2018年 · 第98卷第28期

随着医学科学技术的飞速发展和健康理念的不断更新，人们在诊治疾病、维护健康的过程中关注的焦点逐渐从疾病是否治愈转移到疾病治疗过程带来的感受和愈后的生存质量上来。实践证明，医疗质量的转变、教学质量的提高不能通过粗放型的扩张，而是需要变革传统的教学理念，通过技术创新来实现。正是在这一背景下，加速康复外科的理念应运而生，并迅速被欧美特别是欧洲的一些国家极力推广。在我国，由于加速康复外科的应用，给教学、医疗服务质量的改进带来了巨大的影响，也越来越为广大医务人员所接受^[1]。

Von Hippel－Lindau病简称VHL病，又称希佩尔－林道综合征、林岛综合征，是VHL抑癌基因突变引起的一种常染色体显性遗传病(OMIM 193300)。患者表现为多器官肿瘤综合征，包括中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤、肾癌或肾囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、肾上腺嗜铬细胞瘤、内耳淋巴囊肿瘤和生殖系统囊肿等病变^[1,2,3,4]。

细胞和分子遗传学的发展促进了人类遗传研究的发展，临床基因检测的实用性和价值被广泛接受，基因组学等组学的发展和高通量测序技术极大地促进了基因的检测和分析能力。但人类基因组中包含人体大量隐私信息，利用目前可用的分析技术，结合检测特定的基因型和染色体核型，可以逆向识别个体。另外，传统的分子遗传学提供特定的有限信息，基因组学测序涉及数以千计的DNA标记，检测中往往会发现目的疾病之外遗传信息的异常或变化，即偶然发现；目前基因信息解读能力极其有限，大部分遗传变异与表型之间的关系还不清楚。因此，基因组时代的分子遗传学不仅使个人隐私、群体信息和数据安全面临严重挑战，也面对一些重要管理、法律和伦理问题，如剩余样本的处理，基因检测送检前的程序和要求等，特别是基因检测送检和遗传异常解释和解读人员的资格及其能力要求、偶然发现披露的难题等^{[1,2,3,4,5,6,7,8]}。

铁缺乏症(Iron deficiency，ID)和缺铁性贫血(Iron deficiency anemia，IDA)是广泛影响世界各国的重要健康问题，累及约20亿人^[1]，是发达国家唯一常见的营养缺乏症，以及发展中国家最常见的贫血类型，在育龄期女性更为常见。ID和IDA与许多慢性疾病有关，肿瘤、炎症性肠病、慢性肾脏病和慢性心力衰竭并发ID/IDA的发生率分别为61%^[2]、45%^[3]、24%～85%^[4]以及43%～100%^[5]。ID/IDA降低生活质量和劳动能力，是慢性疾病不良预后因素，及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。目前国内缺乏对于ID/IDA的诊治和预防的统一标准，中华医学会相关学科专家参考近年国内外诊治指南及相关文献，广泛征求同道意见，达成了以下ID/IDA诊治和预防的中国专家共识。

