发生VTE。VTE组年龄显著高于非VTE组（63.4±11.9比54.3±13.0，P=0.003），单肺移植比例显著高于非VTE组（78.9%比48.5%，P=0.010）。术后未预防者VTE发生率显著高于预防者（15.0%比1.9%，P<0.001）。单肺移植（OR=4.425，P=0.018）、住ICU时间（OR=1.396，P=0.001）、年龄（OR=1.080，P=0.005）是肺移植术后发生VTE的独立危险因素。 结论 VTE在肺移植术后发生率高，单肺移植、住ICU时间延长、高龄增加肺移植术后发生VTE的风险。

目的 比较Lugano、TNM以及Musshoff分期系统在原发胃肠道弥漫大B细胞淋巴瘤（PGI-DLBCL）生存预测中的价值，并探讨其临床特征及预后。 方法 回顾性分析2008年5月至2017年8月来自天津医科大学附属肿瘤医院的110例PGI-DLBCL患者的临床资料，对患者分别使用Lugano、TNM以及Musshoff分期系统进行分期，对比各分期系统5年总生存期（OS）差异，并研究不同临床因素对预后的影响。 结果 110例PGI-DLBCL患者中位年龄为55（17~92）岁，中位随访时间为36（1~115）个月，中位无进展生存期（PFS）为35（0~86）个月，中位OS为37（2~104）个月。使用Lugano分期系统时，Ⅰ、Ⅱ、ⅡE期和Ⅳ期患者的5年总生存率分别为77.6%、73.4%、69.7%、12.2%（χ2=63.395，P<0.001）；使用TNM分期系统时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期患者的5年总生存率分别为77.6%、75.9%、25.0%、9.3%（χ2=65.802，P<0.001）；使用Musshoff分期系统时，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期和Ⅳ期患者的5年总生存率分别为84.5%、68.4%、25.0%、9.3%（χ2=66.966，P<0.001）。Cox多因素分析结果显示仅Lugano分期是PGI-DLBCL患者PFS（HR=4.987，95%CI：1.421~17.498，P=0.009）和OS（HR=5.659，95%CI：1.563~20.485，P=0.008）的独立不良预后因素。单因素分析显示：B症状、美国东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）评分、结外病变数目、血清乳酸脱氢酶（LDH）、国际预后指数评分（IPI）、分期和治疗方案是原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤的预后影响因素（PFS、OS均P<0.05），采用单纯化疗的原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤患者预后更好（PFSP=0.004，OS P<0.001）；β2微球蛋白（β2-MG）、LDH、白蛋白（ALB）和分期是原发肠道弥漫大B细胞淋巴瘤的预后影响因素（PFS、OS均P<0.05），治疗方案对其预后影响差异无统计学意义（PFS P=0.661，OS P=0.720）；使用利妥昔单抗的患者与未使用利妥昔单抗的患者生存差异无统计学意义（PFS、OS均P>0.05）。 结论 Lugano分期系统较TNM、Musshoff分期系统可更好预测PGI-DLBCL患者生存；伴随B症状、ECOG评分高、结外病变数目多、LDH升高、IPI评分高、分期晚为原发胃弥漫大B细胞淋巴瘤不良预后因素；β2微球蛋白升高、LDH升高、ALB降低和分期晚是原发肠道弥漫大B细胞淋巴瘤的不良预后因素。

目的 观察消旋山莨菪碱联合阿托品滴眼液对控制青少年近视进展和眼轴延长的有效性和可行性。 方法 随机对照临床试验。2013年7月至2014年6月招募150名6~12岁在上海市同济医院眼科门诊就诊的近视青少年。"信封法"顺序编码对应计算机随机方案，按1∶2∶2分为对照组（不使用药物）、联合组（0.5%消旋山莨菪碱滴眼液早晚学期内使用，联合1%阿托品眼用凝胶假期每晚使用）和阿托品组（每晚使用1%阿托品眼用凝胶）。所有研究对象均戴镜足矫。随访24个月，每6个月记录双眼裸眼视力、最佳矫正视力、等效球镜度数、角膜曲率、眼轴长度及不良事件。 结果 三组入组时年龄、等效球镜度数、眼轴长度比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。24个月时三组等效球镜度数变化量分别为：对照组－2.34（-2.93，-1.75）D、联合组－0.63（-1.00，-0.50）D、阿托品组－0.25（-0.50，-0.06）D（P<0.001），两两比较差异均有统计学意义（均P<0.001）；眼轴变化量分别为：对照组（1.51±0.23）mm、联合组（0.69±0.30）mm、阿托品组（0.31±0.30）mm（P<0.001），两两比较差异均有统计学意义（均P<0.001）。 结论 消旋山莨菪碱联合阿托品滴眼液能有效控制青少年近视进展及眼轴增长，同时增加患儿的依从性和药物使用的安全性。

