2018年 · 第98卷第27期

膝骨关节炎(KOA)在人群中的总患病率约为3.8%，女性高于男性(4.8%比2.8%)，患病率与年龄增长正相关，50岁达高峰^[1]。50岁以上人群KOA的患病率为25%～80%^[2,3]。膝、髋关节骨关节炎在全球致残原因中居第11位，其所致失能引起的健康生命损失年和伤残调整寿命年逐年递增，其中绝大部分是罹患KOA所致。KOA给患者和家庭带来极大痛苦和沉重的医疗负担。有症状的KOA有必要行手术治疗。目前常用的手术方案可分为保膝手术[胫骨高位截骨术(HTO)、腓骨近端截骨术、胫腓骨近端截骨术联合可吸收垫片植入术、股骨远端截骨术(DFO)等]和膝关节置换手术[单髁膝关节置换术(UKA)和全膝关节置换术(TKA)]等。

所谓精准医疗，就是应用现代遗传、分子影像和生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案，包括对患病风险的精确预测，对疾病的精确诊断与分类，对药物的精确应用，对疗效的精确评估，以及对预后的精确预测等。随着精准医疗计划进入我国十三五重大科研项目，项目组专家对我国目前精准医疗的前期基础已经有了部分共识，包括生物治疗、个性化诊疗技术成为现代医学重要方向，医疗器械成为与药物齐头并进的新型产业及大数据与生物信息学对生物医学发展有重要作用等。在此背景下，我国关节外科也提出了精准的发展理念。

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是最常见的关节疾病，联合国与世界卫生组织曾把2000至2010年命名为"骨与关节十年"，以提高学术界和公众对OA的重视。作为身处临床一线的外科医生，虽然通过手术解除患者的病痛能够带来成就感和职业快乐，但毕竟需要手术治疗的患者只占少数，大部分患者通过保守治疗就能得到病情控制。换言之，面对数量庞大的OA患者，仅有一把"手术刀"是远远不够的。

在过去的几十年中，人工全膝关节置换术(TKA)已获得了巨大的成功，这也促成了学者对TKA的手术技巧及假体设计理念的众多探讨。无疑，后交叉韧带(PCL)保留型(CR)与后稳定型(PS)两种假体设计一直是大家争论的焦点。自2000年始，我们就开展了CR－TKA手术，在CR－TKA手术方面积累了一定的经验，并有了自己的见解。本文就CR－TKA的应用，进行一些探讨。

阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的患病率逐年增加，预计到2050年AD的患病率将增加约50%。主要临床表现为认知功能障碍、记忆障碍、语言障碍和人格改变等^[1]。由于AD起病较为隐匿，使其早期诊断比较困难，目前主要是依靠患者临床症状和神经心理学量表的检测来诊断，存在一定的主观性和局限性。脑脊液检查虽然有助于AD的早期诊断，但存在取样困难、检测成本较高等缺点，目前无法在临床上大规模应用。因此找到一种客观、准确、简便的AD诊断方法是目前AD研究的热点。最近实验研究发现炎症氧化反应与AD的发生和发展存在密切关系，高迁移率族蛋白1(high-mobility group box 1，HMGB1)作为一种炎症因子参与了AD的发生，并在AD疾病演变过程起着重要作用^[2,3]。本研究通过探讨血清HMGB1与AD的相关性，以期为AD寻找一种新的、简便的早期诊断生物学标志物。

