2018年 · 第98卷第03期

抗体介导的排斥反应(AMR)是影响移植肾长期存活的最主要的危险因素，其关键在于供者特异性抗体(DSA)的产生和效应，尤其是术后新生的DSA(dnDSA)。近期国际上对dnDSA的风险分层、术后dnDSA与术后确诊的AMR的关系、移植物内的dnDSA与排斥反应之间的关系以及如何预防dnDSA等方面的研究取得了一些新的进展。

康复医学是现代医学重要的组成部分，它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥着显著作用。大量研究证明骨科康复能有效加快患者的康复进程，使其功能得到改善，显著降低致残率^[1,2,3,4]。在人类常见的135种疾病中，有106种与骨关节相关^[5]。骨科疾病发生率较高，对人类健康的危害极大，给社会、家庭造成了极大负担。加强骨科疾病的临床及康复治疗，对于恢复患者机体功能，改善其生活质量极为重要。

患者女，54岁。因"反复上腹痛3个月，再发1周"入院。患者3个月前出现上腹部剑突下疼痛，程度剧烈，疼痛不向腰背部放射，无恶心呕吐，无畏寒发热，对症治疗后好转。此后腹痛反复发作，未行进一步治疗。1周前再次出现剑突下疼痛，性质同前，程度较前明显加重，伴畏寒发热。查体：体温38.5 ℃，心率100次/min，呼吸：19次/min，血压115/75 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，腹部稍膨隆，上腹部剑突下偏右侧轻压痛，无反跳痛，未及明显包块。实验室检查：白细胞计数11.9×10⁹/L，中性粒细胞77.8%，淋巴细胞12.9%，血红蛋白108 g/L，超敏C反应蛋白128.7 mg/L。上腹部增强CT检查：平扫显示肝S3段片状低密度影，大小约3.4 cm×3.7 cm，边界欠清，病灶边缘见线条状类骨质样致密影，肝胃脂肪间隙模糊，胃窦(大弯侧)结构显示不清，胃壁局限性稍增厚，腹腔未见明确游离积气影；增强扫描病变边缘呈细线样环状持续强化，与正常肝实质间见一低密度环，病灶内部低密度区未见明显强化，最大密度投影(MIP)及容积再现(VR)等技术清楚显示鱼刺形态、与脓肿腔关系以及模糊的肝－胃脂肪间隙(图1、图2、图3)。入院2 d后行腹腔镜探查术：肝左外叶及圆韧带局部脓肿形成，范围约5 cm×8 cm，切开脓腔，洗净脓液，脓腔内见1根长约3 cm骨性鱼刺，取出异物后切除部分脓腔壁，放置引流管，缝合术闭。术后患者恢复良好，于第9天出院。

患者女，34岁，因间断性双下肢麻木3个月，加重伴双上肢麻木20 d入院。体格检查：四肢肌张力正常，双下肢浅感觉减退，余神经系统查体未见明显异常，无家族史。颈椎MRI示：颈5、6椎体、颈7~胸1间盘至胸4~5间盘水平脊髓内见多发条片状、结节状异常信号，T₁WI呈等、稍高及高信号，T₂WI及压脂像呈高及低信号，增强扫描后胸1椎体水平脊髓内病变可见强化(图1)。术前诊断为：颈椎髓内海绵状血管瘤并发脊髓空洞症。手术采用后正中入路手术。术前通过MRI检查体表金属标志物来定位相应节段，电生理监测下将肿瘤完整切除，未干预脊髓空洞症，术中电生理监护未见明显异常。病理学诊断：脊髓海绵状血管瘤(图2)。术后体格检查：四肢麻木缓解，上肢缓解较明显。术后72 h内复查MRI提示病变完整切除，脊髓空洞症缓解。术后5个月行颈椎MRI复查(图3)，脊髓空洞症很大程度上缓解，查体四肢无麻木感。

