2019年 · 第99卷第02期

随着CT筛查技术的广泛应用，临床发现了越来越多的肺小结节，这些小结节具有不同的大小、形态、密度，或单发、或多发，如何评价小结节的性质，给予合适的医疗建议，对患者至关重要。本文对NCCN指南、Fleischner学会指南以及中国专家共识中关于肺结节的处理策略及肺部结节诊治中国专家共识进行解读，结合目前的研究进展，对肺结节处理中存在的问题提出自己的思考，以期为肺部小结节的科学处理提供参考。

难治性免疫性疾病发病机制复杂，临床治疗难度大。白细胞吸附技术通过去除血中活化的白细胞，来减轻炎细胞及其释放的物质对机体的免疫攻击，从而缓解和改善症状，可用于包括炎症性肠病、风湿性疾病及肾脏病在内的多种免疫性疾病。已有循证医学证据表明，其对多种难治性免疫性疾病疗效显著，并可减少糖皮质激素和免疫抑制剂的应用。白细胞吸附技术在肾病领域仍处研究阶段，其适应证、临床疗效、治疗强度及安全性等需要更多大样本、多中心临床试验来明确。

目的 探讨阿帕替尼对晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的疗效及血管内皮生长因子受体2基因（VEGFR2）-906T>C多态性位点的影响。 方法 纳入2015年3月至2017年12月郑州大学第一附属医院肿瘤科接受阿帕替尼治疗的109例3线及以后的晚期NSCLC患者，治疗2个周期后评价有效率，随后评价无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），并记录安全性数据。另外，收集患者外周血标本提取DNA，进行VEGFR2多态性位点的基因分型，收集部分患者的活检癌组织标本进行VEGFR2 mRNA表达测定。对基因型和其他变量以及VEGFR2 mRNA表达进行相关性分析。基因型和预后的单变量分析用Kaplan-Meier生存分析方法，通过Cox风险比例模型对其他变量进行校正。 结果 109例患者均可评价疗效，其中完全缓解0例，部分缓解19例，疾病稳定58例，疾病进展32例。客观缓解率（ORR）为17.43%，疾病控制率为70.64%。中位PFS为4.35个月，中位OS为8.35个月。在VEGFR2多态性位点中，只发现-906T>C位点的临床意义，其基因型分布频率为：TT型64例（58.72%），TC型37例（33.94%），CC型8例（7.34%）；最小等位基因频率为0.24，三种基因型分布频率符合哈迪温伯格平衡（P=0.418）。CC/TC基因型患者和TT型患者ORR分别为13.33%和20.31%（P=0.377），中位PFS分别为3.25和5.35个月（P=0.007），中位OS分别为7.35和9.15个月（P=0.014）。CC/TC基因型对PFS有独立的影响意义（OR=1.83，P=0.015）。未发现-906T>C位点和不良反应的相关性。69例癌组织标本中，CC/TC基因型患者癌组织中VEGFR2 mRNA的表达显著高于TT型患者（P<0.001）。 结论 阿帕替尼在晚期NSCLC患者后线治疗中安全有效，VEGFR2-906T>C位点CC/TC基因型的患者疗效较差。