患者男，63岁，2017年5月17日因"左侧胸痛不适"于复旦大学附属肿瘤医院胸部CT示肺内占位，进一步PET/CT检查示精囊腺癌可能性大；双肺内多发转移；左侧第6肋及左侧耻骨前支骨转移伴病理性骨折；右侧髂腰肌外侧肠系膜淋巴结转移。行超声引导下经直肠穿刺活检确诊为左侧精囊恶性肿瘤。穿刺病理为(左侧精囊肿瘤，CNB)平滑肌肿瘤，梭形细胞，细胞有一定异型性，可见少量核分裂象；免疫组化：肿瘤细胞Caldesmon(＋)，Desmin(＋)，SMA(＋)，Myogenin(－)，ER(－)，PR(－)，CD34(－)，Ki－67(＋，10%)。患者及家属拒绝放化疗等系统治疗，自行中药治疗。2017年10月9日，患者因"小便不能自解"就诊我院泌尿外科，无畏寒发热，大便变细、4～5次/d。查体：左侧睾丸后壁可触及一长约4 cm硬块，无压痛，活动度差。直肠指检前方触及一质硬肿块，表面凹凸不平，无压痛，指套无染血。既往有高血压病史，未予规律服药；左肺结核药物已治愈；否认糖尿病及遗传病。生命体征正常。入院查尿隐血(＋/－)；血前列腺特异性抗原(PSA)1.07 μg/L。后前位胸片示两肺下野多发结节。盆腔MRI检查示：前列腺及左侧精囊后方见一团块状软组织占位，呈T₁WI等低/稍高(图1)、T₂－SPAIR不均匀高/稍高(图2)、DWI不均匀高(图3)、ADC不均匀低信号(图4)，边界尚清，形态不规则，大小87 mm(LR)×93 mm(AP)×84 mm(CC)；右侧精囊呈受压改变；前列腺外周带受侵，移行带部分被推挤、受侵犯；增强检查病灶明显不均匀强化，内见斑片状不强化区(图5)；左侧股骨颈、左侧耻骨、双侧髋臼、右侧髂骨及盆壁肌肉见多发结节灶(箭头)，呈T₁WI稍低(图1)、T₂－SPAIR稍高(图2)、DWI高(图3)、ADC低信号(图4)，增强扫描呈结节状/环形强化(图5)。导尿管置入中，尿道受压。直肠局部受压，管腔变窄，浆膜面尚光整(图6)。双侧腹股沟区及髂血管旁未见明显增大淋巴结。MRI诊断左侧精囊恶性占位，伴多发骨及软组织转移。以"左侧精囊肿瘤，尿潴留"收入泌尿外科进一步诊治。入院后，经多学科会诊，结合外院和本院穿刺活检病理，临床诊断为左侧精囊平滑肌肉瘤伴全身多发转移(Ⅳ期)；治疗目标是以姑息治疗为主的疾病控制，拟定肿瘤栓塞化疗，以减轻肿瘤负荷、缓解二便障碍，提高生活质量。完善介入术前相关检查，排除手术禁忌后，2017年10月13日在DSA局麻下行药物缓释微球动脉化疗栓塞术(DEB－TACE)治疗。术中左侧髂内动脉造影见肿瘤明显染色(图7)。超选择进入肿瘤供血动脉后，予以荷载盐酸表柔比星50 mg的聚乙烯醇载药微球(Callispheres，500～700 μm)1 g进行栓塞。栓塞后血管造影，肿瘤染色基本消失(图8)。术后第4天予以拔出导尿管患者自行小便；大便次数1～2次/d，性状基本正常，全身恢复可，予以出院。随访至今，二便无明显障碍。

患者男，15岁，于2017年1月来中山大学附属第三医院就诊。患者4年余前无明显诱因出现发作性右侧肢体麻木、不灵活，尚可勉强持物，持续约40 min后自行缓解。缓解后伴头痛、恶心感，偶呕吐少量胃内容物，持续数分钟至数十分钟后缓解。此后反复出现类似右侧肢体麻木、不灵活发作每年3～4次，劳累、紧张时易诱发。既往患者3岁时因"左额皮肤异常"于当地医院就诊，行皮肤活检后确诊为硬皮病，曾予"激素"治疗约半年，至今左额部皮损无扩大。余个人史、家属史无特殊。