患者男，47岁，因"间断发热伴关节疼痛10个月"入北京协和医院。患者2016年11月下旬出现夜间发热，最高40 ℃，伴畏寒、寒战，乏力、盗汗，锁骨、腰椎、双肩关节疼痛。2017年1月就诊当地医院，查血常规：白细胞28.35×10⁹/L，中性粒细胞0.880，血红蛋白105 g/L，血小板418×10⁹/L; 24 h尿蛋白定量(24 h UP)2.27 g；肝肾功：肌酐139 μmol/L，尿素12.68 mmol/L，尿酸592 μmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)290 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT) 351 U/L，碱性磷酸酶(ALP)538 U/L；降钙素原9.46 μg/L；红细胞沉降率(ESR) 101 mm/1 h，C-反应蛋白(CRP)192 mg/L。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、血培养、G试验、肥达外斐试验(－)。血清免疫固定电泳(－)。抗核抗体弱阳性；类风湿因子、抗链O、抗磷脂抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗人球蛋白试验(Coombs)均(－)。骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒系反应增生，红、巨两系增生可，考虑反应性骨髓象。骨髓病理：粒红比例稍高，散在巨核细胞及数个多核巨细胞，淋巴细胞、浆细胞稍多。骨髓培养：阴性。胸部CT：左肺上叶尖后段、下叶后基底段及右肺下叶背段、后基底段炎症。腹部CT：肝脾大、腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结肿大。腰椎MRI：胸腰骶尾椎骨质稀疏；L₂、L₃椎体融合并后突。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)：全身骨骼骨髓不同程度代谢增高，考虑淋巴瘤可能。当地医院考虑感染不除外，先后予哌拉西林舒巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、氟康唑、强力霉素抗感染治疗，症状无明显好转，复查血白细胞稍下降，遂停用上述药物。2017年2月28日复查胸部CT示右侧第3、6肋骨骨质破坏。3月初至4月底患者体温基本正常。5月3日因发热反复再次就诊当地医院，予甲泼尼龙40 mg/d，查血常规：白细胞5.09×10⁹/L，中性粒细胞0.780，血红蛋白56 g/L，血小板84×10⁹/L；CRP 138 mg/L；肝肾功能大致同前；血免疫球蛋白：IgG 43.9 g/L，IgA 5.46 g/L，余(－)；CT：双侧锁骨、第1肋骨、C₇及T₁椎体、肩胛骨及胸骨多处骨质破坏，双侧胸腔积液。PET-CT：全身骨普遍代谢异常活跃，呈超级骨显像表现。骨髓细胞学：骨髓增生尚活跃；骨髓病理：骨小梁间正常造血成分少，成纤维细胞增生并纤维化，肉芽肿形成，多量淋巴、浆细胞及中性粒细胞浸润，形态学符合肉芽肿性炎，结核病可能性大。5月11日开始予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗。5月26日将激素调整为泼尼松50 mg/d。经上述治疗患者发热好转，约1次/周，体温最高38.2 ℃，发热时未再出现骨痛及关节痛，泼尼松规律减量到10 mg/d，发热较前频繁，约2次/周，性质同前。根据当地医院建议，将泼尼松加量至10 mg、2次/d，并停用吡嗪酰胺。9月20日复查血常规：白细胞10.18×10⁹/L，中性粒细胞0.800；生化：肌酐219 μmol/L，尿素16.7 mmol/L，尿酸628 μmol/L；ESR 191 mm/1 h，CRP 152 mg/L。9月25日为进一步诊治就诊我院。患者病程中食欲及睡眠差，二便如常，近1年体质量下降约10 kg。既往史：2012底发现尿蛋白(＋＋＋)伴肌酐升高，当地医院诊断为"肾病综合征"，予泼尼松60 mg/d，后规律减量至5 mg/d，于2013年10月停药，治疗周期约1年，监测尿蛋白"阴性"。2013年因痛风发作间断服用"黑骨痛"止痛。2015年发现血压升高，最高160/100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，间断不规律服用硝苯地平降压，血压控制水平不详。对美罗培南过敏，表现为皮疹。个人史：出生并长期生活于广西省，银行职员。婚育史无殊。家族史：父亲2011年诊断为"肺结核"。

患者女，47岁，主因"多尿、多饮10个月，乏力、纳差、性欲减退8个月"于2017年6月入住北京协和医院内分泌科。患者10个月前无明显诱因出现多尿、烦渴、多饮，喜冷饮，每日尿量5～6 L，尿色清亮，夜尿增至2次，日夜尿量相当，最长坚持2 h不饮水，未予重视。8个月前逐渐出现双下肢乏力、纳差、怕冷、懒言、性欲减退、阴毛脱落。就诊于当地医院，查血钾3.87 mmol/L，血钠154 mmol/L，肌酐198 μmol/L。去氨加压素试验阳性。头部增强磁共振成像(MRI)：鞍上垂体柄走行区结节，考虑垂体柄来源，良性可能大。甲功：游离三碘甲状原氨酸(FT₃) 2.96 pmol/L (参考值：3.1～6.8 pmol/L)，游离四碘甲状原氨酸(FT₄) 8.3 pmol/L (参考值：12～22 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH) 2.61 mU/L (参考值：0.27～4.20 mU/L)。血皮质醇_8：00204.2 nmol/L (参考值：115.9～1 059.8 nmol/L)。考虑"中枢性尿崩症；垂体柄占位，淋巴细胞性垂体炎可能；继发性甲状腺功能减退症"。给予醋酸去氨加压素片(弥凝)50 μg口服，睡前1次；左甲状腺素钠片12.5 μg口服，1次/d替代治疗。自觉烦渴、多尿症状无明显缓解，为进一步诊治就诊我院。否认头痛、恶心、呕吐、视力下降，否认发热、皮疹、关节肿痛，否认胸痛、呼吸困难，否认骨痛、骨折史。病程中，精神、睡眠可，大便每1～2天1次，近半年体重下降4 kg。既往史：2016年行右乳纤维腺瘤切除术。月经史：15岁初潮，平素月经规律，46岁停经。个人史、家族史无殊。