目的 探讨混合型睡眠呼吸暂停（MA）与治疗后中枢性睡眠呼吸暂停（TE-CSA）的关系。 方法 回顾性分析2013年8月至2018年11月经整夜多导睡眠监测（PSG）确诊为中重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）且接受持续气道正压通气（CPAP）治疗的256例患者的临床和PSG资料。根据基线非快速眼球运动（NREM）睡眠期和快速眼球运动（REM）睡眠期的混合型呼吸暂停指数（MAI）和呼吸暂停低通气指数（AHI），将所有患者分为A组（MAI=0次/h）、B组（NREM-MAI≥5次/h且REM-MAI<5次/h）和C组（REM-MAI≥5次/h且NREM-MAI<5次/h），三组各110、72和74例；进一步分析比较三组患者CPAP治疗前后睡眠呼吸相关参数以及TE-CSA发生率的差异。 结果 B组和C组AHI[66.6（56.0，81.7）和79.8（63.6，88.3）次/h]、REM-AHI[60.1（49.1，70.0）和66.3（56.1，74.6）次/h]、NREM-AHI[67.6（53.7，82.4）和81.3（64.2，91.5）次/h]均显著高于A组[44.2（26.8，64.5）、50.0（34.7，64.7）、43.5（25.9，65.1）次/h]（均P<0.05）。B组和C组平均血氧饱和度[（90.8%±3.6%）和（87.3%±5.1%）]、最低血氧饱和度[（61.0%±16.0%）和（47.9%±17.0%）]均显著低于A组[（92.6%±3.5%）、（70.6%±14.1%）]（均P<0.05）。所有患者TE-CSA发生率为7.8%，B组发生率（14.1%）均显著高于A组（2.7%）和C组（4.1%）（均P<0.05），但是A组和C组差异无统计学意义。 结论 TE-CSA与基线MA相关，基线NREM睡眠期的MA可以预测首次CPAP治疗后TE-CSA的发生率。

目的 探讨白细胞介素（IL）-17A（rs2275913）和IL-17F（rs763780）基因单核苷酸多态性与中国汉族及藏族人群膝骨关节炎（KOA）易感性的相关性。 方法 采用病例对照研究，于2015至2017年选取青海地区汉族KOA患者122例、汉族健康对照124名及藏族KOA患者76例、藏族健康对照68名。采用聚合酶链反应（PCR）测序法对rs2275913及rs763780多态性位点在4组样本中进行单核苷酸多态性（SNP）分型，检测IL-17A和IL-17 F基因型频率及等位基因频率。两组计量资料比较采用t检验。 结果 IL-17A（rs2275913）的基因型AA频率在汉族KOA组和对照组之间有显著性差异（OR=2.625，P=0.016）；汉族KOA组与对照组等位基因A频率差异有统计学意义（OR=1.445，P=0.047）；藏族KOA组及对照组IL-17A的基因型频率差异无统计学意义（OR=1.696、1.355，均P>0.05）；IL-17F（rs763780）基因型频率及等位基因频率在汉族、藏族KOA组及对照组之间差异均无统计学意义（OR=1.346、1.126，均P>0.05）。 结论 IL-17A（rs2275913）的基因型AA和等位基因A可能与汉族KOA的发病相关。

