2019年 · 第99卷第21期

踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一，其合并三角韧带损伤者并不少见，而后者可能导致后期内侧疼痛及踝关节旋前畸形。本文将结合文献与自身临床实践就踝关节骨折合并三角韧带损伤的治疗仍存的争议进行探讨。

跟骨关节内骨折的治疗一直以来都是足踝部创伤的一大热点，随着治疗技术及内固定物的发展，尤其是微创技术的推广，整体治疗效果较前明显改善，特别是软组织并发症明显减少。但诸如传统技术是否终将全为微创技术所取代、载距突骨块是否恒定不移位及其螺钉是否必须准确置入、关节面的解剖复位是否是影响最终效果及创伤性关节炎发生率的最关键因素等问题，仍是目前误区集中点。

踝关节与膝关节在关节运动、软骨厚度、代谢和机械因素等均存在差异，这有助于解释膝原发性骨关节炎和踝创伤性关节炎发生率的差异。本文就踝关节炎的分期治疗进行论述。

脑卒中后抑郁是卒中后最为常见的大脑功能失调状态，其能延缓卒中后的康复进程，增加脑卒中致残率、病死率与复发率。深入理解脑卒中所致的抑郁，有利于对脑卒中后抑郁的及时识别，便于早期干预，促进患者恢复。

目的 探讨下肢骨折术后胫腓远端骨性连接的临床、影像学特点及其对踝关节活动度的影响。 方法 对1991年10月至2013年6月北京积水潭医院收治的47例下肢骨折术后出现胫腓远端骨性连接患者的临床和影像学资料进行回顾性分析。其中男30例，女17例；年龄15~68岁，平均（39±13）岁。记录患者的原始骨折类型，内固定方式，胫腓远端骨性连接的影像学特点。此外，记录末次随访时踝关节的活动度及术后并发症。患侧和健侧踝关节活动度对比采用配对样本秩和检验。 结果 47例患者，术后平均随访25.4个月（3~204个月），其中踝关节骨折34例（72.3%），胫腓骨远端骨折7例（14.9%），胫腓骨骨干骨折1例（2.1%），胫骨干骨折合并外踝骨折2例（4.3%），Pilon骨折3例（6.4%）。在踝关节骨折患者中，76.5%（26/34）胫腓间骨性连接发生在下胫腓联合部位，23.5%（8/34）在下胫腓联合近端；在胫腓骨远端骨折患者中，85.7%（6/7）骨性连接位于骨折线水平；在行下胫腓螺钉固定的患者中，88.9%（8/9）骨性连接位于下胫腓螺钉的置钉水平；在行胫骨髓内针固定的患者中，骨性连接均位于远端锁钉水平。末次随访时，与健侧相比，患侧踝关节活动度主动跖屈较健侧减小0°（0°, 5°），主动背伸减小2°（0°, 5°），被动背伸减小5°（0°, 10°），双侧差异均有统计学意义（Z=-3.493、-4.491、-5.130，均P<0.05）。随访期间，4例诉患侧踝部不适，但对日常生活无明显影响。 结论 骨折术后胫腓远端骨性连接多发生在骨折线部位、下胫腓螺钉部位、胫骨髓内针远端锁钉部位。与健侧相比，患侧踝关节活动度下降，但不会引起明显症状和功能障碍，无需干预。