患者女，77岁，2012年6月8日因"上腹不适2个月余"收治于嘉兴市第一医院肿瘤外科。患者2012年5月5日曾因"上腹不适"于外院就诊，腹部CT示：胃大弯外侧见一肿块，首先考虑胃恶性间质瘤，建议组织学检查。胃镜提示：胃占位。病理：胃体部恶性肿瘤，低分化癌可能性大，建议免疫组化进一步确诊。为求进一步诊治来我院就诊，入院体格检查及实验室检查均未见明显异常。既往高血压10余年，自述口服降压药物控制可。

患者女，55岁，因"咳嗽、进行性气喘1个月"于2017年8月15日入院。患者近1个月出现阵发性干咳，气喘呈进行性加重，现平路快走困难，病程中无发热、咳痰、咯血，未就诊。该患者发病前2个月以来一直在照顾重病的家人，睡眠差。半年前曾因"青光眼"行手术治疗，无长期用药史，无冶游史及过敏史，生活环境无特殊。入院体检：急性面容，口唇发绀。口腔黏膜无白斑、溃疡。双中下肺可闻及爆裂音。8月15日胸部CT(图1A)示双肺弥漫磨玻璃影，中叶及双下叶的实变影。入院后查血常规示白细胞8.9×10⁹/L，中性粒细胞0.666，淋巴细胞0.265，淋巴细胞计数2.38×10⁹/L；C－反应蛋白105.40 mg/L，超敏C－反应蛋白>5.0 mg/L；B型尿钠肽105.20 ng/L；降钙素原0.037 μg/L；尿粪常规、凝血功能、心肌酶正常；两次艾滋病病毒抗体初筛、丙型病毒抗体、梅毒血清非特异性试验、梅毒抗体诊断试验均阴性；乙肝病毒核心抗体阳性；动脉血气分析pH值7.395，氧分压46.1 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，二氧化碳分压39.6 mmHg，血氧饱和度81.40%，乳酸1.4 mmol/L。痰液涂片革兰染色检出阳性球菌﹑阴性球菌、阴性杆菌；痰液真菌涂片、嗜酸细胞涂片、抗酸染色涂片均阴性，痰液基涂片未见瘤细胞，痰致病菌培养、真菌培养、结核DNA均为阴性。呼吸道病原体抗体谱检测示肺炎支原体抗体弱阳性。血结核抗体、EB病毒IgM抗体、巨细胞病毒IgM抗体阴性。癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、甲胎蛋白、糖类抗原(CA)199、非小细胞肺癌相关抗原21－1、胃泌素释放肽前体均未见异常；CA153为3.002×10⁴U/L，CA125为4.228×10⁴U/L。生化常规白蛋白34.4 g/L，三酰甘油1.75 mmol/L，乳酸脱氢酶272 U/L，腺苷脱氨酶27 U/L。自身免疫抗体全套、抗肾小球基底膜抗体、p－中性粒细胞胞质抗体、C－中性粒细胞胞质抗体均阴性，类风湿因子、抗O、免疫球蛋白A、G、M、E及补体C3、C4均正常，红细胞沉降率86 mm/1 h。CD4^＋T细胞绝对值1 768个/μl、相对值58%，CD8^＋T细胞绝对值655个/μl、相对值22%。彩色超声示右肝囊肿，胆、胰、脾、双肾未见明显异常，双侧甲状腺结节(腺瘤？建议结合其他检查)，双侧颈部探及淋巴结。