2018年 · 第98卷第14期

肾脏疾病是一类严重影响人类健康的常见疾病。当肾脏疾病发展至终末期肾脏病(ESRD)时，患者必需依赖肾脏替代治疗(血液透析，肾移植)才能维持生存，其昂贵的治疗费用为患者及其家庭和社会带来了巨大的负担，成为我国人口健康及医疗保障工作中一个沉重的话题。为进一步提高肾脏疾病的预防和诊治水平，我们需要明晰目前面临的问题、所处的时代和努力的方向。

IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是世界范围内最常见的原发性肾小球肾炎，特征性病理表现为以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，并因此而命名。IgA肾病是一种复杂性疾病，迄今为止IgA肾病的发病机制并未完全明晰。IgA肾病的检出率在世界各地各种族间差异较大，占肾活检的10%～50%不等。近期的一项调查显示，亚州地区IgAN检出率最高(39.5%)，欧州地区次之(22.1%)，拉丁裔美国人最低(6.1%)，提示该病具有遗传倾向^[1,2]。目前多重打击致IgA肾病发病的学说获得学术界广泛认可。此学说认为IgA肾病患者循环中具有O-糖基化异常的IgA1分子(一重打击)和针对这种异常O-糖链的IgA1自身抗体(二重打击)，这两种蛋白结合后形成循环IgA1复合物(三重打击)，进而沉积在肾脏引起肾脏损伤(四重打击)导致IgA肾病的发生和进展^[3]。

肾活检病理最初开始于20世纪20年代，直到20世纪50年代才被应用于临床。随着肾活检技术和组织标本处理的不断改进，免疫、补体及肾脏疾病发病机制等研究的进展，肾脏病理对肾脏疾病的诊断、治疗的选择、预后及疗效的判断具有非常重要的意义，成为肾脏病临床和科研不可或缺的手段。实际工作中，同一种肾脏疾病有时具有不同的病理表型，不同病因可以有相同的病理表型。此外仍有一些疾病的诊断只停留在肾脏病理表型上，缺乏基于病因和发病机制的病理诊断，而后者对临床治疗具有更好的指导意义。

精准医学定义之初就决定了它是大数据与生物信息学交叉的新型医疗概念。其本质是利用高通量产出的组学大数据和生物信息学技术对分子标志物进行精准鉴定，并在不同疾病或疾病的不同状态下进行准确验证和应用，以提升对病人的精准诊断分型和准确治疗匹配。可以说精准医学研究的关键技术主要包括了三个层面：一是组学检测技术；二是生物信息学分析技术；三是将大数据信息合理运用于临床决策的平台技术。

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常见的微血管并发症，也是全世界范围内导致终末期肾脏病(end stage of renal disease，ESRD)的最主要病因之一，造成了巨大的社会和经济负担。我国流行病学调查数据显示，DN已经超越肾小球肾炎，成为我国住院慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)患者的首要病因^[1]。遗憾的是，目前DN主要干预方式仍然以对症治疗为主，包括控制血压、控制血糖和改善肾脏高灌注和高滤过状态等，临床医师仍缺乏合适的早期诊断、早期干预和分子靶向性的药物延缓或终止DN患者病情的发生和发展。因此，在过去20年由糖尿病所导致的其他重要并发症，如心血管事件、脑卒中等得到有效控制的情况下，糖尿病所导致的ESRD患病率并没有明显改变。由此可见，进一步的解读DN的新型分子机制、发现新的分子诊断标志物和揭示新的分子干预靶点，从而构建DN精准诊疗模式，已经成为阻击这一影响人类健康的重要慢性疾病的当务之急和关键所在。

"精准医学"是疾病预防、诊断和治疗的新理念，其核心是考虑到每个人基因、环境和生活方式的个体差异，更为准确地针对特定人群进行预防、诊断、靶向治疗及疗效预测。在肿瘤学领域精准医学迅速发展，逐步实现对特定通路和靶标的识别和干预，而慢性肾脏病(CKD)等慢性疾病由于机制相对复杂，实现精准医疗更为困难。随着系统生物学研究，特别是基因组学研究(新一代测序技术、全基因组关联分析等)的不断深入，精准医学在CKD中亦取得一定成果，比如成功定位新的CKD致病基因(如INF2、ADCK4等)，发现新的分子标志物并应用于临床诊断及治疗[如Gd－IgA1、M型磷脂酶A2受体1(PLA2R1)等]。局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是常见的肾小球肾炎之一，约占儿童肾病综合征的20%，是成人及儿童激素抵抗型肾病综合征(SRNS)和终末期肾病(ESRD)的常见原因之一^[1]。其主要致病机制为足细胞损伤，进而导致肾小球滤过功能受损。FSGS是一类与遗传因素密切相关的疾病，随着遗传学研究的不断深入，已在FSGS患者中定位超过30个致病基因，提示该病的遗传机制异质性大。现代临床医学处于群体医疗向个体医疗转型期，精准医疗将为FSGS的诊断和治疗提供新的思路。精准医疗的关键环节是通过基因诊断定位与疾病预防、诊断、治疗以及预后相关的功能性分子突变，并在此基础上制定个体化医疗解决方案。本文将探讨如何开展FSGS基因诊断及其对临床诊治的意义。