目的 观察男性甲状腺功能亢进症（甲亢）患者应用抗甲状腺药物治疗前后性激素和性激素结合球蛋白（SHBG）水平的变化趋势。 方法 2015年1月至2016年7月在北京协和医院内分泌科门诊招募男性甲亢患者40例，年龄19~52岁，中位年龄33.1岁。在治疗前和治疗后1、2、3和5个月时采血测定甲状腺功能、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮、游离睾酮、雌二醇、催乳素、SHBG水平。 结果 共入组40例，完成随访者35例，治疗前患者甲功、SHBG和性激素水平偏高。治疗前游离甲状腺素（FT4）（0.30±0.12）pmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）（9.68±4.73）pmol/L，SHBG （146±111）nmol/L，LH（8.41±3.61）U/L，雌二醇（19.9±7.7）pmol/L，睾酮（29.9±9.5）nmol/L，游离睾酮（0.24±0.08）nmol/L。治疗后甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸、FT4、FT3均逐渐下降至正常（均P<0.001），促甲状腺激素（TSH）逐渐升高至正常（P<0.001），LH和雌二醇水平逐渐下降（均P<0.001），FSH有下降趋势但差异无统计学意义，催乳素无明显变化（均P>0.05），睾酮、SHBG水平明显下降（均P<0.001），游离睾酮、游离睾酮百分比（FT%）、生物活性睾酮（BAT）、生物活性睾酮百分比（BAT%）、游离雄激素指数（FAI）水平上升并趋于平稳（均P<0.001）。睾酮/LH和雌二醇/LH治疗前后差异均无统计学意义（均P>0.05），游离睾酮/LH逐渐上升，差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 男性甲亢患者LH、雌二醇、睾酮和SHBG水平明显升高，游离睾酮水平降低，抗甲状腺药物治疗后逐渐恢复正常。

目的 研究长链非编码RNA LINC00339在结直肠癌患者中的表达情况及其对结直肠癌细胞增殖和凋亡的作用与机制。 方法 回顾性分析2015年8月至2017年1月河南省肿瘤医院收治的经病理确证的158例结直肠癌患者。采用实时荧光定量PCR方法检测结直肠癌组织和癌旁组织中LINC00339的表达，分析LINC00339的表达与患者临床病理特征和微RNA（miR）-218表达的关系。双荧光素酶报告系统验证LINC00339与miR-218的关系。在高表达LINC00339的结直肠癌细胞LoVo和HCT116中使用siRNA干扰技术下调LINC00339，实时荧光定量PCR检测miR-218的表达、MTT检测细胞活力、流式细胞术检测细胞凋亡。另外，在LoVo和HCT116细胞中共转染LINC00339 siRNA和miR-218拮抗剂（anti-miR-218），检测下调miR-218对LINC00339 siRNA影响的细胞增殖和凋亡的变化。 结果 LINC00339在结直肠癌组织的表达显著高于癌旁组织（4.69±1.52比1.02±0.38，P<0.05）。LINC00339的表达与患者的年龄和性别无关（P>0.05），而与患者的TNM分期、淋巴结转移、肿瘤长径和分化程度相关（均P<0.05）。在结直肠癌组织中LINC00339的表达与miR-218的表达呈负相关性。miR-218模拟物能够显著降低野生型LINC00339质粒的荧光强度（P=0.001），但是对突变型质粒的荧光强度无影响（P=0.88）。在LoVo和HCT116细胞中下调LINC00339，细胞增殖能力受到抑制，细胞凋亡率增加（均P<0.05）；与仅转染LINC00339 siRNA相比，下调miR-218后LoVo和HCT116细胞的增殖能力增加、凋亡率降低（均P<0.05）。 结论 LINC00339在结直肠癌中表达升高，与患者的临床病理特征密切相关。LINC00339通过下调miR-218表达促进结直肠癌细胞增殖，抑制凋亡。

目的 观察明确FOXR2对前列腺癌细胞增殖和凋亡的影响，探讨其潜在作用机制。 方法 通过实时定量荧光PCR（qRT-PCR）和蛋白质印迹法（Western印迹）检测FOXR2在前列腺癌临床样本中的表达水平。运用CCK8增殖试剂盒和Annexin V-FITC凋亡试剂盒，流式细胞术检测FOXR2敲低前后前列腺癌细胞增殖和凋亡的变化。结合微小RNA（microRNA）芯片结果预测与FOXR2相互作用的miR-152，并通过荧光素酶报告基因检测miR-152对FOXR2基因的靶向性调控作用。利用软件预测，qRT-PCR技术明确HOTAIR与miR-152的相关性。 结果 FOXR2在前列腺癌组织中高表达，其mRNA表达水平是癌旁组织的4.9倍（4.94±0.51比1.00±0.24）；蛋白水平也明显上调。在PC3细胞系中，特异性敲低FOXR2会抑制细胞的增殖，促进细胞的凋亡。芯片结果及荧光素酶报告基因检测显示，miR-152能够调控FOXR2的表达；FOXR2 3′UTR有两个miR-152的结合位点，且都能调控FOXR2的表达。LNCediting及qRT-PCR技术提示HOTAIR与miR-152表达呈负相关，在前列腺癌中参与调控miR-152的表达水平。 结论 HOTAIR通过靶向抑制miR-152上调FOXR2促进前列腺癌细胞增殖并抑制其凋亡。