8月18日行支气管镜检查，镜下支气管腔未见异常，中叶给予肺泡灌洗，回收液澄清，灌洗液检测结核DNA、结核菌培养(后期回报阴性)、基因芯片检测结核分枝杆菌耐药位点及非结核分枝杆菌菌种鉴定、致病菌及真菌培养均阴性，未做半乳甘露聚糖试验(本院未开展)。8月24日右肺中叶经支气管壁肺活检病理特殊染色示抗酸、过碘酸－雪夫、网状纤维、刚果红、Masson三色阴性，六氨银阳性，肺组织见间质纤维组织增生伴炎细胞浸润，肺泡腔内见多量嗜酸泡沫样渗出物呈斑片状分布，结合形态学及特染结果倾向肺孢子菌性肺炎感染可能(图1B，图1C)。8月24日复查胸部CT示双肺病变进展(图1D)，下午开始予复方磺胺甲唑(SMZ－TMP)3片、1次/6 h口服，但患者仅服用两顿即因严重的恶心呕吐无法坚持，遂改予米卡芬净首日150 mg，1次/d静脉滴注，次日起100 mg，1次/d静脉滴注，无不良反应出现。因患者无任何基础病史，为避免误诊，再次测艾滋病病毒抗体、艾滋病病毒RNA仍阴性。同时病理标本送广州医科大学附属第一医院病理科会诊(病理号BH17633)，结果示送检肺组织肺泡腔内大量嗜酸泡沫样渗出物，间质增宽，淋巴细胞浸润，特殊染色示六氨银阳性，过碘酸－雪夫、谷氨酰胺合成酶、基姆萨染色均阴性，组织改变为卡氏肺孢子菌病。治疗后患者咳嗽、气喘渐渐改善，听诊肺部的爆裂音也逐渐减少。9月8日复查胸部CT示双肺阴影较前吸收(图1E)，但病变范围仍大。9月15日再次行支气管镜下右中叶肺泡灌洗，灌洗液肺孢子菌PCR检测结果阴性。因患者仍感活动后呼吸困难未完全缓解，时有咳嗽，故而继续静滴米卡芬净，至9月21日患者咳嗽、气喘完全缓解，复查胸部CT(图1F)示双肺病灶明显吸收，米卡芬净使用27 d。患者出院后继续口服SMZ－TMP，从1片、1次/6 h开始，但2 d后仍因恶心呕吐无法坚持，改为克林霉素口服3周。

胆管的神经内分泌肿瘤在病理上根据分化程度可分为高分化神经内分泌瘤(NET，又分为G1，G2，G3期)，差分化神经内分泌癌(NEC，大细胞性和小细胞性)，以及同时具有腺癌和神经内分泌肿瘤成分的混合性腺-神经内分泌癌(MANEC)，少见的类型还有杯状细胞类癌、管状类癌等^[1,2]。在临床上，NET多发于胃肠胰组织，而发生于胆管特别是肝外胆管的NET极为少见，本文报道1例神经内分泌肿瘤，发生于胆总管中段，肿瘤体积(5.5 cm×4.5 cm×4 cm)与现今PubMed可检索到的报道相比，是迄今胆总管NET体积较大的一例，报道如下。

淋巴瘤是常见的恶性肿瘤之一。《中国肿瘤登记年报》提示，2003至2013年我国淋巴瘤的发病率约为5/10万，其中霍奇金淋巴瘤(HL)占10%左右^[1]。在美国，预计每年有大约9 000人诊断为HL^[2]。HL是一种可治愈性恶性肿瘤，但仍有20%左右的患者经历治疗失败，另外有大约相同比例的患者可能存在治疗过度而导致近期或远期不良反应发生率增加^[3]。所以，精准识别不同复发风险的患者，将治疗方案进行个体化调整，以提高治愈率并避免过度治疗，已成为当前HL研究的热点。本文就HL预后相关因素的研究进展作一综述。