2019年 · 第99卷第04期

颅内外颈动脉串联性病变（TCL）临床不少见，外科处理难度大且术式不一，若处理不当常致预后不佳，主要原因之一在于缺乏系统分类。本文提出TCL的新分型，并探讨对术式选择的指导意义。

颈动脉狭窄是诱发脑卒中的重要原因。颈动脉狭窄的手术治疗主要包括颈动脉内膜斑块切除术和颈动脉支架成型术两种方式。对于重度颈动脉狭窄（狭窄程度>70%）患者的手术方式抉择一直饱受争议，本中心依据自身长期临床治疗经验，将重度颈动脉狭窄患者按照狭窄程度90%这个分界线继续细分为2组，并详述了颈动脉内膜斑块切除术应用在极重度颈动脉狭窄（狭窄程度>90%）患者中的优势。

经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）是目前治疗急性、重症、高危的急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸等疾病的应急或补救性治疗措施，具有操作简单、创伤小、疗效显著、并发症少等优点。PTGD在缓解胆道病情，为根治性手术创造手术时机的同时，通过胆囊压力测量、胆汁淀粉酶检测、胆道造影以及胆汁引流量，来确定是否存在胆汁流出道梗阻、隐匿性胆胰反流等胆胰汇合部疾病，并能鉴别内镜下胆胰分流术治疗胆胰汇合部疾病的效果及并发症的发生情况。

目的 评估颈动脉内膜斑块切除术（CEA）及颈动脉支架成形术（CAS）治疗放疗后颈动脉狭窄的安全性及有效性。 方法 回顾性分析2007年10月至2017年9月第二军医大学长征医院诊治的73例放疗后颈动脉狭窄患者的临床资料，其中36例患者行CEA，37例患者行CAS。 结果 两组患者围手术期均无并发症发生，随访期间，CEA组1例患者发生一过性脑缺血（1/36），其余未见颈动脉再狭窄，亦无卒中、心肌梗死等不良事件。CAS组2例患者发生一过性脑缺血（2/37），2例患者出现术后再狭窄，1例患者发生心肌梗死。CEA组术后随访期间尚未发现再狭窄及不良事件。 结论 两种手术方式治疗放疗后颈动脉狭窄均安全有效。其中CEA中远期效果较好，是较理想的手术方式。

目的 探讨颈动脉内膜斑块切除术（CEA）改善颈动脉狭窄患者认知功能的影响因素。 方法 回顾性分析2011年12月至2017年7月在南京鼓楼医院及连云港市第一人民医院行CEA的有认知功能障碍的颈动脉狭窄患者临床资料，术前1周行颈动脉CT血管造影检查及头颅磁共振检查，并利用蒙特利尔认知量表（MoCA）评估患者认知功能，术后4周复查磁共振及MoCA。将患者按照术后认知功能评分有无改善分为有改善组（COI+）和无改善组（COI-），比较两组患者的一般资料、颈动脉阻断时间、手术部位、术前颈动脉钙化积分（CS）及Fazekas评分，术前术后脑灌注参数——平均通过时间（MTT）、血流达峰时间（TTP）及血流到达时间（T0）、术后有无新发梗死灶。 结果 共纳入70例患者，其中COI+组50例，COI-组20例。两组患者的年龄、性别，是否存在高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史，以及颈动脉阻断时间、术前Fazekas评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者术前颈动脉钙化积分分别为469.75±50.86、393.51±77.41，手术前后灌注参数变化ΔMTT分别为7.79±9.51、3.03±6.40，ΔTTP分别为5.83±8.98、1.17±4.77，ΔT0分别为5.89±8.08、3.05±5.95，两组间差异均有统计学意义（t=4.844、2.053、2.192、1.423，均P<0.05）。两组患者术后新发梗死灶比例分别为38%、65%，接受左侧CEA的比例分别为66%、40%，差异均有统计学意义（χ2=4.197、9.677，均P<0.05）。 结论 术前颈动脉钙化积分较高、行左侧CEA、术后脑灌注改善明显、术后无新发梗死灶是通过CEA手术改善认知功能的独立影响因素。

