2019年 · 第99卷第23期

本文叙述了甘露醇在临床中应用中要有明确的指征，强调不是所有的颅脑损伤（尤其是颅内压正常的脑损伤）都要常规使用甘露醇，甘露醇既不能预防脑损伤后颅内压升高，也不能预防脑损伤后脑水肿的发生。临床上有很多无需使用甘露醇的病人使用了甘露醇，这非但不能让病人获益，反而导致了因甘露醇滥用带来的相关并发症，应引起临床医生的重视。

目的 探讨应用多模态磁共振成像（MRI）的图像特征分析肾透明细胞癌核分级的效能。 方法 回顾性分析2016年1月至2017年10月于解放军总医院第一医学中心经手术病理证实的381例肾透明细胞癌患者（共387个肿瘤）的临床和影像学资料，其中男293例、女88例，年龄24~87岁，包括一般临床资料（性别、年龄、体质指数、有无吸烟史、有无高血压史）、术前肾脏MRI平扫和动态增强检查。对MRI图像特征进行定性评分，测量肿瘤最大径。采用t检验、χ2检验及二元Logistic回归分析临床指标及MRI图像特征对肾透明细胞癌核分级的预测效能。 结果 根据世界卫生组织/国际泌尿病理学会（WHO/ISUP）核分级系统，387个肾透明细胞癌分为低级别组（1级和2级）322个肿瘤和高级别组（3级和4级）65个肿瘤。低级别组和高级别组之间的患者年龄、肿瘤最大径差异有统计学意义[（54±12）比（59±10）岁，P=0.001；（4.1±2.2）比（6.2±3.0）cm，P<0.01]。在MRI图像评分中，两组之间的假包膜、形状与边界、瘤内出血、皮髓质期强化程度、囊实性、瘤内血管、瘤周血管、肾窦受累、静脉瘤栓、淋巴结肿大、瘤内坏死、肾周受累和远处转移、DWI信号强度的评分差异均有统计学意义（均P<0.01）。二元Logistic回归分析显示形状与边界、皮髓质期强化程度及DWI信号强度是预测肾透明细胞癌核分级的独立因素（OR=0.181，95%CI 0.049~0.666；OR=0.393，95%CI 0.182~0.846；OR=0.336，95%CI 0.155~0.728），成功构建用于预测高级别肾透明细胞癌风险的列线图模型。 结论 多模态MRI图像特征能够鉴别低级别和高级别肾透明细胞癌。本研究建立的列线图模型可以帮助泌尿外科医师术前预测肾透明细胞癌的核分级，有助于制定最佳的治疗方案。

目的 通过对鼻腔和鼻窦恶性肿瘤患者化疗前及化疗后不同时间点的动态增强磁共振成像（DCE-MRI）定量参数值的对比研究，初步探讨DCE-MRI定量参数值在预测和评估鼻腔和鼻窦恶性肿瘤新辅助化疗效果中的价值。 方法 收集2012年1月至2013年12月在北京同仁医院住院行新辅助化疗的14例鼻腔和鼻窦恶性肿瘤在化疗前行鼻腔和鼻窦DCE-MRI检查的患者，男6例、女8例，年龄16~83岁，其中8例在化疗后第7、21和42天同时行鼻腔和鼻窦DCE-MRI检查，采用自编的后处理软件获得肿瘤的容积转移常数（Ktrans）、速率常数（Kep）、血管外细胞外间隙（Ve）等定量参数值。对照实体瘤疗效评价标准（RECIST），比较分析化疗有效组和无效组肿瘤的Ktrans、Kep和Ve值差异有无统计学意义，并计算在化疗不同时间点肿瘤的Ktrans、Kep和Ve值的变化情况。 结果 11例肿瘤对化疗有效，3例对化疗无效。化疗有效组肿瘤化疗前的Ktrans和Kep值[（0.75±0.28）/min、（3.23±1.48）/min]大于无效组[（0.43±0.41）/min、（1.34±0.42）/min）（均P<0.01），两组之间的Ve值差异无统计学意义（P=0.165）。与化疗前比较，化疗有效组化疗后第7、21和42天肿瘤Ktrans值平均变化率较大，降低程度超过了40%，化疗后第7天变化率的斜率最大；化疗无效组患者化疗后第7、21和42天肿瘤Ktrans值平均变化率较小，第7天和42天基本上无变化，而第21天Ktrans值反而升高。 结论 肿瘤化疗前的Ktrans和Kep值越大，化疗效果越好。化疗后早期Ktrans值降低越明显化疗效果越好。

