2018年 · 第98卷第05期

从首个自体细胞免疫治疗药物sipuleucel－T的问世，到美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲联盟委员会批准易普利姆玛(Ipilimumab，抗CTLA－4单抗)用于晚期黑色素瘤一线治疗，实体肿瘤免疫治疗已经逐渐由幕后走向台前，从单一靶向针对肿瘤细胞到包括免疫细胞，疗效取得了可喜的进步。肿瘤的免疫治疗有各种被动、主动免疫疗法如抗体导向治疗、过继免疫疗法等，在胶质瘤领域亦有相应的运用。现就胶质瘤免疫治疗中一些新的重要发现做一总结及评价，以期为更有效的胶质瘤免疫治疗提供思路和借鉴。

脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤之一。其中胶质母细胞瘤(GBM)的发病率最高，占全部胶质瘤的46.1%，年发病率约为3.20/10万。包括最大程度手术切除、术后辅助同步放化疗和化疗(替莫唑胺：TMZ)在内的现代综合治疗，仅能延缓胶质母细胞瘤的进程，肿瘤不可避免地复发。中位的进展时间6.9个月，总生存期14.6个月，治疗效果并不理想，急需开拓新的治疗策略。靶向治疗主要是针对已经明确的肿瘤细胞致癌位点，从基因到蛋白分子水平，从而诱发肿瘤细胞的特异性死亡。靶向治疗后的细胞反应可以引起或不引起相应的机体抗肿瘤免疫反应。

急性心肌梗死(AMI)是常见的急性危重疾病，常伴随心脏自主神经功能异常改变^[1]，溶栓、急诊冠状动脉介入治疗(PCI)等再灌注治疗，有效改善心肌血供，同时也影响自主神经活性^[2]。自主神经失衡与心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死等多种并发症相关^[3]，目前对AMI早期自主神经活性的演变规律仍不清楚，特别是对不同梗死血管自主神经功能差异缺乏研究，本研究观察不同梗死血管所致AMI早期不同时段自主神经功能的差异性，为针对性治疗提供依据。

右心血栓(right heart thrombosis，RHT)是指深静脉血栓脱落过程中滞留在右心房、室或右心房室原位血栓形成，多数RHT患者合并急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary embolism，APE)。RHT在临床上并不常见，尽管诊断并不困难，但对其治疗方式(抗凝、溶栓、外科血栓清除术)并未形成共识^[1]。当APE合并RHT时，后者的存在往往会影响医生对APE治疗方式的决策。本研究总结分析了阜外医院近年来收治RHT患者的临床特点、超声心动图表现及治疗转归等，旨在提高临床医师对本病的诊治水平。

可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是一种由各种原因导致的主要累及胼胝体压部的临床影像综合征。2011年由Garcia－Monco等^[1]首先提出，以MRI表现为至少累及胼胝体压部的可逆性的短暂弥散受限病灶，伴随有轻度的可逆的临床症状为特点，病程具有自限性，预后良好。我们通过对就诊于郑州大学人民医院的4例成人RESLES患者进行回顾性分析，总结其临床特点，提高临床医师认识。