目的 探讨晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者外周血程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡配体1（PD-L1）分子的表达及其意义。 方法 收集2014年6月至2015年6月苏州大学附属第二医院呼吸科收治的48例晚期NSCLC患者（肺癌组），并选择同期体检中心性别、年龄匹配的36名健康体检者作为对照组。流式细胞学方法检测两组外周血CD4+T细胞、CD8+T细胞表面PD-1的表达百分比和单核细胞表面PD-L1的表达率。将能接受序贯采样的单纯采用化疗治疗2~4周期患者，采用实体瘤疗效评价（RECIST1.1）标准评估病情，筛选疾病部分缓解（PR）者7例为疗效PR组，疾病进展（PD）者10例为疗效PD组，分析两组患者治疗前后CD4+T细胞、CD8+T细胞表面PD-1和单核细胞表面PD-L1的表达差异。 结果 肺癌组患者外周血CD4+T和CD8+T细胞表面PD-1表达率均显著高于对照组[（25.9±7.4）%比（20.6±6.2）%，（19.9±9.8）%比（14.0±5.6）%，均P<0.05]；肺癌组外周血单核细胞PD-L1的表达率也显著高于对照组[（33.1±15.1）%比（13.6±5.3）%，P<0.001]。疗效PR组CD4+T、CD8+T细胞表面PD-1和单核细胞表面PD-L1表达率均显著低于治疗前基线水平[（22.8±8.5）%比（25.9±7.8）%、（17.1±8.4）%比（20.4±8.6）%和（18.1±6.9）%比（31.3±13.2）%]（均P<0.05）；疗效PD组三者表达率则均显著高于治疗前基线水平[（33.5±6.5）%比（23.9±4.2）%、（25.2±9.1）%比（19.1±8.8）%和（43.1±18.3）%比（29.7±10.6）%]（均P<0.05）。 结论 NSCLC患者外周血T细胞和单核细胞上存在PD-1和PD-L1的异常表达，提示PD-1/PD-L1信号在T细胞与单核细胞相互作用过程中通过抑制T细胞增殖，参与肺癌细胞免疫逃逸。

目的 探讨CT三维重建（CT-3DR）联合快速现场评价（ROSE）辅助径向超声支气管镜（R-EBUS）对肺外周孤立性结节（SPN）的诊断价值。 方法 回顾性分析南京市胸科医院2016年3月至2017年3月收治的SPN共176例患者的临床资料，依据不同检查方式分为EG组[R-EBUS+引导鞘（GS）]、CTE组（CT-3DR+R-EBUS）、RE组（ROSE+R-EBUS）和三联组（CT-3DR+R-EBUS+ROSE），比较各组对SPN的诊断率、并发症、检查时间，探讨CT-3DR+ROSE+R-EBUS三联法对SPN的诊断效能及其影响因素，以及ROSE对SPN的诊断意义。 结果 EG组、CTE组、RE组、三联组的SPN总体诊断率分别为70.5%、70.0%、69.0%、74.0%，各组间差异均无统计学意义（均P>0.05）；EG组、CTE组、RE组和三联组的检查时间分别是（34.0±6.3）、（26.6±6.8）、（27.2±7.8）和（19.4±5.4）min，CTE和RE组均显著短于EG组（均P<0.001），三联组均显著短于其他三组（均P<0.001）。CTE组和三联组术前接受CT-3DR导航，其定位结果与镜下病灶所在目标支气管实际位置符合率分别是87.5%和90.0%（P>0.05）。各组病例中，SPN长径≥2 cm者诊断率均显著高于<2 cm者（均P<0.05）；R-EBUS超声探头位于病灶内部者诊断率均显著高于探头位于病灶一侧或偏离病灶者（均P<0.05）；在EG组与RE组，SPN与胸膜之间距离≥2 cm者诊断率均显著高于<2 cm者（均P<0.05），但CTE组和三联组中未见类似现象；SPN病灶密度与诊断率无明显相关（均P>0.05）。RE组和三联组接受ROSE操作，ROSE读片结果与HE组织病理的诊断符合率为82.6%，Κappa值为0.608，ROSE的诊断灵敏度为0.818，特异度为0.846，阳性预测值为0.931，阴性预测值为0.647。 结论 CT-3DR术前导航和术中ROSE有助于提升R-EBUS对SPN的诊断效能，CT-3DR+R-EBUS+ROSE的三联法对外周型SPN具有较好的诊断价值且能显著缩短检查时间。

