2019年 · 第99卷第07期

肝纤维化的早期诊断和分期有重大的临床意义。近年来肝纤维化的影像学成像技术成为研究热点，其中最具前景的是超声弹性成像和磁共振弹性成像。另外，人工智能也越来越多的应用于肝纤维化的诊断研究。随着人工智能的快速发展，基于深度学习的数字化定量分析肝纤维化的影像方法也应运而生，这项新技术有望通过高效算法提取多模态图像中的重要特征，实现肝纤维化无创、高效的诊断与分期，甚至评估患者的预后。这些影像技术可以减少甚至替代肝纤维化的肝脏组织活检，对推进肝纤维化临床诊断方案具有指导性意义。

目的 应用传统机器学习和深度学习方法建立计算机辅助诊断肝纤维化自动分类模型，并初步评估其效果。 方法 选取2014年11月至2016年1月于复旦大学附属中山医院接受肝部分切除术和术前接受肝脏剪切波弹性成像检查的354例患者的灰阶超声图像和相应弹性图像，男247例、女107例，平均年龄（54±12）岁，以病理学诊断肝纤维化分级（S0~S4）为"金标准"，利用传统机器学习和深度学习的方法，对超声图像数据集进行特征提取和分类，建立肝纤维化自动分类模型，统计每种模型不同分类情景的准确率。 结果 病理学检查显示肿块周边肝实质病理分期S0者73例，S1者40例，S2者49例，S3者41例，S4者151例。基于支持向量机分类器和稀疏表示分类器的传统机器分类模型和基于LeNet-5神经网络的深度学习分类模型，在二分类（S0/S1/S2与S3/S4）的准确率分别为89.8%、91.8%和90.7%；在三分类（S0/S1、S2/S3与S4）的准确率分别为75.3%、79.4%和82.8%；在三分类（S0、S1/S2/S3与S4）的准确率分别为79.3%、82.7%和87.2%。 结论 计算机辅助诊断慢性乙肝患者肝纤维化进程准确性较高，且可以做到更细化的肝纤维化进程分类。未来有望应用于无创评估乙肝患者肝纤维化进程的临床工作中。

目的 探讨局灶性肝紫癜的磁共振成像（MRI）表现及扩散特征。 方法 回顾性分析复旦大学附属中山医院2012年1月至2018年3月经病理证实的19例局灶性肝紫癜患者的临床资料及MR图像。图像分析包括病灶的数目、部位、大小、形态、平扫信号强度、动态增强特征、病灶内有无血管影，以及周围肝实质异常灌注等。测量病灶表观扩散系数（ADC）值及周围正常肝实质ADC值，比较两者差异有无统计学意义。根据患者有无肿瘤化疗病史，将所有病例分为两组，分析两组病灶的MRI征象差异有无统计学意义。 结果 19例患者共24枚病灶，肝右叶22枚、左叶2枚；边界模糊，平均径为7.5~72.0（24.4±17.2）mm。21枚病灶T1WI呈稍低信号，1枚呈稍高信号，2枚呈等信号；24枚病灶T2WI均呈稍高信号，DWI呈等或稍高信号。病灶的平均ADC值为（1.511±0.415）×10-3 mm2/s，邻近正常肝实质平均ADC值为（1.769±0.690）×10-3 mm2/s，两者差异无统计学意义（P>0.05）。动态增强扫描，20枚病灶呈渐进性填充式强化，4枚病灶呈持续性明显强化；9枚病灶内可见点条状血管影，8枚病灶伴周围肝实质异常灌注。有肿瘤化疗病史组病灶大小平均径[7.5~38.5（17.6±9.8）mm]<无肿瘤化疗病史组的病灶[9.0~72.0（33.8±21.2）mm]，两组间病灶大小差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 局灶性肝紫癜的MRI表现具有一定的特征性，结合扩散加权成像，可以帮助疾病诊断。