病例1　女，51岁，农民，以"发热头痛7 d，言语错乱3 d"于2016年6月13日收入河南省人民医院神经内科。2016年6月7日出现发热、头痛、恶心、呕吐，6月10日出现胡言乱语，不认识家人，出门迷失方向，并出现在床上小便、进食不洁食物等异常行为。1个月前口周及左耳前有簇集状水疱病史。入院查体欠配合，自发言语，对答不切题，人物、时间、地点定向力差，记忆力、计算力查体不配合。颈部抵抗2指，余神经系统查体未见阳性体征。入院当天行腰椎穿刺术，压力118 mmH₂O(1 mmH₂O＝0.009 8 kPa)，无色透明，白细胞计数18×10⁶/L，单个核细胞为15×10⁶/L，蛋白定量0.55 g/L，糖氯含量正常，结核抗体(－)，抗酸、墨汁、革兰染色(－)，病毒类抗体均(－)，血及脑脊液免疫性脑炎六项抗体(－)。头颅MRI平扫＋增强：双侧杏仁体、海马、岛叶及颞叶异常信号，柔脑膜强化影增多(图1)。结合患者既往水疱病史，此次发病表现为头痛、精神行为异常，脑脊液细胞数及蛋白轻度增高以及典型影像学表现，临床诊断为1型单纯疱疹病毒性脑炎。给予阿昔洛韦0.625 g每8小时一次抗病毒治疗2周，患者精神行为异常未见好转，仍有持续发热，体温波动于37.5～38.2 ℃，2016年6月27日复查腰椎穿刺术白细胞计数60×10⁶/L↑，单个核细胞为57×10⁶/L↑，蛋白定量0.77 g/L↑。患者症状未见好转，腰椎穿刺结果较前加重，考虑阿昔洛韦耐药可能性大，当天加用膦甲酸钠3 g每天1次抗病毒治疗，患者症状出现戏剧性的好转，用药当日体温即出现回落，最高体温不高于37.6 ℃。6月29日将膦甲酸钠改为3 g，每12小时一次，自7月1日起体温恢复正常，胡言乱语较前减少，记忆力、定向力、计算力检查较前好转。7月7日复查腰椎穿刺，白细胞18×10⁶/L，单个核细胞17×10⁶/L，蛋白0.79 g/L。膦甲酸钠使用2周后，患者症状明显好转，遗留轻度记忆力下降出院。8月1日复诊，患者未再发热，记忆力、计算力、定向力恢复正常。

患者男，43岁，因反复头晕伴行走不稳10年，加重3 d于2016年2月16日收住绍兴市中心医院。入院后发现有低氧血症，最终死于肺部感染、呼吸衰竭。幼小体质量增长缓慢，运动发育落后，智力发育落后，初二辍学，家族中无类似病例，父母非近亲婚配，母孕期健康。体格检查：体质量36 kg,身高137 cm，头发黄，面部较多色素沉着斑，皮肤干燥、弹性差，皮下脂肪，眼裂小，眼窝中度下陷，鼻耸呈尖鼻，下颌尖，耳廓大(图1) ，听力粗测下降，颅神经查体正常，双下肢肌张力增高，步态不稳，腱反射活跃，病理征阴性。辅助检查：头颅CT提示：小脑萎缩，小脑齿状核、苍白球钙化，颅骨增厚(图2)；心电图提示：窦性心律，左室高电压，肺型P波，胸部平扫：两肺感染，左侧胸腔积液，脊柱侧弯，心影略大，双侧胸背肌群萎缩(图3)，头颅MR：脑萎缩(皮质、小脑)，苍白球和小脑齿状核钙化(图4)，电测听提示感音神经性耳聋，血气分析提示低氧血症，肺功能提示混合性通气功能障碍，余血尿便、生化、肿瘤标志物、甲状腺功能、自身免疫全套基本正常，根据临床表现，体征和典型影像学改变，最终诊断Cockayne综合征(CS)。因患者家属拒绝，该患者未行基因测序检查。

