2018年 · 第98卷第37期

我国的心、脑和周围血管疾病发病人数逐年增加，甚至近些年呈现年轻化的趋势，许多并无明显临床症状的人群或并未确诊为心脑血管疾病的青年人群，也发生不良心血管事件，甚至猝死。面对严峻的心脑血管疾病形势，我国各界也逐渐从关注疾病治疗转向关注疾病预防、疾病康复和全生命周期管理方面。目前已知，心脏、脑、肾和其他组织器官病变的主要病理生理机制是其供应血管发生了动脉硬化、动脉粥样硬化、狭窄和闭塞，引起血管结构和功能受损，进而导致不良血管事件的发生，如冠心病、卒中、外周动脉闭塞性疾病甚至猝死^[1,2]。目前国外关于血管相关的临床研究较多，而我们国内关于血管的研究大多是基础方面的，缺乏大样本高质量的血管领域临床研究数据。我国从2006年始制定了首部血管检测领域的指南(2011年进行更新第二版)^[3,4]，但目前血管病变早期综合评价系统尚需完善，以提高其临床实用性、可操作性和可推广性。尽管介入治疗已成为解除由于粥样硬化狭窄导致的动脉管腔堵塞的直接和起效快速的方法，但是面对世界范围内与日俱增的血管疾病患者，血管病变的临床前期发现并进行强化干预和逆转是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路。

《中国心血管病报告2017》中指出，我国心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠心病1 100万，心力衰竭450万，高血压2.7亿^[1],中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。

患者男，55岁。因发热、干咳7 d，右肢体无力1 d于2012年6月28日收治福建医科大学附属第二医院。入院前7 d出现发热，体温39 ℃，伴干咳、头昏，当地诊所静滴抗生素(欠详)后仍波动于37～38.6 ℃之间。4 d前于我院行头颅CT(图1)示：脑沟略加宽，未处理。1 d前睡醒时感右肢体麻木、无力，言语含糊。渐加重至不能行走、表达困难，外院头颅CT示"左额颞顶叶梗死"(未取片)，未治疗，转诊我院。既往否认"鼻窦炎、乳突炎、中耳炎、牙炎"，否认外伤手术史，未测量血压，嗜烟酒25年。入院查体：体温38 ℃，脉搏104次/min，呼吸20次/min，血压153/92 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心腹无异常。专科情况：意识清晰。运动性失语。右鼻唇沟浅，伸舌右偏。肌力：右上肢0级，右下肢3级，右肢体肌张力低。右偏身痛觉减退。颈软，克氏征阴性。余神经系统检查无异常。急查血常规：白细胞13.8×10⁹/L(↑)，中性粒细胞84.7%(↑)，红细胞4.85×10¹²/L，血小板477×10⁹/L(↑)；急诊生化与凝血全套正常；头部CT平扫＋血管成像(CTA)示：左额颞顶叶梗死，副鼻窦及乳突区无异常，左大脑中动脉多发分支闭塞(图2A,图2B,图2C)；拟诊"(1)脑梗死；(2)高血压病？(3)上呼吸道感染？"予改善循环、抗血小板、调脂、抗炎(头孢曲松＋阿奇霉素)、脱水等治疗。

患者男，55岁，以无明显诱因皮肤及巩膜黄染伴皮肤瘙痒10余天来院就诊。入院检查：实验室检查指标提示血清酶学胆红素均升高，癌胚抗原(CEA)、糖类抗原724(CA72-4)细胞角蛋白19片段Cyfra21-1均升高。超声检查示肝右叶胆管不扩张；左叶小胆管均扩张，内透声差，左肝管扩张，较宽处内径1.0 cm，内可见范围4.2 cm×0.8 cm的条形弱回声，边界较清晰，未见明显血流信号；胆总管扩张，较宽内径1.4 cm，肝门段见范围2.5 cm×1.2 cm弱回声，无明显血流信号(图1,图2)。提示阻塞性左叶肝内胆管、胆总管扩张：左肝管及胆总管肝门部内弱回声建议进一步检查：占位？淤胆？磁共振(MR)及磁共振胰胆管造影(MRCP)提示肝左叶肝内胆管、左肝管、肝总管扩张，待除外先天性胆管囊肿(图3，图4)。对症治疗后，临床症状缓解，实验室指标回落。