目的 探讨采用选择性跖跗关节融合术治疗陈旧性Lisfranc损伤的方法与疗效。 方法 分析2010年1月至2016年10月于上海市第六人民医院骨科行选择性跖跗关节融合术治疗的36例陈旧性Lisfranc损伤患者的临床资料。其中男16例，女20例，平均年龄（40±6）岁。整理患者术前及末次随访时的足正斜及侧位片、美国骨科足踝外科协会（AOFAS）中足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS），并记录相关并发症。术前及术后末次随访AOFAS中足评分及VAS评分比较采用配对t检验。 结果 36例患者获得随访，平均随访（4.3±1.6）年。AOFAS评分由术前平均（44±7）分（28~60分）升至末次随访时的（83±7）分（76~97分），差异有统计学意义（t=-37.1，P<0.05）；VAS评分由术前平均（6.3±2.5）分（5~9分）降至末次随访时的（1.6±1.3）分（0~3分），差异具有统计学意义（t=23.7，P<0.05）。随访期间2例发生内固定断裂，后予以取出内固定，相应症状得到缓解。 结论 选择性跖跗关节融合可有效重建足弓、恢复中前足力线，从而缓解症状，改善功能，提高患者生活质量。

目的 探讨经改良的后内侧入路联合支撑技术对后Pilon骨折的疗效。 方法 回顾分析2014年1月至2017年6月在四川大学华西医院接受治疗的51例关节面塌陷的后Pilon骨折患者的临床资料。其中男30例，女21例；年龄19~66岁，平均49岁。根据视觉模拟疼痛量表（VAS）对结果进行主观评估。末次随访时使用美国骨科足踝外科中足评分（AOFAS）量表评估综合恢复情况。术后3 d拍踝关节正侧位、踝穴位X线片，行踝关节三维检查，根据Burwell-Charnley影像学标准判定骨折复位质量。正态分布参数前后比较使用t检验。 结果 术后切口均Ⅰ期愈合。骨折均于术后3~6个月愈合，平均（3.7±0.7）个月。随访期间无内固定物松动、断裂、感染等并发症发生。术后依据Burwell-Charnley影像学标准判定骨折复位质量，获解剖复位50例，一般复位1例。末次随访时AOFAS量表踝关节功能评估，优41例，良9例，可1例，优良率98.0%。AOFAS踝与后足评分（93.6±2.2）分；患者术前VAS评分为（7.5±1.1）分，术后（0.3±0.7）分，手术前后相比差异有统计学意义（t=31.231，P=0.000）。末次随访术后患侧活动度背伸为13.3°±3.4°，跖屈为33.5°±4.7°，活动范围为46.9°±6.1°，而健侧则分别为19.8°±2.3°、36.0°±5.7°和55.6°±2.7°，两侧相比差异均有统计学意义（t=78.932、121.231、113.432，均P<0.05）。 结论 对于后Pilon骨折，采用改良后内侧入路可直视下复位踝关节面，支撑技术结合小钢板，固定牢固，软组织并发症少，短期随访疗效满意。

目的 研究颈动脉内膜剥脱术（CEA）后脑血管并发症的相关危险因素，提高CEA在治疗缺血性脑卒中的疗效。 方法 选取2013年1月至2017年3月首都医科大学附属北京安贞医院血管外科动脉粥样硬化性颈动脉狭窄且行CEA的患者295例进行回顾性分析。 结果 单因素logistics分析示下肢动脉严重狭窄（RR=5.667，P=0.017）、颈动脉阻断前收缩压（RR=6.659，P=0.010）、阻断前舒张压（RR=3.981，P=0.046）、反流压（RR=5.359，P=0.021）、术毕舒张压（RR=9.550，P=0.002）、术后第1天舒张压（RR=7.932，P=0.005）是CEA术后发生脑血管并发症的影响因素；多因素logistics回归分析发现颈动脉阻断前收缩压（RR=0.953，P=0.024）、反流压与患者基础收缩压的比值（SSI）是否大于0.25（RR=0.086, P=0.049）是CEA术后发生脑血管并发症的独立危险因素。 结论 颈动脉阻断前收缩压值和SSI是否大于0.25是CEA术后脑血管并发症发生的独立危险因素，加强CEA术后患者的随访和药物治疗，可能有利于减少颈动脉CEA术后再狭窄的发生。