急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜在的其他危险因素。

患者4岁9个月女童，主因"阴蒂增大、生长加速2年余"于2017年6月收入北京协和医院内分泌科。患者系第1胎第1产，足月头位顺产，出生时无产伤、窒息史，出生身长52 cm，体重3.4 kg；肤色不深，女性外阴。自幼无喂养困难，2岁前生长发育与同龄儿相仿，2岁时身高为90 cm。此后开始出现生长加速，3岁2个月时为108 cm，此次就诊身高已达126 cm。同期出现声音变低沉、肤色加深，周身毛发增多、增粗；阴毛长出，阴蒂增大，伴白色阴道分泌物。2017年1月(4岁4个月)于当地医院查血电解质未见异常(具体不详)；清晨8时血促肾上腺皮质激素(ACTH_8：00)4.55 pmol/L(参考值：<10.12 pmol/L)，血皮质醇_8：00375.36 nmol/L(参考值：138～690 nmol/L)；卵泡刺激素(FSH)0.81 U/L，黄体生成素(LH)<0.07 U/L，雌二醇145.14 pmol/L，睾酮11.84 nmol/L，17α羟孕酮(17αOHP)312.76 nmol/L。盆腔超声示右侧卵巢内卵泡发育，较大者直径约0.5 cm；肾上腺增强CT示左肾上腺区直径4 mm小结节影；骨龄大致为11岁；染色体核型为"46，XX"。考虑为"先天性肾上腺皮质增生症(CAH)可能性大"。2017年3月起给予氢化可的松10 mg口服，2次/d，2周后复查血ACTH_8：00<1.10 pmol/L，血皮质醇_8：00117.30 nmol/L，孕酮10.52 nmol/L，17αOHP 426.41 nmol/L，睾酮16.40 nmol/L；CAH相关基因检测未发现突变，故将氢化可的松逐渐减停。2017年6月就诊我科，门诊以"高雄激素血症原因待查"收入病房。患者一般情况好，二便如常，否认外源性类固醇激素接触史。既往史、个人史无特殊，尚无乳房发育及月经来潮，父母非近亲结婚，母亲及妹妹(3岁6个月)自幼多毛，但发育大致正常。

红细胞是最常见的血液输注成分，通过增加循环红细胞来增加携氧能力并改善组织供氧，是常见的医学干预手段之一。每年，全世界大约输注8 500万国际单位红细胞。通常情况下，正常成人1个国际单位红细胞(约350 ml)输注可使血红蛋白浓度提高10 g/L^[1]。然而血液资源有限，增加红细胞输注的合理性和有效性，不仅可以减少红细胞输注量和输血人数，还可以降低相关风险。本文综述红细胞输注阈值、指南推荐、储存时长、血液管理计划等，希望为临床医师把握适应证及相关临床决策提供参考。

中国老龄化进程较世界平均水平，2015年65岁以上人口达到9.1%，这为有限的医疗卫生服务资源带来了更大的压力。日间手术通常是指患者入院、手术和出院在1个工作日之内完成的一种手术模式，原则上不超过48 h。常见的老年患者日间手术种类有：白内障取出和晶体植入术、疝气修补术、肛门直肠手术、乳房手术、膝关节镜、膀胱和前列腺手术、静脉曲张手术、胃肠内镜检查与治疗等。与择期手术相比，它有一些明显的优点：(1)减少住院天数从而减少医院获得性感染；(2)降低对患者生活的影响，有助于快速恢复；(3)降低术后认知功能障碍(POCD)的危险；(4)降低医疗费用^[1]。而我国日间手术中心近年来起步，发展模式各异，目前尚无全国层面统一标准。故本文围绕老年患者进行日间手术的纳入及排除标准、麻醉方式选择、术后镇痛管理以及并发症的处理等方面进行阐述，希望能对老年患者日间手术的规范化开展提供帮助。