目的 比较超微血管显像（SMI）与超声造影（CEUS）对小肾肿瘤鉴别诊断的价值。 方法 收集2016年10月至2018年3月于天津医科大学肿瘤医院就诊的肾脏占位患者84例，共86个病灶。男56例、女28例，年龄29~76（54±10）岁。86个小肾肿瘤应用SMI及CEUS两种检查方法，以病理结果为依据，对比两种方法的诊断效果。SMI模式下采用Adler半定量法分析肿物的血流分级，0~1级判定为良性，2~3级判定为恶性。CEUS模式下观察小肾肿瘤的造影表现及增强方式，恶性肿瘤以"快进"、"快退"、"高灌注"作为诊断的主要标准，部分特殊类型肾细胞癌以"慢进"、"快退"、"低灌注"作为诊断的主要标准；良性肿瘤以"慢进"、"慢退"、"低灌注"作为诊断标准。 结果 86个小肾肿瘤均行外科手术切除，恶性肿瘤76个，良性肿瘤10个。SMI图像上，89.5%（68/76）的恶性肿瘤Adler分级为2~3级，6/10的良性肿瘤Adler分级为0~1级。CEUS模式下，恶性肿瘤中"快进"占77.6%（59/76），"快退"占82.9%（63/76），"高灌注"占76.3%（58/76）；良性肿瘤中"慢进"占7/10，"慢退"占5/10，"低灌注"占6/10。SMI对小肾肿瘤诊断的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及ROC曲线下面积分别为86.0%、89.5%、60.0%、94.4%、42.9%及0.747；CEUS分别为89.5%、92.1%、70.0%、95.9%、53.8%及0.811，两种方法诊断效能比较差异无统计学意义（P=0.288）。 结论 SMI与CEUS在小肾肿瘤诊断效能方面虽无明显差异，但SMI对小肾肿瘤诊断的准确度、敏感度、阳性预测值较高，能清晰地显示出肿物内细小血管及低速血流，在鉴别诊断小肾肿瘤方面提供了新的方法。

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）对急性冠脉综合征（ACS）患者心脏结构和功能的影响。 方法 入选2015年6月至2017年5月于北京安贞医院急诊危重症中心诊断为ACS的患者767例，其中男637例，女130例。所有患者行睡眠呼吸监测检查，根据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）分中/重度OSA组（AHI≥15，n=389）和无/轻度OSA组（AHI<15，n=78），分析超声心动图心脏结构和功能指标的差异。正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验。 结果 中/重度OSA组患者体质指数（BMI）[（27.8±3.6）比（25.8±3.4）kg/m2，t=-7.854，P<0.01]、颈围[（41.1±4.2）比（39.3±3.2）cm，t=-6.717，P<0.01]及腰臀比（0.99±0.54比0.97±0.53，t=-4.735，P<0.01）明显高于无/轻度OSA组。与无/轻度OSA组相比，中/重度OSA组左室舒末内径、室间隔厚度、左房内径、右房内径明显升高，E峰/A峰明显下降（t=-2.130、0.278、-3.045、-2.241、2.260，均P<0.05）。 结论 中重度OSA可能加重ACS患者心脏重构及舒张功能不全。

目的 观察药物涂层球囊（DCB）治疗下肢动脉长段狭窄闭塞性病变的中期疗效。 方法 回顾性分析2017年2月至2018年1月中国医科大学附属第一医院血管外科收治的下肢动脉粥样硬化症患者80例（病变长度>10 cm），接受DCB治疗及支架置入治疗（BMS），比较两组患者术前、术后靶病变的一期通畅率、踝肱指数（ABI）、卢瑟福血管外科分级（Rutherford）、截肢率及临床症状和生活质量的变化。 结果 DCB组60例、BMS组20例，80例患者手术均获得技术成功。DCB组术后6、12个月的通畅率为83.33%、75.00%，BMS组为85.00%、65.00%。两组患者术后ABI与术前相比明显提高，行走距离较术前增加，Rutherford分级以及临床症状较术前改善。手术中DCB组1例出现限流性夹层、1例预扩后狭窄程度仍>50%，后行支架置入补救术。 结论 DCB治疗下肢动脉长段狭窄闭塞性病变可以获得较好的近、中期临床疗效。