孕妇31岁，因"停经12^＋2周，外院B超发现异常1 d"于2017年11月14日就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院急诊科。孕2产0，末次月经2017年8月21日，本次妊娠为第二次体外受精胚胎移植(IVF－ET)，2017年9月8日于当地医院行IVF－ET术，行冻胚移植2枚。该患者有3年原发不孕史，当地医院输卵管造影提示双侧输卵管伞端粘连。既往无慢性盆腔炎史。2016年有1次孕7周(试管婴儿)胎停育史，行人流术。术后当地医院查子宫动脉血流阻力高，予阿司匹林25 mg 1次/d治疗。本次移植后，改阿司匹林75 mg 1次/d＋地屈孕酮10 mg 2次/d口服。移植后第13天(2017年9月21日)，当地医院查血清β人绒毛膜促性腺激素(β－HCG)：313.80 U/L，孕酮20.27 μg/L；移植后第16天(2017年9月24日)，血清β－HCG：1 587.98 U/L，孕酮：23.60 μg/L；移植后第24天(2017年10月1日)：血清β－HCG：25 857.44 U/L，孕酮：24.28 μg/L；移植后第31天(2017年10月8日)。血清β－HCG：81 627.72 U/L，孕酮：25.91 μg/L；阴道超声(2017年10月8日)：宫内孕，活胎(妊娠囊1.1 cm×2.2 cm×1.7 cm)。移植后第40天，当地医院再次复查B超(2017年10月17日)：宫内孕，活胎(胚芽1.4 cm，可见原始心搏)，右卵巢内见长径2.7 cm混合回声团，周边见环状血流信号(右侧卵巢黄体可能)。期间该患者无腹痛及阴道出血。遂建议患者预约颈部透明膜厚度(NT)检查。停经86 d(即移植后68 d)，患者仍无下腹痛及阴道出血，于当地医院行NT检查，提示宫内宫外复合妊娠，建议转上级医院就诊。患者当天于浙江大学医学院附属妇产科医院急诊就诊，B超提示：宫内孕，活胎(胎心164次/min，双顶径1.6 cm)；宫腔积液(2.7 cm×1.8 cm×1.2 cm)；右侧宫外孕(右侧宫旁9.1 cm×6.3 cm×5.6 cm包块，内见8.2 cm胚囊样暗区，内见胎儿，头臀长5.9 cm，双顶径1.8 cm，胎心171次/min)(图1A,图1B,图1C)。结合B超考虑宫内宫外复合妊娠，且均为活胎，予急诊收住院。入院体格检查：意识清晰，体温37.5 ℃，脉搏126次/min，呼吸18次/min，血压114/61 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；腹部软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴：已婚未产式；阴道：通畅，内见少许血性分泌物；宫颈光滑，无举痛；子宫增大如孕3^＋月大，无压痛；右附件区可及约10 cm包块，质软，活动可，无压痛。实验室检查(2017年11月14日)：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，血红蛋白114.0 g/L，红细胞比容HCT 0.333，血小板计数177.0×10⁹/L；超敏C－反应蛋白1.7 mg/L；凝血功能无异常。急诊行剖腹探查术。术中所见：盆腔少量淡黄色游离液。子宫前位，如孕3个月大，右侧输卵管壶腹部膨大，见直径约10 cm包块，表面呈紫蓝色，包块表面极薄近破裂，与子宫后壁及盆壁广泛膜状粘连，伞端黏膜可见。右卵巢及左侧附件外观无异常。行右侧输卵管及妊娠物切除术。标本解剖：右侧输卵管包块切开后见一完整羊膜囊，内可见胎儿、羊水、脐带及胎盘组织，胎盘附着于输卵管壁(图2A,图2B,图2C)。手术顺利，术中出血50 ml，术后安返病房。术后继续予地屈孕酮10 mg 2次/d保胎，硫酸镁10 g静脉滴注1次/d ×2 d抑制宫缩，术后第1天复查B超，宫内孕，活胎(图3A，图3B)。术后第3天，顺利出院，病理学诊断结果为右侧输卵管妊娠(图4)。(注：文中所有照片经患者知情同意及浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准)。

患者男，51岁，因"咳嗽咳痰半个月，伴胸闷气促3 d"于2017年3月28日入嘉兴市第二医院。既往有"直肠癌"病史，行"直肠癌根治术"，自述已治愈，既往有"心动过速"病史，未服用药物治疗，否认"高血压、心力衰竭、冠心病"病史。否认遗传性心脏病病史。入院体格检查：体温36.2 ℃，脉搏110次/min，呼吸18次/min，血压152/96 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，劲软，咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，双侧呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，心率：110次/min，未及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：胸部CT示：两肺散在炎症，双侧胸腔少量积液。初步诊断：肺部感染，胸腔积液，淋巴瘤，直肠癌术后。入院后予以抗感染、化痰等治疗。入院后超声心动图示(图1，图2)：(1)左房增大(61 mm×42 mm)，室间隔及左室壁运动弥漫性减低；(2)左室尖部心肌局部略薄，肌小梁增粗，间隙加深，收缩末非致密心肌层与致密心肌层的比值>2；(3)主动脉瓣轻中度反流，二尖瓣重度反流(反流面积10.3 cm²)，三尖瓣轻度反流；(4)肺动脉收缩压40 mmHg，右房探及无回声区4 mm，后心包探及无回声区5 mm，LVEF 42%，考虑心肌致密化不全。胸部CT示：双肺下叶少许炎症，双侧胸腔积液增多，心影增大，心包膜增厚。心电图示：(1)窦性心律－心动过速(心率124次/min)，(2)心电轴左偏－34°(请结合临床)。B型钠尿肽：658.94 pg/ml。该患者补充诊断：心肌致密化不全，心力衰竭。予以呋塞米针、螺内酯利尿，酒石酸美托洛尔减慢心率等治疗，患者胸闷气促好转，复查B型钠尿肽：218.67 pg/ml，出院后定期门诊随访。

系统性红斑狼疮(SLE)的发病机制目前并不清楚。从狭义上讲其可能归因于基因或环境因素导致的T、B淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的功能失调^[1]。广义上说，SLE的发病机制与分子模拟、内源性抗原的修饰和异常暴露、SLE自身抗体的表达相关，这些因素导致了致病性免疫复合物的形成，造成了组织的损伤^[2]。最近研究发现，氧化应激与免疫系统交互影响，可能是普遍存在于SLE的病理状态^[3]。那么，氧化应激如何参与SLE发生发展并不清楚。因此，现将就氧化应激在SLE发病机制中的研究现状及进展做如下综述，以寻找SLE的诊治的新靶点。