目的 降低腹水的误诊漏诊率，提高恶性腹膜间皮瘤诊断率。 方法 回顾性分析2008年5月至2018年5月中南大学湘雅医院误诊为结核性腹膜炎的恶性腹膜间皮瘤患者的临床资料特点。 结果 6例患者均为男性，发病年龄42~70（52±10）岁；均无石棉接触史；以腹痛、腹胀为主诉就诊，病程1个月余至2年余；所有患者腹水性质均为渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）均大于正常值，且在45 U/L以下；腹水乳酸脱氢酶（LDH）值>200 U/L（83.3%）；1例腹水细胞学检查考虑间皮瘤；6例患者中2例行腹腔镜下活检，4例行B超引导下活检，病理学检查均为恶性间皮瘤；免疫组织化学阳性标志物MC最敏感（100%），其次是CR（67%），CK-Pan（67%），Ki-67（67%），EMA（67%）；6例患者中2例患者行手术减瘤、腹腔热灌注及术后全身化疗。 结论 （1）中老年男性患者出现不明原因腹水应考虑恶性腹膜间皮瘤，尽早腹腔镜或剖腹探查以明确诊断；（2）腹水中ADA及LDH水平对于鉴别结核性腹膜炎和腹膜恶性间皮瘤有意义；（3）免疫组织化学阳性标志物MC可能成为恶性间皮瘤潜在的特异性标志物；（4）采取手术减瘤、化疗等综合治疗提高患者的生存期。

目的 探讨不同药物对基于转化生长因子-β/雷帕霉素靶蛋白（TGF-β/mTOR）信号通路所致气管狭窄的影响机制。 方法 将30只家兔完全随机分为正常对照组、生理盐水组、青霉素组、布地奈德组、红霉素组5组，正常对照组不做处理，其余各组均建立气管狭窄模型。建模后第1~10天，建模各组分别予以生理盐水灌胃（0.75 ml/kg，2次/d）、肌肉注射青霉素（40 000 U/kg，2次/d）、红霉素灌胃（12.5 mg/kg，2次/d）、雾化吸入布地奈德（0.05 mg/kg，2次/d）处理。术后第11天处死家兔，收集气管标本，测气管狭窄度。运用实时定量逆转录聚合酶链反应（RT-qPCR）检测白细胞介素（IL）-6、TGF-β、Ⅰ型胶原蛋白（COL-1）、Ⅲ型胶原蛋白（COL-3）、沉默信息调节因子2相关酶1（SIRT-1）mRNA的相对表达量；免疫组化检测mTOR、磷酸化蛋白激酶B（p-AKT）、血管内皮生长因子（VEGF）、SIRT-1蛋白阳性表达情况；运用Western印迹法检测核因子（NF）-κB及其磷酸化（p-NF-κB）、AKT，p-AKT、mTOR蛋白表达情况。 结果 正常对照组、生理盐水组、青霉素组、布地奈德组、红霉素组气管狭窄度差异均有统计学意义[（14.02±2.86）%、（64.14±3.21）%、（49.11±2.96）%、（39.52±2.09）%、（32.60±4.27）%]（均P<0.05）。除红霉素组与正常对照组IL-6 mRNA外，其余各组IL-6 mRNA（1.00±0.00、9.02±1.50、4.25±0.87、2.53±0.17、1.31±0.56）、TGF-β mRNA（1.00±0.00、6.92±0.84、3.83±0.44、2.13±0.25、1.40±0.15）相对表达量差异均有统计学意义（均P<0.05）。除红霉素组与布地奈德组SIRT-1蛋白外，其余各组SIRT-1 mRNA（1.000±0.000、0.209±0.042、0.375±0.034、0.555±0.028、0.667±0.032）及SIRT-1蛋白（16.93±2.28、4.77±1.45、7.70±0.61、10.76±1.04、11.03±1.10）的相对表达量差异均有统计学意义（均P<0.05）。免疫组化各组mTOR蛋白（9.28±4.56、58.18±8.12、44.75±5.56、32.82±5.99、24.73±3.56）、p-AKT蛋白（16.57±4.86、61.79±6.66、42.98±5.99、32.79±5.34、24.00±4.40）相对表达量差异均有统计学意义（均P<0.05）。Western印迹检测各组NF-κB、p-NF-κB、AKT、p-AKT、mTOR蛋白表达与免疫组化相关蛋白趋势一致，生理盐水组NF-κB、AKT、mTOR的蛋白相对表达量均高于其他各组，红霉素组低于布地奈德组、且均低于青霉素组；除红霉素组与正常对照组mTOR蛋白外，其余各组差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 青霉素、红霉素、布地奈德可通过升高SIRT-1减轻炎症反应，减轻基于TGF-β/mTOR通路所致的兔气管瘢痕增生，改善气管狭窄程度。