目的 报告应用骨桥切除术治疗桡骨远端骺早闭并分析其疗效。 方法 自2007年2月至2017年11月北京积水潭医院小儿骨科共有11例患儿接受骨桥切除术治疗桡骨远端骺早闭并得到随访。其中女2例，男9例，治疗时年龄（10.1±1.8）岁（7~13岁），均有明确的桡骨远端骺损伤病史。自原始损伤至骨桥切除手术时间平均（22.8±3.2）个月（22~41个月）。6例在导航辅助下切除骨桥，5例在X线透视下切除骨桥，切除后局部空腔用骨蜡填充，其中5例在切除骨桥的同时行尺骨远端螺钉骺阻滞术。术后平均随访（3.7±1.6）年（1~9年），复查内容包括临床检查局部畸形情况和X线确认骺开放效果。 结果 所有患儿的伤口愈合满意，未出现感染、骨折等并发症。在最终复查时，4例骨桥切除成功，畸形矫正满意，此4例的X线片显示术前的高密度骨桥在复查时已经被空腔替代；1例畸形未加重，仍在观察中。6例畸形继续加重，进行了截骨矫形术。导航组6例中3例成功，X线透视组5例中1例成功。 结论 桡骨远端骺早闭的治疗充满挑战。在部分病例中，骨桥切除术可取得良好效果，是可供选择的方法之一。

目的 通过磁共振波谱成像联合弥散加权成像技术预测自发性脑出血后迟发性脑水肿的发生，并探讨该病的发生原因及防治措施。 方法 对湖州市第一人民医院2015年1月至2018年6月收治的头颅CT提示为自发性脑出血的患者进行分析。入院后第3天常规行MRS及DWI检查，动态CT证实14 d内脑内血肿周围水肿较7 d水肿周边直径增大1 cm以上诊断为迟发性脑水肿，设为观察组（27例），未并发迟发性脑水肿的脑出血患者设为对照组（27例），对两组患者水肿区域NAA/Cr值以及rADC值进行统计分析。 结果 自发性脑出血迟发性水肿患者水肿区域NAA/Cr值（1.67±0.38）较对照组NAA/Cr值（1.92±0.42）明显降低，rADC值（2.59±0.42）较对照组rADC值（2.93±0.51）明显降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 通过MRS的脑水肿区域NAA/Cr比值以及DWI检查的rADC值的统计差异变化，可以指导预判自发性脑出血后迟发性脑水肿的发生，更具客观性及科学性。

目的 探讨抗GQ1b抗体综合征的临床特征、治疗及预后。 方法 对南京脑科医院2016年6月至2018年7月间采用蛋白免疫印迹法检测的8例抗GQ1b抗体阳性患者进行了临床观察和随访，同时综合相关文献，分析其可能发病机制。 结果 8例患者中，男4例，女4例，年龄16~76（47±21）岁。7例急性起病，病程2~15（7±4）d。6例发病前有感冒、发热史。临床表现方面，符合吉兰-巴雷综合征2例，海绵窦综合征2例，Miller Fisher综合征1例，吉兰-巴雷综合征合并脊髓脱髓鞘1例，球麻痹1例，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病1例。6例患者血清抗GQ1b抗体IgG阳性，其中2例合并血清抗GD1b抗体IgG阳性；1例患者血清抗GQ1b抗体IgM阳性，1例患者脑脊液抗GQ1b抗体IgM阳性合并抗GT1b抗体IgM阳性。治疗方面，3例（3/8）患者接受了单纯B族维生素治疗，2例（2/8）患者接受了激素加B族维生素治疗，2例（2/8）患者接受了静脉免疫球蛋白（IVIG）加B族维生素治疗，1例（1/8）患者接受了激素加IVIG治疗。出院后8~33个月随访显示，8例患者中，6例患者完全恢复，1例遗留轻度视物重影，1例遗留肢体无力、麻木，行走困难。病例3出现过2次症状波动，治疗后再次恢复。 结论 抗GQ1b抗体综合征有一个相对广泛的临床疾病谱，眼肌麻痹是其核心症状，免疫治疗有效，预后尚可。

目的 探讨微血管减压术治疗面肌痉挛合并同侧三叉神经痛的手术策略及效果。 方法 回顾性分析河南省人民医院神经外科2008年1月至2017年9月期间采用微血管减压术治疗的17例面肌痉挛合并同侧三叉神经痛患者的病例资料、手术情况及术后随访效果，总结这类患者的手术策略及治疗效果。 结果 面肌痉挛合并同侧三叉神经痛的责任血管较为复杂，术中见迂曲的椎动脉偏向患侧9例，其中7例椎动脉作为责任血管或间接责任血管压迫面神经和（或）三叉神经。手术有效率100%（17/17），治愈率94.1%（16/17），术后症状即刻缓解率82.4%。所有患者随访时间均>1年，症状无复发。 结论 面肌痉挛合并同侧三叉神经痛患者中椎动脉迂曲延长并向患侧移位者多见，微血管减压术中良好的手术技巧及手术策略是手术成功的保证。