目的 探讨血管内皮生长因子受体2基因（VEGFR2）多态性对贝伐珠单抗联合化疗一线治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者效果及安全性的影响。 方法 纳入2013年1月至2017年1月郑州大学第一附属医院肿瘤科148例接受贝伐珠单抗联合化疗的晚期NSCLC患者，收集患者外周血标本用来进行VEGFR2多态性位点的基因分型，另外收集部分患者的活检癌组织标本用来进行VEGFR2 mRNA表达测定。对基因型和其他变量以及VEGFR2 mRNA表达进行相关性分析。基因型和预后的单变量分析用Kaplan-Meier生存分析方法，并通过Cox风险比例模型对其他变量进行校正。 结果 在VEGFR2的标记多态性位点中，只发现了889C>T位点的临床意义。889C>T位点位于该基因的编码区，在研究人群的基因分布频率为：CC型108例（72.97%），CT型36例（24.32%），TT型4例（2.71%），最小等位基因频率为0.15，三种基因型分布频率符合哈迪温伯格平衡（P=0.636）。预后比较将TT型和CT型患者合并，对不同基因型患者进行疗效分析发现：CT/TT基因型患者和野生型CC型患者的客观缓解率分别为40.00%和48.15%（P=0.377）。CT/TT和CC基因型患者的中位无进展生存期分别为6.1和8.7个月（P=0.002）；两种基因型患者的中位总生存期分别为18.7和21.4个月（P=0.012）。经过多变量校正889C>T位点仍对无进展生存期有独立的影响意义（OR=1.96，P=0.014）。安全性分析中未发现889C>T位点和不良反应的相关性。在69例癌组织标本中，CT/TT基因型患者癌组织中VEGFR2 mRNA的表达显著高于野生型CC型患者（P<0.001）。 结论 VEGFR2 889C>T位点可降低贝伐珠单抗联合化疗一线治疗晚期NSCLC患者的效果，对安全性无显著影响。

目的 探讨高风险上尿路尿路上皮癌（UTUC）根治性肾输尿管切除术（RNU）后辅助化疗（ACT）改善患者生存预后的临床意义。 方法 采用前瞻性随机对照研究（RCT）方法，将134例高风险UTUC患者按区组随机化原则，分为单纯RUN治疗组和RUN+ACT治疗组，观察ACT治疗反应，并对比总结两组患者的预后资料，评价ACT在UTUC患者中的应用价值。 结果 RUN组入组61例患者，中位随访时间24（6~36）个月，RUN+ACT组入组73例患者，中位随访时间18（6~36）个月。所有ACT患者均未观察到难以控制的世界卫生组织（WHO）4级化疗毒性反应。尽管ACT有改善高风险UTUC患者RUN术后总体生存率（OS）及肿瘤特异生存率（CSS）的趋势，但在本研究中并未达到统计学差异程度。进一步分析发现，ACT可以改善淋巴结阳性UTUC患者的预后：中位OS延长12.1个月（30.1与18.0个月）、3年OS提高18.4%（49.1%与30.7%，P=0.083），中位CSS延长10.6个月（29.2与18.6个月）、3年CSS提高17.7%（55.9%与38.2%，P=0.047）；此外，ACT也可以改善T3/T4期UTUC患者的预后：中位OS延长12.6个月（25.2与12.6个月）、3年OS提高14.1%（41.4%与27.3%，P=0.038），中位CSS延长12.4个月（31.3与18.9个月）、3年CSS提高18.5%（49.2%与30.7%，P=0.044）。 结论 ACT是一项安全有效的治疗措施，对于淋巴结阳性或高分期（T3/T4）的UTUC患者，ACT具有显著改善预后的临床价值。