目的 研究术前营养指数结合分子病理学对较低级别胶质瘤患者临床预后的影响。 方法 收集在郑州大学第一附属医院2011年2月至2016年5月手术并术后经过病理学确诊的初发的较低级别胶质瘤患者的临床资料及生存资料，共计纳入379例。采用Kaplan-Meier法计算生存率，用log-rank进行组间分析。Cox模型比例风险评估做多因素分析。 结果 预后营养指数（PNI）的最佳临界值值为47.80。单因素分析显示，PNI≤47.80的患者平均生存期为46.76个月，PNI>47.80的患者平均生存期为67.37个月，两者的5年生存率分别为41.2%和69.9%，差异有统计学意义（P<0.001），高的PNI水平和患者较好的临床预后明显相关。多因素分析显示，PNI是影响较低级别胶质瘤患者临床预后的独立危险因素（P=0.003）。不同分子病理学分型组间分析显示，仅TERT突变组（PNI≤46.70比PNI>46.70；0比35.4%）（P=0.003）及三阴组（PNI≤53.70比PNI>53.70；29.2%比71.4%）差异有统计学意义（P=0.007），高的PNI水平和患者较好的临床预后明显相关，而三阳组、IDH和TERT突变组及仅IDH突变组中不同PNI水平组间差异无统计学意义，均P>0.05。 结论 较高的PNI水平预示着较好的预后，并且在仅TERT突变组和三阴组患者中，高的PNI水平和患者较好的临床预后明显相关，PNI可作为潜在的预测较低级别胶质瘤患者预后的标志物。

目的 探讨动态对比增强磁共振成像（DCE-MRI）功能成像定量直方图参数、表观扩散系数（ADC）在不同病理类型肺癌中的差异以及其与Ki-67相关性。 方法 收集2017年3月至2018年3月在绍兴市人民医院经病理证实的肺癌患者33例，男28例、女5例，年龄50~85岁，其中鳞癌15例，腺癌12例，小细胞肺癌6例，手术或穿刺前一周内行DCE-MRI检查及DWI成像，计算灌注参数容量转运常数（Ktrans）、返流速率常数（Kep）、血管外细胞外间隙容积分数（Ve）及血浆容积分数（Vp）的直方图参数（平均值、能量、熵值、均质性、偏度、峰度、百分位数），病灶ADC值，免疫组化方法测定肺癌组织Ki-67表达；比较分析不同病理亚型肺癌定量灌注直方图参数、ADC值、Ki-67免疫组化分数的组间差异，符合正态分布且方差齐的参数采用单因素方差分析、LSD法分别比较组间、组内差异；否则采用Kruskal-Walls检验、Mann-Whitney U检验分别比较组间、组内差异。Pearson相关分析分别比较定量灌注直方图参数、ADC值与免疫组化分数三者之间的相关性。 结果 小细胞肺癌Ki-67指数（458±82，P=0.011）、鳞癌组Ki-67指数（355±277，P=0.034）显著大于腺癌组（168±164），相关性分析结果显示，肺癌ADC值与Ki-67的表达呈现显著的负相关关系（P=0.018, r=-0.416），Ve（Q5、Q10）与Ki-67呈负相关（P=0.017，r=-0.420；P=0.040，r=-0.366）；在鳞癌患者中，Ve（均质性）与Ki-67的表达呈显著负相关（P=0.033, r=-0.570），Ktrans（均质性），Ve（均质性、Q5、Q10、Q25）与ADC值呈显著正相关（P值范围0.001~0.035, r值范围0.545~0.765）。 结论 DCE-MRI定量灌注直方图参数、ADC值具有相关性，可以评价肺癌细胞增殖活性。