目的 比较超声引导下前锯肌平面阻滞（SAPB）和竖脊肌平面阻滞（ESPB）在乳腺癌根治术围术期应用的效果。 方法 2016年5月至2019年1月在温州医科大学附属第二医院接受乳腺癌根治术治疗的150例患者，随机数字表法分为SAPB组、ESPB组和对照组，每组50例。在常规全身麻醉基础上，SAPB组行前锯肌平面阻滞，ESPB组行竖脊肌平面阻滞，术后给予患者自控静脉镇痛（PCIA）。比较3组术后2、4、8、12、24、48 h静息与咳嗽时采用视觉模拟评分（VAS）及Ramsay镇静评分；比较3组患者术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、术后48 h PCIA镇痛按压次数、PCIA舒芬太尼用量、术后早期康复指标及不良反应。 结果 3组患者术后2 h到术后48 h的静息VAS评分和咳嗽时VAS评分先升高后下降，SAPB组和ESPB组VAS评分显著低于对照组（均P<0.05），SAPB组和ESPB组间差异无统计学意义（P>0.05）；3组患者Ramsay评分在组间、时间点、组间-时间点交互效应比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。SAPB组和ESPB组术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量显著低于对照组，术后PCIA镇痛按压次数和PCIA舒芬太尼用量均显著低于对照组（均P<0.05）；3组患者术后进食时间差异无统计学意义（P>0.05），ESPB组和SAPB组首次肛门排气时间、下床时间、术后住院时间均显著短于对照组（均P<0.05），皮肤瘙痒和恶心发生率显著低于对照组（均P<0.05），ESPB组和SAPB组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 SAPB和ESPB均能为乳腺癌根治术患者提供良好、安全的镇痛，两者镇痛效果和不良反应相当。

目的 探讨比格犬应用多电极消融系统行血管内去神经术的可行性及安全性。 方法 18只体质量（10.2±1.1）kg，雌雄不限的健康实验用比格犬随机分成三组。比格犬由东南大学医学院动物实验中心提供，实验动物许可证编号：SYXK（苏）2016-0013。分别为即刻处死组、长期随访组、假手术对照组，每组各6只。即刻处死组与长期随访组行血管内去神经术，即刻处死组手术完成后处死；长期随访组继续饲养3个月后处死；假手术对照组将消融导管置入腹主动脉腹腔干起始部而不进行消融，继续饲养3个月。分别检测术前、术后即刻、15、30、90 d血液学指标，并于术后当天及术后第60天进行腹主动脉CT血管成像（CTA）检查，术后90 d行DSA检查。处死实验犬后取腹主动脉标本切片、染色观察动脉壁及神经元细胞变化。 结果 即刻处死组、长期随访组12只比格犬均完成血管内去神经术，无意外死亡。解剖后肉眼观察所有实验犬均未出现腹主动脉穿孔及周围组织坏死等情况。各组实验犬CTA及DSA均未见血管损伤。假手术对照组与长期随访组血液生化指标的差异均无统计学意义。术后3个月：白细胞：（12.5±1.5）×109/L比（13.2±0.7）×109/L，P=0.275；红细胞：（7.0±0.6）×109/L比（6.3±0.4）×109/L，P=0.089；总胆红素：（2.9±0.4）μmol/L比（3.0±0.6）μmol/L，P=0.681；丙氨酸转氨酶：（40±11）U/L比（37±6）U/L，P=0.168；天冬氨酸转氨酶：（51±11）U/L比（48±9）U/L，P=0.221；尿素氮：（7.2±1.2）mmol/L比（6.9±0.8）mmol/L，P=0.505；肌酐：（60±9）μmol/L比（59±9）μmol/L，P=0.81；凝血酶原时间：（7.2±0.7）s比（7.0±0.7）s，P=0.719。病理切片示即刻处死组、长期随访组实验犬均存在神经损伤，周围组织未见明确损伤；假手术对照组实验犬神经束结构完整，未见明显损伤。 结论 血管内去神经术应用于比格犬是安全、可行的。