目的 探讨颈内动脉床突旁动脉瘤的显微外科手术治疗策略，评价其有效性及安全性。 方法 回顾性分析北京大学第一医院2010年1月至2017年12月期间21例经开颅手术治疗的床突旁动脉瘤病例，共治疗床突旁动脉瘤22个，其中Barami K分型Ⅰa型2个，Ⅰb型6个，Ⅱ型7个，Ⅲa型6个，Ⅳ型1个。17例囊性动脉瘤中，16例行动脉瘤夹闭术，1例行动脉瘤孤立+高流量搭桥。5例血泡样动脉瘤中，包裹夹闭2例，动脉瘤孤立+高流量搭桥2例，动脉瘤孤立+低流量搭桥1例。患者经数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）复查，门诊及电话随访。 结果 17例患者（18个动脉瘤）行夹闭术，瘤颈残余2例，载瘤动脉轻度狭窄2例。4例动脉瘤孤立+颅内外搭桥患者中，动脉瘤均未见显影，桥血管均通畅。动脉瘤完全闭塞率为91%（20/22）。术前8例视力障碍患者，术后视力均有好转。新发视力障碍2例。出院时格拉斯哥预后评分（GOS）5分12例，4分6例，3分2例，1分1例。 结论 显微外科技术开颅夹闭床突旁动脉瘤具有高闭塞率、低复发率的特点，是血管内介入治疗的合理有效补充手段。

目的 探讨一种改良后的小鼠颈动脉不稳定粥样硬化斑块模型构建方法，为模拟人的颈动脉不稳定斑块形成提供动物模型。 方法 选择低密度脂蛋白受体敲除（LDLr-/-）的C57BL/6雄性小鼠24只，随机数字表法分为颈动脉串联结扎+高胆固醇饮食组（造模组，n=12）和假手术+高胆固醇饮食组（假手术组，n=12）。两组均连续进行12周喂养，而后对小鼠颈动脉进行取材，利用小动物颈动脉超声、病理形态观察等方法判断颈动脉斑块形成及稳定性情况。 结果 两组小鼠体质量、血脂差异均无统计学意义（均P>0.05）。造模组小鼠术后颈动脉有明显狭窄形成，并在两端狭窄处之间的血管探测到有斑块形成。通过病理形态学观察，假手术组颈动脉未见斑块形成，假手术组头臂干动脉稳定斑块及造模组颈动脉斑块中脂质沉积面积分别为（4.8±0.6）×104，（10.2±1.1）×104 μm2，差异有统计学意义（t=12.023，P<0.001）。另外两组斑块纤维帽厚度分别为（122.4±17.8）、（41.3±20.2）μm，差异有统计学意义（t=9.224，P<0.001）；两组坏死核心面积分别为（3.3±0.4）×104、（8.1±0.9）×104 μm2，差异有统计学意义（t=13.456，P<0.001）。假手术组头臂干动脉稳定斑块及造模组颈动脉斑块中巨噬细胞占斑块中总细胞的比例分别为（20.8±5.2）%、（38.6±6.4）%，平滑肌细胞比例分别为（32.5±7.3）%、（21.2±5.1）%，差异均有统计学意义（t=6.114、3.585，均P<0.05），提示造模组斑块炎症反应更强烈。 结论 将LDLr-/-小鼠进行颈动脉串联结扎手术用于不稳定颈动脉斑块构建具有周期短、模拟效果确切、可重复性强等优点。