患者女，46岁，因四肢麻木近2年，于2016年11月4日入住浙江省中医院风湿免疫科。2015年2月患者无明显诱因出现右足底及足趾麻木，伴右下肢明显乏力，在当地医院查肌电图示四肢周围神经损害；化验ANA(抗核抗体)1∶320，抗SSA(抗干燥综合征A抗体)和着丝点抗体阳性；唾液腺ECT(核素显像)示双侧腮腺功能减退；唇腺活体组织检查示：间质淋巴细胞浸润>50个/高倍视野。给予甲泼尼龙40 mg/d联合硫酸羟氯喹、白芍总苷及人免疫球蛋白(0.4 g·kg^－1·d^－1,×5 d)等治疗后好转。2015年3月患者四肢麻木加重，当地医院在前述治疗基础上，加用吗替麦考酚酯分散片0.5 g 2次/d，症状改善，并在激素减量过程中病情维持平稳。1个月前患者再次出现四肢麻木和双下肢乏力伴气促，为此收住浙江中医药大学附属第一医院。体格检查：生命体征平稳，左下肺呼吸音减低，可闻及少量湿啰音，四肢肌力Ⅴ^－级，双下肢浅感觉、位置觉减退，腱反射消失，病理征未引出。化验ANA：1∶320，抗SSA和抗着丝点抗体阳性。血沉和C反应蛋白正常。头颅MRI提示双侧大脑半球白质区多发脱髓鞘病变(图1)。肌电图提示四肢周围神经严重病损，以双下肢为著。血清隐球菌抗原阳性。痰涂片查找细菌、抗酸菌及真菌培养、血清G试验(血清真菌特异性抗原检测)+GM试验(血清曲霉特异性抗原检测)、T－SPOT(结核感染T细胞斑点试验)、HIV+RPR(艾滋病毒抗体检测+梅毒血清试验)等微生物学检测均为阴性。T细胞亚群正常，ANCA(抗中性粒胞质抗体)阴性。肺部CT平扫可见右肺中下叶及左肺下叶多发结节性病变，结节穿刺病理学检查提示肉芽肿性病变，结合特特染色及形态考虑隐球菌感染(图2)，未找到抗酸杆菌。脑脊液未找到新型隐球菌。CT见多个腰椎椎体高密度影，MRI提示相应椎体呈现T₁、T₂加权像异常低信号影(图3)。PET/CT示肺内及椎体多发FDG代谢增强灶(图4)。骨组织活体检查提示考虑隐球菌感染。最后诊断：(1)干燥综合征(SS)累及中枢和周围神经系统；(2)肺部和椎体隐球菌病。治疗方案：将泼尼松减量至10 mg/d，停吗替麦考酚酯分散片，给予氟康唑400 mg/d，静脉用药2周后改口服序贯6个月，辅以人免疫球蛋白0.4 g·kg^－1·d^－1×5 d及对支支持治疗。相隔3周后复查肺部CT平扫：左肺结节较前有所吸收，3个月后在当地再次复查肺部CT，提示前述病灶已完全吸收。

癫痫是各种原因所致脑神经元异常同步放电的临床综合征，具有发作性、短暂性和重复性的特点。我国约有1 000万癫痫患者(people with epilepsy，PWE)，每年新增加约40万例。随着城市化进程的发展，中国机动车迅猛增长，据公安部交管局统计(2017年1月)，截至2016年底，全国机动车达2.9亿辆，汽车驾驶人超过3.1亿人。越来越多的PWE和临床医师将面对癫痫与驾驶的困惑，本文结合最新研究和各国法规对癫痫与驾驶进行阐述。

肾移植是治疗终末期肾病的最佳选择，但供体的短缺极大困扰着临床医生和广大终末期肾病患者^[1]。目前，我国器官移植供者的来源主要是公民逝世后器官捐献(DCD)，此类器官因为存在较长时间的热缺血时间^[2,3]，容易引起肾移植术后肾功能延迟恢复(DGF)。DGF是肾移植术后常见的并发症，临床上主要表现为少尿、无尿、血清肌酐持续不降或者下降缓慢。DGF的诊断标准为：术后出现少尿或无尿，在第1周内需要恢复血液透析；或虽未恢复血液透析，但术后第7天血清肌酐值>400 μmol/L^[4]。因此，如何有效减少DGF发生率、减轻患者术后花费是亟待解决的问题。

盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫是妇科肿瘤分期手术或肿瘤细胞减灭术中不可或缺的重要组成部分，淋巴囊肿是淋巴清扫术后最为常见的并发症之一，尽管大部分淋巴囊肿并无症状而是术后随访过程中发现，但较大的淋巴囊肿往往产生压迫症状而影响患者术后生活质量，并且一旦合并感染，则可能并发败血症、肾积水、血栓形成等严重并发症而危及生命，并且延误术后相关辅助治疗，影响预后。淋巴囊肿的发生与术中淋巴结切除范围和数量、手术方式和能量器械的应用、术中盆底腹膜及引流的处理以及术后辅助治疗等多种因素相关，本文综述了国内外相关进展，旨在探讨淋巴囊肿发生的危险因素和保护因素，通过加强淋巴囊肿的防治措施，有利于降低妇科肿瘤术后淋巴囊肿的发生率，减少相关并发症，能够及时规范的术后辅助治疗，提高妇科肿瘤患者的生存率和生活质量。