目的 分析妊娠早期采用不同促甲状腺激素（TSH）切点值诊断亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的患病情况。 方法 顺序纳入北京大学国际医院2016年10月至2018年3月建档的妊娠妇女896名，筛选上述人群中符合美国临床生化研究院推荐标准，且为单胎妊娠、无不良产科结局及妊娠并发症的孕妇421名，年龄（31.0±3.9）岁，采用自我纵向序列研究方法建立妊娠期特异性甲状腺功能参考值范围。妊娠早期特异性TSH参考值范围上限分别采用2017年美国甲状腺协会（ATA）妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐的4.0 mU/L，2012年中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐的5.17 mU/L（Roche试剂）及2011年ATA妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐的2.5 mU/L，诊断妊娠早期SCH的患病率。 结果 本研究妊娠早期特异性TSH参考值范围为0.12~4.16 mU/L。分别采用TSH>4.16、4.0、5.17、2.5 mU/L诊断妊娠早期SCH，其患病率分别为4.35%（39/896）、5.92%（53/896）、1.56%（14/896）、20.87%（187/896）。其中以TSH>4.0 mU/L及TSH>4.16 mU/L作为诊断切点值时，妊娠早期SCH的患病率差异无统计学意义（P=0.134）。妊娠早期以TSH 4.0 mU/L为切点值诊断SCH的灵敏度、特异度分别为97.4%、98.2%，Youden指数0.956。 结论 2017年ATA指南推荐的TSH 4.0 mU/L，可作为未建立妊娠特异性甲状腺功能参考值范围地区诊断妊娠早期SCH的切点值。

目的 总结一次性椭圆包皮环切吻合器[爱童（中国商环）]在小儿泌尿外科中的应用经验。 方法 回顾2014年10月至2017年12月徐州市儿童医院泌尿外科开展的1 481例使用爱童一次性椭圆包皮环切吻合器的阴茎手术。手术时平均年龄5.2（2~14）岁。其中单纯的包茎和包皮过长1 226例，慢性感染期瘢痕包茎32例，包茎或包皮过长合并尿道重复畸形23例，包皮外伤29例，包茎或包皮过长合并尿道口囊肿35例，包茎或包皮过长合并尿道口狭窄3例，包茎或包皮过长合并蹼状阴茎108例，包茎合并阴茎下弯6例，包茎合并系带过短4例，包皮发育相对正常、阴茎下弯不明显的Ⅰ°和Ⅱ°尿道下裂、巨尿道口伴完整包皮型尿道下裂15例。 结果 本研究1 481例均顺利完成手术。术后包皮环脱落时间<5 d 2例（0.1%），包皮环脱落时间>25 d 9例（0.6%）。包皮环脱落时间平均13.2 d。术后3个月随访，除2例包皮系带臃肿（0.1%），其余患儿术后包皮外观满意。所有患儿无明显包皮瘢痕增生、包皮切缘整齐、包皮系带完整、保留包皮左右对称、未勃起状态下保留包皮可以覆盖冠状沟至龟头后1/3。所有尿道下裂患儿无尿道狭窄和尿道瘘，阴茎伸直满意。 结论 爱童（中国商环）一次性椭圆包皮环切吻合器在小儿泌尿外科多种疾病治疗中使用效果满意，术后并发症发生率低，且容易在基层医院开展。