目的 探讨磁共振多b值扩散成像拉伸指数模型对非酒精性脂肪肝定量分级的诊断价值及早期诊断非酒精性脂肪性肝炎的可行性。 方法 32只12周龄雄性新西兰大白兔，体质量2.5 kg，随机分成5组，采用普通饲料和高脂饲养喂养不同周期以获取不同严重等级非酒精性脂肪肝动物模型。采用3.0 T磁共振进行肝脏扩散成像，分别测量肝脏传统扩散成像表观扩散系数（ADC）值、拉伸指数模型参数扩散异质性指数（α）和扩散分布指数（DDC）。获取肝脏标本进行非酒精性脂肪性肝病活动度积分（NAS）。非酒精性脂肪肝不同等级间的磁共振参数比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD法。Spearman等级相关检验ADC值、DDC值及α值与非酒精性脂肪肝等级程度的相关性。采用比较受试者工作特征（ROC）曲线评价各参数对非酒精性脂肪性肝炎的诊断效能。 结果 α值在临界组和非酒精性脂肪性肝炎组间差异有统计学意义（0.65±0.05比0.72±0.07，P<0.05）。ADC和DDC在临界组和非酒精性脂肪性肝炎组间差异无统计学意义[ADC：（1.09±0.14）×10-3比（1.04±0.24）×10-3 mm2/s；DDC：（0.73±0.08）×10-3比（0.66±0.19）×10-3 mm2/s，均P>0.05]。ADC值和DDC值与非酒精性脂肪肝病等级程度呈负相关（r=-0.552、-0.596，均P<0.05）。α值与非酒精性脂肪肝病等级程度呈正相关（r=0.729，P<0.05）。对非酒精性脂肪性肝炎诊断效能上，ADC值、DDC值及α值的曲线下面积AUC分别为0.736、0.784、0.900，α值对非酒精性脂肪性肝炎的诊断效能优于ADC值（P<0.05）。 结论 拉伸指数模型参数α值可用于非酒精性脂肪肝病的定量分级诊断，α值对非酒精性脂肪性肝炎诊断效能优于传统扩散ADC值。

目的 探讨组织蛋白酶（Cat）S在原发性胆汁性胆管炎（PBC）中的作用。 方法 收集2016年8月至2017年7月于北京协和医院就诊的PBC及乙型肝炎（HBV）患者血清，2010年3月至2013年7月在北京协和医院住院的PBC患者肝脏穿刺标本。通过酶联免疫吸附法（ELISA）检测PBC患者、HBV患者及健康对照血清总Cat S和pro-Cat S水平，计算活性形式active-Cat S，并分析PBC患者血清Cat S与胆汁淤积生化指标、IgM、IgG之的相关性；通过免疫荧光检测肝脏组织巨噬细胞浸润及Cat S表达。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）、t检验、Spearman相关性分析进行统计学分析。 结果 PBC组患者血清总Cat S、pro-Cat S、active-Cat S表达水平均高于健康对照组和HBV组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。PBC患者血清总-Cat S与碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）、IgG之间具有相关性（P<0.05）；pro-Cat S与ALP、GGT相关（P<0.05）。采用受试者工作特征曲线分析发现，血清总Cat S、pro-Cat S和active-Cat S的曲线下面积（AUC）分别为0.85（P<0.01）、0.65（P<0.05）和0.77（P<0.01）；最佳阈值分别为11.30、7.81及5.93 pg/L；敏感性和特异性分别为0.81和0.82、0.53和0.81、0.53和0.96。肝脏组织免疫荧光显示，PBC患者肝脏中存在巨噬细胞浸润，巨噬细胞和Cat S共表达占单个核细胞的平均百分比为23.77%。 结论 PBC患者血清Cat S表达较健康对照和HBV患者明显增加，与血清IgG和ALP/GGT水平相关。肝脏组织巨噬细胞与Cat S共表达。Cat S可能参与PBC发病中抗原提呈过程。

目的 探索压力性尿失禁（SUI）妇女尿道周围阴道前壁成纤维细胞分泌的外泌体对血管新生的作用。 方法 酶消化法分离获得阴道前壁成纤维细胞，通过超滤法分离成纤维细胞培养上清中的外泌体。Transwell法检测外泌体对内皮细胞迁移的作用。Matrigel体外成管实验检测外泌体对内皮细胞管网状结构形成的作用。 结果 从成纤维细胞培养上清分离的外泌体可以高效地进入内皮细胞，与正常女性阴道前壁组织成纤维细胞外泌体相比，SUI患者的成纤维细胞外泌体与内皮细胞共培养后，内皮细胞促血管新生相关基因的表达水平显著下调，抑制血管新生相关基因表达上调（P<0.01），内皮细胞迁移明显低于对照组（64.6±8.7和114.5±14.2，P<0.01），体外管网状结构的形成亦显著低于对照组（87.6±13.3和168.5±28.3，P<0.01）。 结论 SUI患者阴道前壁成纤维细胞分泌的外泌体具有抑制血管新生的作用，其可能在SUI病理过程中发挥重要作用。

目的 探讨CYP19A1 rs2899470、GSTM1、GSTT1、GSTP1 rs1695的基因多态性和子宫内膜异位症（EM）的关系。 方法 通过聚合酶链反应-限制性片段长度多态性和多重等位基因特异聚合酶链式反应方法，检测从2015年10月至2017年10月内蒙古医科大学附属医院收治262例EM患者和275名健康者的CYP19A1 rs2899470、GSTM1、GSTT1、GSTP1 rs1695的基因分型。 结果 携带CYP19A1 rs2899470 TT基因型的个体比携带GG基因型患EM的风险更高（P<0.01），调整后的OR为2.33（95%CI 1.27~4.33）；此外CYP19A1 rs2899470 TT基因型的个体将加重EM的病情（P<0.01），OR为2.27（95%CI 1.05~4.90）；而GSTM1、GSTT1和GSTP1 rs1695的多态性与EM发病风险没有关系。 结论 CYP19A1 rs2899470多态性与EM发病风险及病情风险均相关。