目的 采用T2mapping磁共振技术前瞻性定量评估股骨滑车发育不良（FTD）与髌股关节软骨早期损伤的关系及其特点。 方法 收集2016年1月至2017年12月天津市第一中心医院62例18~45岁存在膝关节疼痛FTD患者（试验组）；对照组为相匹配股骨滑车发育正常志愿者。运用软骨T2 mapping序列，分别比较试验组与对照组、年龄<30岁组、年龄≥30岁组、不同股骨滑车分型组中髌骨、股骨滑车内外侧面深浅层软骨T2值差异。 结果 FTD组浅层股骨滑车外侧面（sFL）（P=0.000）、浅层髌骨外侧面（sPL）（P=0.009）软骨T2值低于对照组；年龄<30岁组中，FTD组浅层股骨滑车外侧面（sFL）（P=0.001）、浅层髌骨外侧面（sPL）（P=0.015）软骨T2值低于对照组；年龄≥30岁组中，FTD组浅层股骨滑车外侧面（sFL）（P=0.035）软骨T2值低于对照组；不同股骨滑车分型组中，B~D型组浅层股骨滑车外侧面（sFL）（P=0.014）、浅层髌骨外侧面（sPL）（P=0.000）、浅层髌骨内侧面（sPM）（P=0.020）软骨T2值最低，而深层股骨滑车内侧面（dFM）（P=0.006）软骨T2值最高；以上差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 FTD易引起中青年浅层髌股软骨早期损伤；B~D型FTD能引起更广泛的浅层髌股软骨损伤，并累及软骨深层；损伤表现出浅层软骨失水性改变，深层软骨水肿性表现。

目的 通过超声造影检查（CEUS）对颈动脉狭窄中颈动脉斑块内新生血管的识别，提供预测脑卒中除颈动脉狭窄之外的风险标志物——斑块内新生血管。 方法 自2017年1至9月在中日友好医院住院的40例颈动脉硬化斑块患者，进行CEUS。应用CEUS测得的颈动脉斑块内造影增强强度（EI）与颈动脉内膜剥脱术（CEA）后组织病理学测得的斑块内微血管密度（MVD）相比较。超声造影观察斑块内有无增强并将斑块增强分为0~2级。用时间强度曲线（TIC）定量分析软件分别计算斑块内EI、斑块内EI与颈动脉管腔内EI比值。CEA术后颈动脉斑块进行病理切片CD34染色，测定斑块内新生血管密度。 结果 斑块增强0级17例（42.5%），1级9例（22.5%），2级14例（35.0%）。不同分级患者的年龄、EI1、EI1/EI2及CD34差异有统计学意义（P<0.05），但性别及EI2差异无统计学意义（P>0.05）。CD34染色得到的新生血管密度与EI1（r=0.836, P<0.001）、EI1/EI2（r=0.955, P<0.001）呈高度正相关，与年龄（r=0.066, P=0.684）、EI2（r=0.159, P=0.328）无显著性相关。 结论 CEUS可以观察颈动脉斑块内新生血管情况，作为评价斑块稳定性的简便、无创方法。CEUS还可能有助于提取易损斑块的特征，如急性斑块内出血。

目的 分析少血供肾脏透明细胞癌的磁共振成像（MRI）表现。 方法 回顾性分析2016年2月至2017年3月解放军总医院符合入选标准的少血供肾脏透明细胞癌患者的临床资料和MRI征象。患者共34例，男28例、女6例，年龄35~80岁，平均年龄49.5岁。根据病灶直径分为直径≤4 cm组和直径>4 cm组，并比较两组间的临床资料和MRI影像特征。 结果 34例患者共34个少血供肾脏透明细胞癌病灶。肿瘤实性成分T2WI呈稍低和等信号31例，呈高信号3例；T1WI呈稍低和等信号29例，高信号5例；扩散加权成像（DWI）10例呈等低信号，24例呈高信号为主。33例肿瘤见假包膜，肿瘤出血12例，坏死9例，囊变22例，含脂质4例。直径≤4 cm组19例，直径>4 cm组15例，其中手术方式和病灶内是否出血在两组间的差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 少血供肾脏透明细胞癌MRI的主要表现为T2WI低信号，DWI高信号，较少出现脂质；直径>4 cm病灶手术更多选择腹腔镜肿瘤根治性切除术，肿瘤更容易出血。