目的 探讨并优化基于雌激素温敏水凝胶混液皮下注射的子宫内膜异位症（EM）小鼠模型构建的条件。 方法 （1）在小鼠皮下分别注射不同浓度梯度的雌激素温敏水凝胶混液，3 d后检测小鼠血雌激素浓度，制作小鼠血雌激素浓度-雌激素温敏水凝胶混液浓度曲线，选择最佳造模雌激素温敏水凝胶混液浓度；（2）在小鼠均皮下注射最佳浓度雌激素温敏水凝胶混液，分别于第1、3、5、7及10天检测小鼠血雌激素浓度，明确雌激素温敏水凝胶混液小鼠皮下注射后的释放规律；（3）将供体小鼠子宫内膜组织移植到9只受体小鼠的腹腔肠系膜上，受体小鼠分成a、b、c组，a组移植后每天腹腔注射PBS，b组移植后每天腹腔注射雌激素溶液，c组移植后每周皮下注射最佳浓度雌激素温敏水凝胶混液。21 d后观察EM小鼠模型的成功率。 结果 （1）小鼠血雌激素浓度与温敏水凝胶混液中雌激素浓度呈线性关系，0.8 mg/ml为最佳造模雌激素温敏水凝胶混液浓度；（2）每只小鼠按0.8 mg/ml的雌激素温敏水凝胶混液皮下注射0.2 ml后可在小鼠体内释放7 d，稳定维持有效血雌激素浓度；（3）a、b、c组小鼠均存活；b、c组小鼠均见异位囊肿形成，a组小鼠未见明显内异囊肿形成。 结论 小鼠EM模型的构建需要外源性雌激素的支持。新型缓释剂温敏水凝胶承载雌激素粉末在小鼠皮下注射后，具有持久的缓释效果，雌激素浓度为0.8 mg/ml的温敏水凝胶混液每周皮下注射法支持EM小鼠模型构建的效果明确，值得推广。

分析了北京朝阳医院2013年6月至2018年8月资料完整的结缔组织病合并自发性纵隔气肿（SPM）的15例患者临床和实验室资料，15例中普通型间质性肺炎表现4例，非特异性间质性肺炎表现3例，肺部影像以薄壁空洞及囊泡样改变4例，肺部表现为斑片渗出性改变4例。结果表明，对肺部空腔样损害为主的原发干燥综合征及血清乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶及血清铁蛋白升高患者，更应提高SPM发生的警惕。

报道胃肠道术后禁食并发Wernicke′s脑病（WE）的病例1例。该患者头颅MRI平扫未见明显异常而增强扫描示乳头体及中脑顶盖区域异常强化。因头颅MRI平扫对WE的诊断敏感性偏低，故对可疑WE患者如头颅MRI平扫未见异常，应完善增强扫描，以免漏诊。

永存性坐骨动脉是一种罕见的先天血管畸形，其并发动脉瘤的发生率约44%。本例患者以臀部搏动性肿块为主诉，伴有长期轻度下肢缺血，诊断为永存坐骨动脉合并坐骨动脉瘤形成，行覆膜支架腔内隔绝术，术后随访46个月，现将诊治过程及随访结果报道如下。

原始神经外胚叶肿瘤（PNET）与尤文肉瘤（Ewing sarcoma，ES）起源于同一家族即原始神经外胚层，有相同的细胞遗传学特征。胸壁PNET/ES临床表现无特异性，肿瘤生长迅速，累及胸膜时伴胸痛。胸壁PNET/ES可以发生在各个年龄段，但以10~30岁多见。本文报道了两例PNET/ES患者。胸腔内巨大PNET/ES需要与以下疾病鉴别：肺母细胞瘤，孤立性纤维性肿瘤，畸胎瘤，神经鞘瘤。

研究证明在大鼠及人类正常的脑发育过程中Na+-K+-2Cl-协同转运体1（NKCC1）、K+-Cl-协同转运体2（KCC2）表达模式明显不同。研究它们不同表达模式对γ-氨基丁酸（GABA）作用的影响不仅有助于深入理解癫痫的致痫机制，还可为新型抗癫痫药物的研发提供理论基础。本文就NKCC1及KCC2研究的历史、进展及在癫痫致痫机制中的研究现状做一简要综述。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）可造成清宫手术及术后难以控制的大出血、子宫破裂，甚至子宫切除。预防性子宫动脉栓塞术（UAE）可减少清宫术中出血量，但术后可能导致严重肺栓塞，清宫仍发生大出血，继发月经量减少及复发性CSP风险增加。本文就UAE治疗CSP的有效性、术后并发症、对生育力的影响及CSP治疗的个体化进行了综述。