目的 探讨Irisin在抗精神病药源性胰岛素抵抗、腹型肥胖中的可能作用，为预防抗精神病药源性肥胖提供理论依据。 方法 2016年1月至2017年12月郑州大学第一附属医院首发精神分裂症患者55例、健康对照50名。酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清Irisin水平；检测空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（INS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），以及三酰甘油（TG）、总胆固醇（TCHO）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等指标。 结果 （1）病例组治疗前Irisin平均水平[（233±228）mmol/L]高于健康对照组[（124±89）mmol/L]（P<0.05）；（2）重复测量方差分析示：治疗12周末、24周末体质量、腰围、FBG、INS、TCHO、TG、HDL、LDL、BMI、HOMAIR以及Irisin水平均增加（P<0.05）；（3）相关分析示：病例组基线期Irisin与HOMA-IR正相关（r=0.383，P<0.05），治疗12周末Irisin与腰围、HOMA-IR正相关（r=0.360，r=0.475，均P<0.05）；多元线性回归分析示：治疗12周末，Irisin的变化与腰围、HOMA-IR的变化均正相关（β=0.453，β=0.420，均P<0.05）。 结论 Irisin可能参与了精神分裂症患者代谢调节过程，是抗精神病药源性胰岛素抵抗、腹型肥胖早期预测指标。

目的 利用生物信息学分析颅内动脉瘤（IA）的公共数据库中的表达谱芯片数据，为疾病机制研究提供重要信息。 方法 基于数据集（GSE75436）进行加权基因共表达网络分析（WGCNA）构建其基因共表达网络，并识别枢纽基因；同时，使用在线工具DAVID对与IA具有高度相关的模块进行GO功能富集及KEGG通路分析。 结果 筛选出三个与IA相关的模块，以及识别了棕色模块中的14个枢纽基因COL3A1、SPARC、CDH11、COL5A1、HOPX、CLEC11A、GALNT10、ADAMTS2、CEMIP、KIAA1755、COL11A1、ZIC2、CDKN2A和LINC00460；GO分析显示棕色模块主要富集在细胞外基质组织、胶原蛋白分解代谢过程、细胞黏附等生物过程；KEGG分析显示棕色模块参与了ECM-受体相互作用、局部粘连、蛋白质消化和吸收、PI3K-Akt信号通路等通路。 结论 基于WGCNA，我们识别出了对IA发生发展至关重要的模块与枢纽基因，它们可能成为潜在的生物标志物和（或）治疗靶点。

目的 比较不同照料方式下散发型阿尔茨海默病（AD）首诊患者的认知功能、日常生活能力与精神行为症状的差异，寻求最有利于延缓疾病的照料方式。 方法 对2014年4月至2016年4月就诊于浙江省人民医院记忆门诊的120例首诊AD患者，按照料方式分为配偶照料组、子女照料组以及养护院组。经过专业培训的专科医师对3组患者和照料者进行病史采集及量表评估。评估量表包括：自制一般资料问卷，包括姓名、性别、年龄、病程、受教育年限、照顾方式等，简易智力状态检查量表（MMSE），日常生活能力量表（ADL），阿尔茨海默病评定量表认知分量表（ADAS-Cog），神经精神症状问卷（NPI），阿尔茨海默病相关的结果量表（ROSA）。所有检查和量表评估均在入组时完成。比较3组患者在认知功能、日常生活能力及精神行为症状方面的差异。 结果 3组患者在年龄、性别、受教育年限、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。MMSE评分，配偶照料组评分为（19±7）分，子女照料组为（15±6）分，养护院组为（13±7）分，ADAS-Cog评分，配偶照料组评分为17.32（9.78，26.50）分，子女照料组评分为30.00（16.10，38.55）分，养护院组评分为33.15（16.28，50.68）分，NPI总评分，配偶照料组评分为5.00（1.00，13.00）分，子女照料组评分为9.00（4.00，20.00）分，养护院组评分为19.50（8.50，28.50）分，ADL评分，配偶照料组评分为（21±9）分，子女照料组为（25±9）分，养护院组为（35±11）分，上述评分在3组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。照料负担在3组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 配偶照料的照顾模式下首诊AD患者病情更轻，无论是认知功能、日常生活能力还是精神行为症状方面。亲密、熟悉、全面的照料方式对延缓AD病情进展有重要作用。