例1　患者女，28岁，G0P0，既往体格健康，主诉因阴道点滴出血1周，腹痛1 d于2017年5月28日就诊于北京协和医院急诊。患者生命体征平稳，自述近几月备孕中，平素月经周期30～40 d，末次月经约40 d前，未做妊娠检查。予急查血β－人绒毛膜促性腺激素(β－hCG) 3 227 U/L；经阴道超声提示正常大小子宫，未见宫腔内容物，内膜厚2.7 cm，右附件区见6.2 cm×4.3 cm ×3.0 cm混合回声包块，子宫直肠窝可见低回声区5.9 cm×3.2 cm，考虑为积血。患者目前高度可疑右附件异位妊娠，遂急诊行腹腔镜探查。术中见右输卵管壶腹部膨大呈紫蓝色，直径约3 cm，子宫直肠窝可见积血约200 ml。根据患者及家属要求行输卵管开窗取胚术，切开右输卵管后取出积血块及妊娠组织，创面单极电凝止血。充分冲洗创面及盆腹腔，未见积血或组织物残留。术后病理学检查为：可见绒毛组织。β－hCG术后第1天降至1 734 U/L；术后第3天β－hCG 340 U/L，患者术后恢复好，准予出院后门诊继续随访β－hCG变化。术后第5天门诊就诊测β－hCG 145 U/L。虽然告知患者之后每周返门诊就诊1次，随访β－hCG直至阴性，但10 d后才因严重的"胃痛"返院就诊。经阴道超声见到右附件区一等回声区域有少量血流信号，左附件及子宫未见异常，子宫直肠窝可见深3.6 cm的低回声区域。血β－hCG 874 U/L，血红蛋白115 g/L。6 h后患者血压较前下降、心率增快，血β－hCG 771 U/L，血红蛋白降至99 g/L。再行阴超可见子宫直肠窝液性暗区增加到7.5 cm深。接诊医生考虑患者右输卵管妊娠开窗取胚术后出现了持续性宫外孕并且破裂，急诊入院再行腹腔镜探查。进镜后可见腹腔积血及血块共计1 000 ml，予以吸出，充分冲洗后可见子宫及双附件无特殊，右输卵管呈开窗术后改变，未见活动性出血。探查腹腔，可见一直径5 cm的暗红色包块附着于结肠脾区及其肠系膜处，包块附着根部可见鲜血流出。仔细将包块自肠和肠系膜表面剥离取出后可见积血块及绒毛样组织，大部分创面位于肠系膜表面，可见一小的系膜血管破裂不断出血，结肠表面浆肌层创面粗糙，轻度受侵。术中输浓缩红细胞2 U、血浆200 ml。患者术后返病房，即予甲氨蝶呤75 mg肌内注射。术后第1天血β－hCG 307 U/L，术后第4天216 U/L，由于下降较为缓慢，术后第5天再次复测血β－hCG 213 U/L。考虑β－hCG下降出现平台，立即再次肌注甲氨蝶呤75 mg。术后第7天降至146 IU/L，术后病理学检查为：切除组织中可见绒毛结构，患者术后恢复好，准予出院。患者出院后按期在门诊随访血β－hCG，术后第17天首次降为阴性，之后连续随访3周均为阴性。

患者女，76岁。无明显诱因下出现颈部疼痛、僵硬伴发热3 d于2017年10月7日入院，颈部疼痛呈间歇性，颈痛视觉模拟评分(VAS)为7分，体温37.7～38.8 ℃，无四肢疼痛麻木，无行走不稳，二便正常。既往无痛风、类风湿关节炎病史。入院体检：颈椎旋转明显受限，颈部肌肉僵硬，未查及明显神经或脊髓损伤体征。实验室检查：白细胞11.2×10⁹/L(4～10×10⁹/L)，红细胞沉降率35.4 mm/1 h(0～20 mm/1 h)，超敏C反应蛋白14.7 mg/L(0～6 mg/L)，类风湿因子及降钙素原正常。颈椎CT平扫示齿状突后侧寰椎横韧带弧形钙化(图1A)和竖直线样钙化(图1B)。依据患者病史、体征及辅助检查，齿状突加冠综合征(CDS)可基本诊断。入院后给予氯诺昔康8 mg静脉滴注每日2次，地塞米松起始量10 mg静脉滴注每日1次，3 d后改为5 mg/d。连续治疗5 d后，患者入院时症状明显缓解，复查白细胞、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均恢复正常。随访半年，未有颈痛伴发热症状出现。

