2018年 · 第98卷第19期

近年来，来自携带遗传风险的人群和临床认知正常的老年人的荟萃证据表明，阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的发生是一个连续的病理过程，这一进程在临床诊断为痴呆的多年前就已经开始^[1]。由于针对AD痴呆期的新药临床试验屡屡失败，研究人员逐渐认识到AD研究的重点应该转移到AD痴呆前阶段。

痴呆已经成为老年人群致死和致残的主要疾病之一，而阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是痴呆的首要病因。根据中国认知与老化研究(COAST研究)，截止到2009年，中国有920万痴呆患者，其中62.5%的痴呆患者都是AD导致的^[1]。AD致残率高，患者晚期丧失独立生活能力，完全需要他人照料，给社会和家庭带来了沉重的经济负担和护理负担。AD目前仍然缺乏能够改变疾病进程的药物，仍以对症治疗为主。因此，明确AD发病的危险因素，并针对这些危险因素开展早期干预和预防，是降低或延缓AD发病的可行方法之一。

患者男性，57岁，因肉眼血尿1周于2013年4月19日到我院就诊。入院查体：神志清楚、精神可，皮肤巩膜无黄染，双下肢不肿，心肺(－)，肝脾肋下未及，腹部平软无压痛及反跳痛，双侧肾区叩痛(－)，输尿管行径无异常，膀胱区叩痛(－)，NS(－)，血尿好转。

患者男，37岁，已婚，因"左下肢麻木2年余，右下肢麻木16个月，反复头痛伴发热14个月，视物成双2个月余"入院。患者于2015年6月无明显诱因出现左足趾麻木，未予特殊治疗，2015年底症状自行缓解。2016年3月无明显诱因出现后背部疼痛，为持续性刺痛，较剧烈，当地医院行"伏针"治疗，疼痛好转，但逐渐出现右下肢麻木、无力，主要为右侧小腿、右足麻木，逐渐加重。4月份出现行走不稳，自觉踩空感，易摔倒，蹲下站起费力；下肢无力活动后加重，休息后可减轻，当地医院考虑"脊髓血管病不除外"，给予营养神经、改善循环等治疗(具体不详)，症状稍缓解。2016年5月患者出现头痛，为右侧颞顶部胀痛，可忍受，每次持续1 h左右，每天数次至数天一次，自服布洛芬可缓解，有时伴恶心、低热，体温37～37.5 ℃。2016年6月14日就诊于解放军总医院神经内科，行腰穿检查，脑脊液白细胞12×10⁶/L，白蛋白619.9 mg/L，腰骶神经根磁共振提示马尾及腰骶神经丛改变(图1)，符合腰骶神经根炎，肌电图提示双下肢神经源性受损，肺部CT提示双肺多发小结节，考虑良性。诊断腰骶神经根损害、非特异性腰骶神经根炎不除外，给予地塞米松20 mg，1次/d，治疗15 d，右下肢无力改善，麻木明显减轻，基本能够正常行走，出院后改为口服泼尼松片60 mg，逐渐减量至停，共服1个月。

患者女，56岁，因上腭部肿物3年于2017年5月在济宁医学院附属医院口腔颌面外科行上颌骨肿物切除＋上颌窦根治术，术后病理学诊断为(上颌骨)间叶源性肿瘤，而后又因头痛、右眼睑下垂10 d于2017年7月入住济宁医学院神经内科。头痛主要为右侧半头部，呈阵发性，较为剧烈，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识不清。体格检查：右动眼神经麻痹症状，左侧上颌骨局部缺损，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征未引出，感觉检查无异常，双手指鼻稳准。入院颅脑MRI平扫加增强示：右侧鞍旁占位性病变，考虑脑膜瘤可能性大，不典型硬脑膜海绵状血管瘤待排(图1)；全脑血管造影未见明显血管异常，遂转入神经外科在静吸复合麻醉下行"右颞下锁孔入路右侧鞍旁占位显微切除术"，术中见中颅窝底海绵窦外侧壁硬膜隆起，触之质韧，切开海绵窦外侧壁，见肿瘤质韧，血供丰富，约2 cm×3 cm×3 cm，术中诊断为右海绵窦内脑膜瘤，显微镜下分块次全切肿瘤。术后病理学证实为(海绵窦内)间叶源性肿瘤，考虑为硬化性上皮样纤维肉瘤(SEF，图2)。

风湿免疫性疾患多属于全身性自身免疫性疾病，当累及髋/膝关节时，可导致严重的关节畸形、疼痛和功能障碍，常需采用全髋或全膝关节置换术(THA/TKA)。THA/TKA成功的重点在于优化围手术期管理^[1]，提高手术效果及安全性、降低手术风险、增加患者满意度，以达到快速康复的目的。风湿免疫性疾病多需长期应用免疫抑制剂，围手术期感染、脱位、再住院率及疾病活动复发等风险较高^[2,3,4]；现阶段疾病"长程管理、达标治疗"的理念，逐渐渗透到多种风湿免疫性疾病的诊疗中，抗风湿类药物围手术期的管理是矫形外科医师在临床活动中所面临的棘手问题。美国风湿病协会(ACR)和美国髋/膝关节医师协会(AAHKS)2017年6月底联合发布了《风湿性疾病患者择期全髋/膝关节置换术围手术期抗风湿药物管理指南》^[5](以下简称《指南》)。现将《指南》关于抗风湿类药物围手术期管理的内容进行简要归纳与总结，作为临床实践参考。

腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)是一种在真核细胞生物中广泛存在的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，其分子结构是由α、β、γ3个亚基构成的异三聚体蛋白，α亚基是由α1、α2 2个亚单位组成，β亚基由β1，β2 2个亚单位组成，γ亚基是由γ1，γ2，γ3 3个亚单位组成，α亚基是其催化异构体，β和γ亚基在维持稳定性和作用底物的特异性方面起重要作用。在真核细胞中，AMPK在调节细胞能量平衡中起着重要的作用，其活化主要受细胞内AMP/ATP调控，任何导致AMP/ATP升高的因素如代谢产物增加、氧化应激、缺血缺氧等均可引起AMPK的激活。在哺乳动物中，钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶激酶(CaMKKb)和肝脏激酶B1(LKB1)是AMPK的两种上游激酶，此外5-氨基咪唑-4-甲酰胺核糖核苷酸(AICAR)是目前公认的AMPK激活剂，AICAR能被细胞摄取，在腺苷激酶的磷酸化作用下形成一磷酸衍生物(ZMP)，ZMP具有AMP样作用，可激活AMPK，并对补充细胞ATP供应的信号通路做出正向调控，如脂肪酸氧化、葡萄糖转运、糖酵解和自噬，对消耗ATP的生物合成过程做出负向调控，包括糖异生、脂质和蛋白质合成，此外还可通过直接磷酸化这些过程中的一系列酶，或者磷酸化转录因子、协同激活因子和协同抑制因子对代谢进行转录调控。在许多物种中，AMPK还可以通过与雷帕霉素靶蛋白(mTOR)和去乙酰化酶(sirtuins)相互作用作为衰老的重要调节物^[1]。

近20年来，随着分子生物学的发展以及基因测序技术的进步，肺癌治疗已经从基于临床特征、病理分型的传统治疗模式发展到基于基因分型的精准治疗模式。而对人体免疫机制及肿瘤与人体免疫间相互作用的深入探究，使得免疫治疗在多个瘤种均获得很好的效果。晚期肺癌的治疗已不再是传统的单一化疗，而是迈入化学治疗、靶向治疗和免疫治疗以及多种方式联合的精准治疗时代。既往对于预测化疗疗效的生物标志物研究未能实现预测或筛选适合某一化疗药物人群的目的，而二代测序(NGS)技术等新型检测手段的出现，为靶向治疗及免疫治疗的精准选择指明了方向。

抑郁症是常见的精神疾病之一，躯体疾病也常伴随抑郁症状。抑郁症的自杀率高、自残率高、复发率高等特点说明抑郁症是一个严重的社会健康问题。世界卫生组织报告显示，截至2012年，全球估计有超过3.5亿的抑郁症患者。2014年Nature上发布的流行病学数据显示，我国的抑郁症患病率为3.02%^[1]。现今快节奏、高压力的生活方式使得抑郁症成为一个发病率逐年攀升的高发病种。抑郁症的临床核心症状主要有：(1)"三低"——心境低落、思维迟缓、意志活动减退；(2)精神心理症状："三无"——无助、无望、无用；(3)"三自"——自卑、自杀、自罪；(4)躯体症状：睡眠障碍、乏力、体重下降食欲下降、性欲减退、便秘、疼痛、不适主诉涉及自主神经功能失调；(5)其他症状：人格解体、现实解体、强迫症状^[2]。如果不及时干预会导致病情加重进入恶性循环，导致高自杀率、高自残率，给患者和家属以及社会带来沉重的负担和严重损失。

全球范围内宫颈癌是女性第4常见的恶性肿瘤，85%发生在发展中国家，是发展中国家女性仅次于乳腺癌的第2位癌症死亡原因^[1]。2012年估计全球新发宫颈癌52.8万例，死亡26.6万例^[2]。我国宫颈癌发生率也在不断上升，2015年新发病例9.89万人，死亡3.05万人^[3]。根据美国国立癌症综合网络(NCCN)的指南，宫颈癌根治术(也称为广泛全子宫切除术，RH)及系统性的淋巴切除是治疗早期宫颈癌的标准方案^[4]。不同类型的RH都需要切除一定范围的宫旁组织以实现肿瘤切除的彻底性。在宫旁组织中分布着大量盆腔神经，RH操作势必会破坏这些神经组织，导致患者术后发生膀胱、直肠及性功能障碍，其中膀胱功能障碍最为常见。RH术后的排尿困难、压力性尿失禁、急迫性尿失禁、尿频和尿急的发生率分别为36%～47%、20%～76%、8%～45%、23%和19%^[5]。相关泌尿系症状是宫颈癌手术治疗最常见的并发症，严重破坏了癌症生存者的生活质量。保留盆腔神经的宫颈癌根治术(NSRH)通过保留支配膀胱的自主神经以减少患者膀胱功能障碍的发生率，已成为宫颈癌治疗的标准术式之一。不同报道中，NSRH与RH术后泌尿系功能异常的比例分别为5.4%～33.3%和11.3%～100%^[6,7,8,9]。本文对NSRH相关的神经解剖、手术安全性和手术技巧、手术对患者脏器功能、生活质量及生存结局的影响等问题进行讨论和综述。