目的 为了使西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）量表更加准确的对我国膝骨关节炎患者进行评估，对传统的WOMAC量表进行改良，并对其信度和效度进行测量。 方法 通过查阅文献及实际调查，对WOMAC量表进行改良。对120例患者进行调查并完成WOMAC、改良版WOMAC量表及医疗结果研究36项简表（SF-36），其中113例有效[男27例（23.9%），女86例（76.1%），平均年龄（59±10）岁]。采用组内相关系数和克朗巴赫系数α分析改良版WOMAC量表的信度；采用探索性因子分析法分析WOMAC量表及改良版WOMAC量表的效度；应用Spearman秩相关系数对SF-36与WOMAC量表、改良版WOMAC量表进行相关性分析。 结果 改良版WOMAC量表中疼痛、僵硬、功能以及生活质量四个维度的组内相关系数值在0.861~0.910；克朗巴赫系数α值在0.751~0.936。在内容效度的分析中，改良版WOMAC量表疼痛、僵硬、功能、生活质量4个维度分别提取出1、1、2和1个公共因子，总方差解释率分别为65.684%、84.367%、67.252%、67.572%。在结构效度的分析中，WOMAC量表、改良版WOMAC量表均提取出4个公共因子，总方差解释率分别为70.100%、67.213%，WOMAC量表、改良版WOMAC量表均与SF-36量表有明显相关性。 结论 改良版WOMAC更加符合我国国民生活习惯，但仍需在更大的样本量进一步评估。

目的 研究比较踇长屈肌腱移位与腓肠肌腱翻瓣修复陈旧跟腱断裂的临床效果。 方法 对2012年5月至2015年3月21例在北京大学运动医学研究所进行MyersonⅢ型陈旧跟腱断裂修复的患者的临床资料进行回顾分析。其中11例采用踇长屈肌腱移位术修复陈旧跟腱断裂，10例采用传统的腓肠肌腱翻瓣修复术。分别于手术前、术后对患者进行美国足踝外科（AOFOS）后足评分及Tegner运动功能评分，评价患者跟腱功能。分别比较两组患者术前术后评分变化以及两组之间术后效果。组间数据比较采用t检验。 结果 全组患者平均随访（21±7）个月。踇长屈肌组和腓肠肌组患者术后AOFOS后足评分均显著高于术前，差异均有统计学意义[分别为（97.7±2.6）分比（72.0±8.1）分和（96.0±5.5）分比（78.5±6.4）分，t=10.70、6.42，均P<0.05]。两组患者术后Tegner评分亦均显著高于术前[分别为（4.2±1.4）分比（0.7±0.4）分和（4.1±0.8）分比（0.6±0.5）分，t=7.29、9.35，均P<0.05]。两组术后AOFOS后足评分及Tegner运动功能评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 踇长屈肌腱移位与腓肠肌腱翻瓣修复陈旧跟腱断裂均可达到良好效果，提高患者运动功能。

反复持续冠脉痉挛可引发急性心肌梗死，恶性心律失常，甚至心源性猝死。本例患者动态心电图完整地记录了冠脉痉挛发作及演变过程，且伴随恶性心律失常和阿斯综合征的发生，并给予ICD的植入。临床上罕见。

自身免疫胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形细胞病是近年新发现的一种GFAP自身抗体导致的星形细胞疾病。本例患者男，44岁，有头痛、共济失调、不自主运动、癫痫的表现，头颅MRI表现为双侧大脑半球广泛脑白质病变，血管样强化，脑脊液检测GFAP抗体阳性，病理学改变为血管周围的炎症，确诊为GFAP星形细胞病，经免疫治疗后症状改善。本病例伴嗜酸性粒细胞增多，目前罕有报道。

本文报道了一例支气管动脉栓塞并发心肌梗死患者。

随着经常发展和人们生活水平的提高，肥胖已是全球关注的公共卫生问题。体质指数（BMI）是利用体重和身高的比值来定义肥胖与否及其程度，不能真实地反映脂肪组织在人体的分布情况，这可能是导致目前肥胖与脓毒症预后的研究结果存在争议的重要原因，该现象亦被称为脓毒症的"肥胖悖论"。脓毒症的"肥胖悖论"是否真实存在？影响"肥胖悖论"的因素有哪些？有必要对脓毒症的"肥胖悖论"进行一番辩证思考。本文将就以上问题作深入讨论。

在慢性病毒感染和恶性肿瘤状态下，效应性T细胞发生耗竭、失能和衰老等改变。与正常效应性T细胞不同，这些T细胞失去正常免疫应答功能，导致免疫逃逸的发生。了解这些不同状态T细胞的表型及其调控机制，通过单独或联合针对这些T细胞为靶点的免疫治疗研究，为临床慢性感染和肿瘤治疗带来新的思路。本文就T细胞耗竭、T细胞失能、T细胞衰老及其不同功能状态与免疫治疗的研究进展进行了综述。