目的 探讨混合现实（MR）术中导航联合三维可视化对复杂肝癌切除的临床运用价值。 方法 回顾性分析南通市肿瘤医院肝胆外科在2015年9月—2017年10月因复杂性肝癌而施行肝切除术的50例患者的临床资料，随机分为对照组和试验组，试验组22例，术前采用三维可视化技术进行术前评估，术中采用MR导航技术；对照组28例，未采用三维可视化和MR导航。试验组和对照组的手术者相同。对两组患者术前、术中和术后指标进行对比和分析。 结果 两组患者的术前指标差异均无统计学意义。术中指标中，试验组较对照组的手术时间[（82.3±10.4）min与（96.6±22.7）min]及肝门阻断时间[（12.2±3.8）min与（15.8±4.2）min]均明显缩短、术中出血量[（486.4±118.5）ml与（567.2±142.8）ml]及术中输血量[（1.8±0.2）U与（2.5±0.6）U]均明显减少，差异有统计学意义；术后指标中，试验组术后并发症总的发生率（4/22与13/28）比对照组低，差异有统计学意义。 结论 对需行复杂肝癌切除的患者，采用MR术中导航技术联合术前三维可视化技术可以明显减少手术时间、肝门阻断时间、术中出血量及输血量，明显降低术后并发症总的发生率，具有临床推广价值。

目的 总结探讨肝门胆管癌（HCC）术前评估、手术规划、术后治疗的临床体会。 方法 回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科2011年1月至2017年12月70例HCC患者的临床资料，从术前评估及处理，手术方法，术后恢复及预后3个方面探讨我们对该病种的治疗体会。 结果 三维重建对HCC的精准评估有利于手术方案的制定；扩大半肝切除或联合尾叶或门静脉切除术对于Ⅲ、Ⅳ型HCC效果显著，R0切除率达93%（53/57）；术后病理示高/中/低分化腺癌分别为21/30/16例，腺瘤2例，炎症病变1例，腺癌患者经术后化疗1年生存率达87%（60/69），3年生存率达47.0%（31/66），5年生存率达30.2%（19/63）。 结论 HCC患者经过术前充分评估实施根治性手术后结合静脉化疗，可获得较好的预后；扩大肝切除可提高Ⅲ~Ⅳ型HCCA患者的R0切除率，改善预后。

目的 探讨经胆囊造瘘管处理胆囊及胆管结石的有效性、安全性及可行性。 方法 回顾性分析2012年1月至2016年12月采取经胆囊造瘘管治疗的17例胆囊及胆总管结石患者的临床资料。 结果 17例均成功实施经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD），术后临床症状缓解率88.2%（15/17）。PTGD及瘘道扩张术后未出现出血、胆漏等并发症。胆囊及胆总管结石取净率100%，取石术后发生胆囊渗血11.7%（2/17）、胰腺炎5.9%（1/17）、高淀粉酶血症5.9%（1/17）。治疗周期（87.8±16.0）d，住院（5.5±0.6）次及（43.3±4.5）d，费用人民币（6.0±0.8）万元，手术（6.9±0.9）次，取石（1.4±0.6）次，取石时间（58.4±21.2）min。 结论 经胆囊造瘘管处理胆囊及胆总管结石有效、安全、可行，但是存在治疗周期长、住院及手术次数多、费用高等缺点。

目的 应用新型简易评分系统，判定恩替卡韦（ETV）在乙型肝炎慢加急性肝衰竭（ACLF）的治疗时机与疗效。 方法 对212例乙型肝炎ACLF患者在内科常规治疗基础上加用恩替卡韦0.5 mg/d抗病毒治疗。应用乙型肝炎ACLF预后评分模型对患者病情严重度进行评分，记录在开始治疗时、存活出院时/临终前的肝衰竭严重性评分、乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）载量、住院时间。 结果 按照百分位统计表，对入院评分进行分组。确定≤4分为低分组，5~7分为中低分组，8~11分为中高分组，≥12分为高分组。随着分数的增高，死亡率上升，各组间比较差异有统计学意义（χ2=310.662，P<0.001）。各组入院与死亡/出院严重度评分，低分组评分比较差异有统计学意义（P=0.003）。使用ETV在入院和死亡/出院时HBV DNA载量的比较，低分、中低分、中高分组差异有统计学意义（P<0.000）。中低分组和中高分组使用ETV死亡和存活病人入院和死亡时HBV DNA载量比较差异无统计学意义。 结论 ETV对HBV-ACLF的挽救治疗疗效与开始用药时ACLF的严重性相关，HBV-ACLF预后评分系统可以比较清晰的判定ETV治疗HBV-ACLF的时机与疗效。