目的 通过检测STOX1在早发型子痫前期（EOPE）产妇胎盘组织中的表达，探讨STOX1表达与EOPE发病的关系。 方法 选择2015年10月至2018年6月在上海市浦东医院分娩的子痫前期（PE）孕妇65例，其中EOPE孕妇31例（早发组，发病孕周<34周），晚发型PE孕妇34例（晚发组，发病孕周≥34周）；选择同期健康晚期妊娠（因骨盆异常、臀位、巨大儿、社会因素等原因）行剖宫产术分娩的孕妇34例为健康对照组（孕周≥34周）。采用免疫组织化学SP法、实时荧光定量RT-qPCR技术和免疫印迹法检测3组妇女胎盘组织STOX1基因和蛋白的表达差异及细胞定位。 结果 （1）免疫组化SP法显示，STOX1蛋白主要表达于胎盘合体滋养细胞、细胞滋养细胞、绒毛间质及血管内皮细胞的细胞质及部分细胞核，呈黄色或棕黄色染色颗粒，其中早发组的染色强度明显强于晚发组，而晚发组与对照组的染色强度相似。早发组、晚发组及对照组胎盘STOX1蛋白的阳性表达率分别为96.8%（30/31）、70.6%（24/34）和67.6%（23/34），早发组与晚发组比较差异有统计学意义（P=0.005），而晚发组与对照组比较差异无统计学意义（P=0.793）。（2）RT-qPCR技术检测显示，STOX1mRNA在早发组、晚发组及对照组的相对表达量别为0.054 3±0.003 5、0.037 5±0.000 7及0.035 2±0.000 4，早发组与晚发组比较差异有统计学意义（P<0.05），而晚发组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。（3）免疫印迹法检测显示，早发组、晚发组及对照组胎盘中STOX1蛋白的相对表达量别为0.78±0.04、0.59±0.02及0.54±0.018，早发组明显高于晚发组（P<0.05）；而晚发组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 早发型与晚发型PE的发病机制可能不同，胎盘组织中STOX1表达可能与EOPE的发生相关。

本例患者主因头晕6 d来院就诊。患者既往有癫痫病史。入院CT示左侧脑室颞角占位，内部呈略低密度，边缘可见斑点状钙化灶。进一步MRI检查发现病灶位于左侧海马，部分突入左侧侧脑室颞角，致脑脊液循环受阻、侧脑室颞角扩大。专科医院会诊：上皮样胶质母细胞瘤，BRAF V600E突变型。手术后CT检查显示肿瘤全部切除。本文通过对E-GBM的影像学、临床及组织病理学特点进行探讨，以期为该病的术前诊断提供一些有价值的信息。

本文报道了Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者行胃癌根治术的麻醉注意事项。对于Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者行非心血管手术麻醉时，一定要以"保证围手术期血流动力学的稳定及充分镇静镇痛"为核心思想，避免已有夹层的破裂，以使患者安全平稳地度过围手术期。

进行性核上性麻痹（PSP）是一种以垂直性核上性眼球运动障碍及平衡障碍为主要临床表现的神经变性疾病。其非运动症状可先于运动症状出现并加重疾病严重程度。通常我们对其认知等非运动症状关注较多而对其自主神经功能症状有所忽视，现对PSP自主神经功能障碍在消化系统、心血管系统、泌尿生殖系统、排汗功能等方面的相关研究进行回顾并综述。

嗜铬细胞瘤手术多行全麻或全麻复合硬膜外麻醉，术中行有创动脉压、中心静脉压监测，对重症患者行经食管超声心动图、肺动脉压监测。结扎肿瘤静脉前控制高血压及心律失常，结扎后扩容及药物支持避免低血压。需警惕儿茶酚胺心肌病、多发性内分泌肿瘤、未诊断嗜铬细胞瘤的可能。妊娠合并嗜铬细胞瘤需据发现时间明确手术时机。