目的 确认肿瘤干细胞（CSC）发生β-连环素（β-catenin）核易位能否分化出钠碘转运体（NIS）膜表达缺失、对131I治疗抵抗的甲状腺癌细胞。 方法 从人甲状腺滤泡癌细胞FTC133中分选侧群干细胞（SP），并进行细胞"干性"鉴定；对FTC133来源的SP细胞进行β-catenin转染，再将其促分化培养，并收集分化细胞。应用Western印迹、Transwell、MTT方法，验证分化细胞的上皮细胞间质转化（EMT）属性及体外增殖侵袭能力的变化；应用免疫荧光染色和细胞摄碘试验，观察分化细胞的NIS功能性表达及摄碘能力的变化；应用分化细胞建立严重联合免疫缺陷（SCID）小鼠皮下瘤模型，观察瘤体对131I体内治疗的反应，并应用免疫组化技术初步检测131I治疗相关功能蛋白的表达变化。 结果 FTC133中侧群干细胞约0.03%。应用β-catenin转染FTC133源SP细胞后，其分化细胞中出现了典型EMT转化，其中上皮属性蛋白（E钙黏素和细胞角蛋白18）表达缺失，间质属性蛋白（波形蛋白、纤连蛋白、尿激酶型纤溶酶原激活因子）反常表达；与未转染组和空质粒转染组相比，转染组SP细胞分化细胞体外增殖能力分别增强了约85.4%和81.0%（均P<0.01），侵袭能力则上升了78.8%和84.4%（均P<0.01）。免疫荧光染色显示，β-catenin转染SP细胞后，其分化细胞出现明显的β-catenin核易位，同时伴随NIS蛋白由膜表达向浆表达的显著转变；体外摄碘率则分别下降约52.8%和45.2%（均P<0.01）。动物实验进一步显示，β-catenin转染SP细胞后，其分化细胞体现了很强的肿瘤生长促进能力和对抗131I治疗的能力（均P<0.05）。 结论 干细胞发生β-catenin核易位可能分化为对131I治疗抵抗的甲状腺癌细胞。

目的 调查2018年中国体外生命支持开展情况。 方法 中国医师协会体外生命支持专业委员会于2019年初委托我国33个省市自治区负责人对各地区2018年1月1日至12月31日的体外生命支持数据进行调查，包括各体外生命支持中心的体外膜氧合（ECMO）开展例数、适应证与不同适应证患者的生存率。 结果 2018年260家医院上报总例数为3 923例，较2017年（2 826例）增加38.8%，开展体外生命支持技术的中心总数较2017年（233家）增加11.6%。ECMO开展人群仍以成人为主，例数占总数的88.0%（3 454/3 923），儿童和新生儿分别占9.7%（380/3 923）和2.3%（89/3 923）。年开展20例ECMO以上的中心，其住院生存率高于年开展20例以下的中心（49.1%比44.0%，P=0.005）。ECMO例数（r=0.71，P<0.001）、ECMO中心数（r=0.81，P<0.001）均与地区生产总值呈正相关。 结论 2018年中国体外生命支持例数与中心数较前一年上涨，ECMO中心规模有所扩大，经济发达地区开展的ECMO例数仍占全国例数的绝大部分。我国ECMO适应证比例逐渐与国际接轨，但儿童和新生儿患者比例仍然较低。患者住院生存率与国际水平趋于一致，较大ECMO中心的患者生存率较高。

球孢子菌是美国西南部呼吸道和全身感染的重要病因。我国为该病非流行地区。本文结合我国病例的文献报道，报道1例累及肺、淋巴结的疑难球孢子菌病病例，分析该病的诊治难点，以提高我国临床医师对输入性球孢子菌及本土球孢子菌感染的警惕和认识。

来源于十二指肠壶腹部的混合性导管腺神经内分泌癌十分罕见。本病临床症状无特异性，与十二指肠乳头部肿瘤类似，诊断本病需多种影像手段联合应用，确诊仍需病理学支持，治疗强调以手术为主的综合手段治疗。