患者男，75岁，体检发现肝左叶占位。2016年9月26日至苏州大学附属第二医院行腹部CT检查示：肝左叶增大，边缘不规整，内见巨大团块状稍低密度灶，大小约12.9 cm×8.1 cm×12.4 cm，形态不规则，边界欠清，平扫CT值约39 Hu，病灶内见多处斑片状更低密度影及点条状钙化影，更低密度影呈散在分布，CT值约2 Hu(图1A)；增强扫描动脉期病灶边缘见多发结节状明显强化灶(图1B)；静脉期及延迟期强化向病灶内部填充，病灶实质部分强化稍高于肝实质，其内更低密度影未见明显强化(图1C，图1D，图1E)；肝内另见多发大小不等的低密度灶，增强扫描未见明显强化。CT诊断为：肝左叶占位，考虑为肝血管瘤/肝血管肉瘤；肝脏多发囊肿；血吸虫性肝病。后入住我院普外科，病程中无腹痛，微胀，无恶心呕吐、无畏寒发热等不适。实验室检查：血常规及生化常规均未见异常，肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199等均正常。全身麻醉下行左半肝切除术。手术所见：肝脏左叶增大，边缘不光整，周围未见增大淋巴结，腹腔未探及转移灶；病理肉眼所见：灰红色组织一块，大小约12 cm×9 cm×13 cm，内见血性黏稠液体，质软多房性；苏木精－伊红染色：镜下见大量不同类型扩张的血管淋巴管，内衬有扁平内皮细胞(图2)；免疫组化：CD34(＋)、CD31(＋)、D2－40(＋)、Ki67(＋，约10%)。病理诊断：肝脉管瘤。

循证临床实践的思想已逐渐渗透到临床实践中，指导临床实践过程。越来越多的医生和研究者开始关注循证医学研究^[1]。共同决策(SDM)充分体现循证医学的思想，是先进的循证临床实践理念，在国外已受到广泛关注和应用，在国内的发展尚需完善。

低级别胶质瘤(pediatric low－grade gliomas，PLGG)是儿童最常见的脑肿瘤类型，约占儿童各种颅内肿瘤的25%^[1]。PLGG的组织病理类型多样，包括最常见的毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma，PA，WHO Ⅰ级)、多形性黄色细胞型星形细胞瘤(pleomorphic xanthroastrocytoma，PXA，WHO Ⅱ级)、弥漫性星形细胞瘤(diffuse astrocytoma，DA，WHO Ⅱ级)、节细胞胶质瘤(ganglioglioma，GG，WHO Ⅰ级)、胚胎细胞发育不良型神经上皮肿瘤(dysembroplastic neuroepithelial tumor，DNET，WHO Ⅰ级)、血管中心型胶质瘤(Angiocentric glioma，AG，WHO Ⅰ级)、少突胶质细胞(oligedendroglioma，OG，WHO Ⅱ级)，以及很少见的并发于结节硬化综合征(tuborous sclerosis，TS)的室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependymal giant cell astrocytoma，SEGA，WHO Ⅰ级)等。手术治疗在除NF1相关肿瘤之外的PLGG中，是首选和核心治疗，术后肿瘤残留或进展时辅以化疗，由于放疗可能影响患儿的神经发育和认知功能目前已较少使用。PLGG的总体预后良好，5年和10年总生存率超过90%和70%。但是，正因为术后生存期长、且对化疗和放疗均不敏感，仍有很高的致病率且影响患儿学习和生活质量。

前列腺癌(PCa)是男性最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率占男性恶性肿瘤第2位，全球病死率占恶性肿瘤的第5位^[1]。对于大多数中晚期PCa患者，内分泌治疗是主要手段，但是经过14～30个月的治疗后，逐渐发展成为转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)^[2]。传统的mCRPC治疗方法是多西他赛(docetaxel)化疗^[3]，但是其不良反应较多，严重者甚至出现骨髓抑制，而新兴的PCa免疫治疗，是一种继外科手术、放疗、化疗、内分泌和靶向治疗之后有效的手段。

人体内存在一类对于机体免疫反应起负向调控作用的B细胞，这类B细胞被称为调节性B细胞(Bregs)。通过对不同免疫疾病模型的研究发现，人体内存在着多种类型、表型特点各异的Bregs，并可通过分泌细胞因子颗粒酶和细胞表面分子间的相互作用来介导对于机体免疫反应的负向调节。目前主要认为Bregs是由分化发育不同阶段的B细胞接受不同信号刺激转化而来的。在多种免疫性疾病中可以检测到Bregs的数量和功能缺陷；对于免疫进程的负向调控作用有望使Bregs成为免疫治疗的新靶点，为许多难治性慢性感染、肿瘤和免疫性疾病提供治疗思路。