目的 探讨低氧诱导因子2α（HIF-2α）基因调控叉头框M1蛋白质（FoxM1）蛋白表达对低氧大鼠肺动脉平滑肌细胞（PASMC）增殖的影响。 方法 构建HIF-2α过表达慢病毒载体（LV-HIF-2α）和沉默RNA（siRNA），并分别在常氧和低氧条件下转染大鼠PASMC，其中常氧组分成常氧对照组、常氧+LV-HIF-2α空载组、常氧+LV-HIF-2α组；低氧组分成低氧对照组、低氧+siRNA-HIF-2α空载组、低氧+ siRNA-HIF-2α组，采用Western印迹检测HIF-2α及其对下游FoxM1蛋白、细胞周期蛋白D1（cyclinD1）及细胞增殖相关Aurora A蛋白表达影响。5-乙炔基-2′-脱氧尿苷（EdU）细胞增殖检测过表达和抑制HIF-2α表达对大鼠PASMC增殖能力的影响。 结果 常氧+LV-HIF-2α组HIF-2α表达均显著高于常氧对照组和常氧+LV-HIF-2α空载组（0.17±0.02比0.09±0.01和0.07±0.00），而低氧+siRNA-HIF-2α组PASMC中HIF-2α表达均显著低于低氧对照组和低氧+siRNA-HIF-2α空载组（0.28±0.01比0.35±0.02和0.30±0.01）（均P<0.05）；常氧+LV-HIF-2α组FoxM1蛋白、cyclinD1及细胞增殖相关Aurora A蛋白表达均显著高于常氧对照组和常氧+LV-HIF-2α空载组（分别为0.40±0.03比0.24±0.01和0.30±0.01，0.22±0.02比0.09±0.01和0.08±0.02，0.29±0.02比0.04±0.01和0.07±0.01）（均P<0.05）；低氧+siRNA-HIF-2α组FoxM1蛋白、cyclinD1及Aurora A蛋白表达均显著低于低氧对照组和低氧+siRNA-HIF-2α空载组（分别为0.23±0.01比0.36±0.02和0.32±0.01，0.15±0.01比0.31±0.01和0.28±0.03，0.14±0.02比0.33±0.03和0.27±0.02）（均P<0.05）；常氧对照组PASMC的EdU阳性表达率显著低于常氧+LV-HIF-2α组[（30.77±2.43）%比（55.56±3.01）%]，而低氧对照组显著高于低氧+siRNA-HIF-2α组[（65.28±3.21）%比（44.64±2.78）%]（均P<0.05）。 结论 HIF-2α调控FoxM1表达明显增加而促进低氧大鼠肺动脉平滑肌细胞增殖。

目的 建立小鼠慢性束缚应激模型，探讨心理应激对食管高敏感性及食管炎症发生的作用，以及氧化应激所产生的影响。 方法 20只雄性SPF级昆明小鼠随机分2组（每组10只），即慢性束缚应激（CRS）组和正常对照（NC）组。CRS组小鼠每天在自制式束缚器中限制活动2 h，其余时间两组小鼠在相同环境中自由饮水摄食，实验持续14 d。通过HE染色在光学显微镜下观察食管组织病理学改变并进行组织损伤评分。采用免疫组化方法检测瞬时电位香草酸亚型1（TRPV-1）与还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX-4）在小鼠食管中的表达，进一步通过Western印迹检测TRPV-1蛋白表达量，并通过实时定量PCR法检测食管组织中TRPV-1、氧化蛋白、抗氧化蛋白及相关炎症因子微RNA的表达量。 结果 HE染色镜下观察可见，CRS组小鼠食管黏膜可见基底细胞增生，中性粒细胞及浆细胞浸润等炎症性改变，NC组未见明显异常，并且两组小鼠食管黏膜组织上皮细胞损伤及黏膜下炎症细胞评分有差异均有统计学意义（均P<0.05）。免疫组化结果显示，TRPV-1和NOX-4阳性着色细胞在大部分标本中均可见到，但TRPV-1和NOX-4免疫染色阳性着色细胞在CRS组小鼠组织中表达较NC组染色深且丰富。Western印迹检测结果表明，CRS组食管标本中TRPV-1蛋白质表达量较NC组高（1.0±0.0比1.6±0.2），差异有统计学意义（t=-7.06，P<0.001）。实时定量PCR实验结果表明，CRS组TRPV-1及氧化蛋白NOX-4 mRNA表达水平较NC组高，分别为1.0±0.0比2.0±0.2、1.0±0.0比2.0±0.2，差异均有统计学意义（t=-13.44、-14.32，均P<0.001）；与NC组比较，CRS组抗氧化蛋白锰超氧化物歧化酶（Mn-SOD）和铜锌超氧化物歧化酶（Cu Zn-SOD）mRNA表达水平较高，分别为1.0±0.0比0.7±0.1、1.0±0.0比0.7±0.1，差异均有统计学意义（t=8.39、7.36，均P<0.05）；CRS组炎症相关因子单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、白细胞介素8（IL-8）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）mRNA表达水平较NC组高，分别为1.0±0.0比2.4±0.4、1.0±0.0比1.8±0.2、1.0±0.0比2.5±0.4，差异均有统计学意义（t=-10.06、-13.24、-12.40，均P<0.001）。 结论 心理应激可能通过致敏TRPV1受体介导小鼠食管高敏感性的形成，并引起食管炎症的发生。心理应激诱导的氧化应激可能参与小鼠食管高敏感性的产生。