目的 探讨甘肃地区荆花胃康胶丸联合四联疗法治疗幽门螺杆菌（H.pylori）感染的疗效。 方法 采用前瞻性简单随机分组研究，对象为甘肃地区7个中心H.pylori感染患者，通过简单随机分组将其分为4组。A1组：埃索美拉唑（20 mg/次，2次/d）+果胶铋（200 mg/次，3次/d）+阿莫西林（1 000 mg/次，2次/d）+克拉霉素（500 mg/次，2次/d）；A2组：在A1组基础上加用荆花胃康胶丸（160 mg/次，3次/d）；B1组：埃索美拉唑（20 mg/次，2次/d）+果胶铋（200 mg/次，3次/d）+阿莫西林（1 000 mg/次，2次/d）+呋喃唑酮（100 mg/次，2次/d）；B2组：在B1组基础上加用荆花胃康胶丸（160 mg/次，3次/d）；疗程均为14 d。观察4组受试者治疗前、治疗14 d、治疗后30 d腹痛、反酸、腹胀、嗳气、呃逆等不适症状，同时在治疗结束后1个月所有受试者均接受13C或者14C检测H.pylori，判断根除结果。 结果 纳入2016年2月至2017年5月甘肃地区7个中心符合入选标准的455例H.pylori感染受试者，其中男189例，A1、A2、B1、B2组分别入组129例、96例、112例、118例。A1、A2、B1、B2组H.pylori根除率符合方案数据分析（PP）分别为46.9%（60/128）、63.8%（60/94）、60.7%（68/112）、68.6%（81/118）（P=0.004）。各组根除率结果比较显示，B1组与A2组较A1组H.pylori根治率高，差异有统计学意义（P<0.001，P=0.032），而B2与A2组、B1与B2组之间差异无统计学意义（P=0.208，P=0.461）。A1、A2、B1、B2组H.pylori根除率意向性分析（ITT）为46.5%（60/129）、62.5%（60/96）、60.7%（68/112）、68.6%（81/118）。A2组较A1组根治率高，差异有统计学意义（P=0.017），B2组较B1组根治率高，但差异无统计学意义（P=0.208）；其余各组比较差异无统计学意义。在腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呃逆的症状改善方面，含荆花胃康胶丸组较不含荆花胃康胶丸组效果好，差异有统计学意义（P<0.05）。各组均无严重不良反应发生。 结论 联合荆花胃康胶丸可提高H.pylori的根除率，改善患者不适症状。

目的 探讨初诊时18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT与多发性骨髓瘤（MM）患者临床特征的相关性及评估预后的价值。 方法 对2008年9月至2017年12月天津医科大学肿瘤医院血液科收治的123例初诊MM患者的临床资料进行回顾性分析。生存分析采用Kaplan-Meier方法，各组之间生存的比较采用log-rank检验，Cox回归分析用于评估独立预后因素。 结果 123例患者中初诊伴髓外病变（EMD）者43例（35.0%）；与不伴EMD者比较，伴EMD患者中位无疾病进展生存（PFS）时间（25.5个月比37.8个月，P<0.05）和总生存（OS）时间（30.1个月比51.4个月，P<0.05）均明显缩短。Cox多因素分析显示血清β2微球蛋白（β2-MG）≥ 5.5 mg/L、年龄≥ 65岁、伴随EMD及治疗结束未达完全缓解（CR）为初诊MM患者独立不良预后因素。依据上述4个指标，将本研究中123例初诊MM患者重新分为高危组、中危组和低危组，发现组间OS时间差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 18F-FDG PET/CT能结合临床指标在一定程度预测初诊MM患者预后生存，具有一定临床价值。