患者男，52岁，以"无明显诱因步态异常半年"为主诉于2017年12月5日入院。入院体检：行走不稳，双侧肱二头肌反射亢进，双侧膝腱及跟腱反射亢进，双侧髌阵挛阳性。日本骨科协会(JOA)评分16分。颈椎MRI示C_3－7椎间盘突出，相应间盘水平椎管狭窄，硬膜囊前缘及部分脊髓受压，脊髓变性。诊断为脊髓型颈椎病，于2017年12月11日行颈椎C_3－6后路双开门椎管扩大成型术。术程顺利，未见硬膜破损及脑脊液渗出。术后第2天患者一般状态尚可，无发热，患者自述髓性症状较术前减轻。切口无明显红肿渗出，皮温正常。负压引流装置通畅，引流量约50 ml，遂于当日下午拔除引流装置。术后第5天，患者出现持续性发热及寒战，最高体温38.9 ℃，无头痛，查颈部切口有约20 ml血性液体渗出，轻微红肿疼痛。急检示白细胞16.61×10⁶/L，中性粒细胞86.1%，红细胞沉降率26 mm/1 h，C反应蛋白48 mg/L。继续静脉点滴头孢曲松2 g，每日2次。患者自该日起每日发热数小时，最高体温38.5～37.8 ℃，无头痛、呕吐，数次高热下取血培养结果均为阴性，考虑发热来源于切口浅表感染。术后第11天，颈部彩超检查示皮下软组织层未见明显积液，查白细胞18.59×10⁶/L，中性粒细胞78.3%，C反应蛋白44.37 mg/L，红细胞沉降率42 mm/1 h。遵感染科会诊意见，抗生素改用哌拉西林他唑巴坦粉针4.5 g，每日3次静脉点滴。术后第16天，颈椎MRI显示C_3－6椎体后方软组织内大量积液(图1)，不除外脑脊液漏或所植异体骨块排斥反应。急行颈后部超声引导下穿刺引流，超声可见切口下1.8 cm处存在液性暗区。抽出穿刺液30 ml，外观淡黄色浑浊，置管常压引流。穿刺液检验回报白细胞425×10⁶/L，单核细胞20%，蛋白6.1 g/L，葡萄糖3.2 mmol/L，氯化物116.3 mmol/L。革兰染色检菌阴性。行颈后部穿刺引流后，患者发热症状明显改善，体温降至36.7 ℃以下。给予颈后切口加压包扎，嘱患者平卧，加强营养。日均引流量350 ml，外观淡黄色微浑。考虑为术后迟发性脑脊液漏合并感染。引流第2 d复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例均无异常，考虑感染已得到控制，于引流3天后停用抗生素。引流第9天，引流量350 ml，外观淡黄色微浑。拟行腰大池引流术于L_4/5间隙穿刺，未见脑脊液流出，换L_3/4间隙穿刺，注射器回抽亦未见脑脊液。考虑术区脑脊液漏日前持续大量引流，脑脊液压力低所致。继续通过颈后肌层引流。引流第20天，引流量仍为320 ml淡黄色液体，夹闭引流装置6 h后，患者无发热无头痛及颈后肿胀。复查颈后彩超示深面肌层微量积液，肌层筋膜愈合，无明显死腔。于是夹闭3 d后拔除引流管。2018年1月19日，夹闭引流管后第5天，患者意识清醒，但出现认知记忆及定向力减退，妄语，走路不稳，无发热，无颅内高压表现，脑膜刺激征阴性。查血常规、离子、血氨及颈部MRI未见明显异常，头颅MRI(图2)示双侧侧脑室及第三脑室扩张。诊断为急性脑积水。依神经外科会诊意见，给予脱水、营养神经、头孢曲松抗感染及高压氧治疗。2018年1月24日，患者意识清晰，但智能障碍较前日严重，轻度嗜睡，并出现尿失禁及喷射状呕吐，进食进水困难。急请神经外科会诊，同时给予补液等对症支持治疗。查双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，球结膜水肿，项强四指，肢体肌力四级，双下肢肌张力高。头部CT示脑室扩张程度增加。考虑脑积水加重伴颅内高压。患者转入神经外科行腰椎穿刺，测脑脊液压力过高，无法测量，末压200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。脑脊液外观无色清亮，脑脊液常规、生化检查：白细胞计数13×10⁶/L，氯化物115.5 mmol/L，葡萄糖3.5 mmol/L，蛋白0.59 g/L。潘氏实验阴性。继续予以脱水改善循环、支持对症治疗，拟择期手术。患者于2018年2月1日行脑室－腹腔分流术，术后第2天起，患者精神状态，认知记忆、定向力及下肢肌力明显好转。术后3个月后随访，患者自述已无任何脑积水的症状，同时下肢灵活性较术前明显提高。

非骨水泥全髋关节置换术(THA)已成为年轻活跃患者髋关节终末期疾病的最佳选择^[1,2]。尽管非骨水泥THA获得了巨大成功，在假体设计，固定界面和摩擦界面上存在技术进步，但仍存在一些问题，如脱位、双下肢不等长、无菌性松动、术中骨折、近端股骨应力遮挡和持续性大腿疼痛、假体撞击等并发症^{[3,4,5,6,7,8]}。精确的假体匹配和定位对于增强假体与骨的匹配性至关重要^[9]。人工操作可能会引起术中股骨骨折，股骨柄尺寸选择过小，股骨假体前倾不佳，可造成假体匹配不良。因此，为了将THA术后20年的存活率提高到>95%，需要将髋关节重建中的精确度提升到最高。这就使计算机辅助骨科手术(CAOS)得到了发展。在髋关节置换术中引入机器人技术，目的是改善术前规划，优化植入物选择和尺寸，并增加假体定位的准确性。该系统以其高精确性和高稳定性的特点，在关节外科领域的应用越来越多。

癫痫是脑部神经元异常、同步化放电引起反复发作的神经系统慢性疾病。由于不定期、反复的癫痫发作的影响，导致患者心理、认知功能、精神、情绪等问题。癫痫患者的流行病学显示其共患抑郁症的发生率为8%～48%，均值29%，中位数32%，远高于一般人群和其他慢性病患者^[1]。而共病抑郁症则可能加重癫痫的发作频率，降低患者的生活质量，影响预后。有抑郁症病史的癫痫患者发生耐药性或难治性癫痫的风险较无抑郁症病史者高2.2倍，前者手术治疗失败的概率也更高^[2]。因此，了解癫痫共病抑郁症的发病机制，早期识别和恰当治疗共病抑郁症对于改善癫痫患者的预后具有重要临床意义。