目的 建立基于个体化逆向工程和双向流固耦合模型的B型主动脉夹层数值模拟模型，探讨计算流体力学技术在主动脉夹层重塑研究中的应用价值。 方法 获取北京大学人民医院血管外科B型主动脉夹层患者手术前、第一破口封堵后1周、第一破口封堵后6年和远端破口封堵后3个月的4次CT检查资料，使用Mimics逆向工程重建主动脉夹层三维模型，经Geomagic平滑化后运用ANSYS流体力学模块构建基于双向流固耦合模型进行主动脉夹层血流动力学数值模拟。分析血流动力学参数与主动脉夹层重塑之间的关系。 结果 成功建立基于个体化逆向工程和双向流固耦合模型的B型主动脉夹层数值模拟模型。主动脉弓远段与胸降主动脉连接处大弯侧存在血流压强峰值区。主动脉夹层假腔的壁应力远高于真腔，壁应力峰值分布在假腔的边缘处及破口附近。成功封堵第一破口后，夹层假腔流线明显减少，剩余腹主动脉下段残余假腔血流自左髂总动脉破口逆行向上灌注，并于假腔顶部形成涡流，有利于夹层血栓化重塑。第二破口位置残留假腔压力持续高于真腔，与动脉瘤形成相关。 结论 基于逆向工程个体化设计的双向流固耦合主动脉夹层数值模拟模型能够揭示B型主动脉夹层相对真实的血流动力和管壁应力特征。

本文报道了山东省聊城市人民医院胃肠外科诊治的一例小肠脂肪瘤病，该患者20年前于其他医院因肠梗阻手术，病历记载：肠腔内有数个息肉样病变，约4 cm×5 cm大小，切除60 cm病变小肠，未行病理检查，术后腹痛、腹胀消失。7 d前饱餐后腹胀加重，伴腹痛、恶心，大便及排气次数减少。保守治疗无效后手术治疗，术中见回盲瓣以上130 cm至十二指肠空肠曲下150 cm之间肠管异常，肠腔扩张，最大直径约12 cm，肠壁增厚、折叠、扭曲，肠腔内密布大小不等的圆形、椭圆形或不规则形质软肿块。病变及其上方肠系膜脂肪（近肠管处）增生，切除病变，行近、远端小肠吻合术。病理诊断：小肠脂肪瘤病，术后康复出院。

围手术期并发症是影响手术患者术后生活质量和经济花费的一个重要因素。目前用于评估围手术期风险的方法多是基于静息状态，对于预测围手术期风险的价值有限。心肺运动试验作为一项能够评估患者心肺功能的综合性测试，其在围手术期风险评估和术后管理等方面的作用逐渐受到人们的关注。本文将从非心脏手术围手术期心肺运动试验的常用指标、风险评估、临床决策以及总结与展望四个方面对该项测试进行介绍。

肺癌的发病率及死亡率均位列恶性肿瘤前列，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）开启了非小细胞肺癌治疗的新纪元。EGFR基因少见突变是除经典突变外的EGFR突变，其对EGFR-TKI靶向治疗效果差异较大的问题也越来越受到关注。本文就EGFR基因少见突变的主要类别及靶向治疗等方面，对近年来的研究进展进行综述，以期为临床治疗及研究提供启示。

本文主要报道了2018年9月9日—11日，在法国巴黎召开的第十一届腹膜表面肿瘤国际会议及腹膜表面肿瘤国际协作组联盟双年会（以下简称国际腹膜癌大会）。来自世界各地的近900名专家参加了本届盛会。大会围绕肿瘤细胞减灭术（CRS）加腹腔热灌注化疗（HIPEC）这一核心议题，全方位展示临床研究、转化研究和基础研究的最新进展。