目的 探讨血清胱抑素C（Cys C）及趋化素水平与2型糖尿病（T2DM）亚临床动脉粥样硬化的关系。 方法 横断面研究。选择2016年1月至2018年1月武汉市第四医院收治的颈动脉内膜中层厚度（IMT）<1.1 mm的T2DM患者，男100例，女80例，年龄40~60岁。臂踝脉搏波传导速度（baPWV）≥1 700 cm/s者为观察组（亚临床动脉粥样硬化，85例），baPWV<1 700 cm/s者为对照组（非亚临床动脉粥样硬化，95例）。对两组患者行体格检查、血生化检查，测定血清Cys C和趋化素水平，分析其与亚临床动脉粥样硬化的关系。 结果 观察组血清肌酐与baPWV有相关性（r=0.167，P=0.011），而对照组二者无明显相关性（r=0.105，P=0.070）。多重线性回归分析显示，年龄、糖尿病病程、血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、Cys C和趋化素均与baPWV独立相关（均P<0.05），而超敏C反应蛋白（hsCRP）、糖化血红蛋白（HbA1c）与baPWV无明显相关性（均P>0.05）。血清Cys C（标准化β=0.393，P=0.003）和趋化素（标准化β=0.340，P=0.007）升高是动脉粥样硬化的相关因素。 结论 血清Cys C及趋化素水平可能与T2DM亚临床动脉粥样硬化的发生发展相关。

目的 探讨三维定量分析技术（3DQA）与自动心肌运动定量技术（aCMQ）评估不同分期慢性肾脏病（CKD）患者左心室收缩功能的价值。 方法 选取2016年6月至2017年12月入住无锡市第二人民医院肾内科的127例CKD患者，男65例，女62例，年龄（50.99±11.05）岁。分为3组，A组（CKD 1~2期44例）、B组（CKD 3期38例）及C组（CKD 4~5期45例）。同期选取年龄、性别匹配的50名健康人作为对照组。运用aCMQ和3DQA分别获取4组研究对象的左心室各节段及整体长轴应变（GLS）、左心室各节段及整体三维位移，并进行比较分析。 结果 左心室各节段长轴应变：与对照组比较，A组有5/17节段、B组有10/17节段、C组所有节段均减低（均P<0.05）。左心室各节段三维位移：与对照组比较，A组有6/17节段、B组有12/17节段、C组所有节段均减低（均P<0.05）。左心室整体长轴应变：与对照组比较，A组差异无统计学意义，B组、C组GLS绝对值[（19.82±3.62）%、（16.62±5.48）%比（21.98±4.32）%]均减低（均P<0.05）。左心室整体三维位移：与对照组比较，A组、B组、C组整体三维位移值[（6.24±0.51）mm、（5.54±0.29）mm、（4.62±0.55）mm比（7.11±0.51）mm]均减低（均P<0.05）。 结论 3DQA与aCMQ均能早期发现CKD患者左心室收缩功能的异常，且3DQA的左心室整体三维位移参数比aCMQ的左心室整体长轴应变参数更敏感。

两例幼儿期起病的全垂体前叶功能低下症青年男性患者，在青春期及成年后均未进行雄激素替代治疗。患者儿童期身高明显低于同龄儿童，而成年后虽然血生长激素及胰岛素样生长因子1水平极低，但患者身高一直持续增长，明显高于根据遗传因素计算的预期身高，并伴随代谢综合征的临床特征。这种"不依赖生长激素的生长"现象在临床上较罕见，其机制可能与长期缺乏性激素导致骨骺未闭合及高胰岛素血症有关。