2017年 · 第97卷第31期

肿瘤消融(tumor ablation)属于非血管性介入治疗，是直接将化学物质或能量作用于肿瘤病灶以根除或实质性毁损肿瘤的局部疗法：包括化学消融(chemical ablation)和能量消融(energy－based ablation)。前者主要利用无水乙醇、乙酸等毁损肿瘤，后者包括通过热效应灭活肿瘤的射频消融(radio－frequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation, MWA)、冷冻消融(cryoablation, Cryo－A)、激光消融(laser ablation, LA)、超声消融(ultrasound ablation)和通过非热效应灭活肿瘤的不可逆电穿孔(irreversible electroporation, IRE)^[1,2]。

肿瘤消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤的局部治疗技术，包括射频、微波、冷冻、超声、激光、不可逆电穿孔等消融方法^[1]，治疗途径包括经皮、经腔镜和开放手术直视下。肿瘤消融治疗技术经过了几十年的发展与探索，已经受到了越来越多的临床医师的重视，成为目前外科治疗、放射治疗、化学治疗之外的治疗实体肿瘤的又一重要手段。虽然肿瘤消融治疗技术具有确切的安全性和有效性，但是由于其起步晚，对许多实体瘤的治疗尚属起步阶段，对医疗机构的服务能力和医务人员的技术水平均有较高要求，因此属于需要限定条件的医疗技术。与此同时，当前我国各级医疗机构都正在开展或者拟开展肿瘤消融治疗的临床与科研工作，但各机构的发展水平参差不齐，尚未形成统一的规范化管理模式。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝脏也是体内其他部位肿瘤第二位最常见转移的器官。肝脏肿瘤的治疗方法有手术切除，肝移植，局部消融，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)，放疗等。近年来随着微创理念的提升，以射频消融(RFA)为代表的局部消融方法迅速发展，由于其治疗效果肯定、并发症少，花费少等优势，局部消融在肝脏肿瘤的治疗中逐渐被广泛应用。为规范肿瘤消融技术的临床应用，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制订了《肿瘤消融治疗技术管理规范》(2017年版)(以下简称《规范》)，对开展肿瘤消融的医疗机构、人员资质、技术管理及人员培训等方面做了具体要求，以保证消融治疗的质量及医疗安全。本文对消融技术在外科治疗中的规范化应用做一探讨。

国际医学冲击波学会(International Society for Medical Shockwave Treatment, ISMST)2016年10月12日在意大利那不勒斯举行了ISMST常务委员扩大会议，再次重点更新修订了体外冲击波的适应证与禁忌证，成为新时期指导ISMST成员冲击波技术的临床应用的风向标，为我国拓展冲击波技术的应用范围与操作规范奠定了重要的基础。我们对此修订进行相应的解读，以期利于推动冲击波技术的临床应用推广。

为规范肿瘤消融治疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会组织国内肿瘤消融治疗领域的专家并成立了以郑加生教授为组长的专家组，制订本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展肿瘤消融治疗技术的最低要求。本规范所称肿瘤消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤的局部治疗技术，包括射频、微波、冷冻、超声、激光、不可逆电穿孔等治疗技术，治疗途径包括经皮、腔镜和开放手术下。

肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标如下。

肝脏肿瘤热消融是指通过热效应原位灭活肝脏肿瘤的局部治疗方法，包括射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、微波消融(microwave ablation, MWA)、冷冻消融(cryoablation, Cryo-A)、激光消融(laser ablation, LA)、超声消融(ultrasound ablation)等。多在影像引导下经皮穿刺实施，具有操作简便、微创、精准、疗效确切等优点，也可在腹腔镜下或开放术中完成，临床应用日益广泛。肿瘤消融在我国属于限制临床应用的医疗技术，为规范肝脏肿瘤热消融技术操作，确保医疗安全，国家卫计委委托中国医师协会组织国内肿瘤消融治疗领域的多学科专家共同参与，认真讨论，最终形成本共识。本共识以射频消融为代表，同样适合于微波消融，并可为其他消融治疗方法提供参考。

患者女，45岁。以阵发性头痛1个月余为主诉于2016年8月入院，1个月前患者无明显诱因出现阵发性头痛，为钝痛。1周前疼痛加重，于当地医院就诊，头颅CT示左侧额顶部占位性病变，为进一步诊治来郑州大学第一附属医院。查体：神经反射未见明显异常，肌力正常。颅脑MRI：平扫示左侧额顶部占位性病变在T₁WI上呈混杂稍低信号(图1A)，在T₂WI上呈混杂高信号，周围可见粗大的血管流空信号影，内可见小片状更高信号坏死区(图1B)，DWI高b值(b＝1 000 s/mm²)呈稍高信号(图1C)，增强扫描病变呈不均匀明显强化，可见紧邻病变硬脑膜受压并呈线状强化(图1D)，病变推压周围脑实质。颅脑CT：示左侧额顶部可见一混杂等密度肿块，最大截面直径约8.0 cm×5.9 cm，内可见多发钙化样高密度影，CT值为460 HU(图1E，图1F)，肿块边界清楚，邻近颅骨骨质破坏，肿块周围可见一环形骨样密度影。手术及病理所见：全身麻醉下行左侧额顶部占位性病变切除术，术中可见肿瘤已侵蚀部分颅骨全层至皮下，肿瘤位于硬膜外，灰红色，质地较软，血供丰富，分块切除肿瘤及其附着的硬膜。免疫组织化学：细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、S－100蛋白、B淋巴细胞瘤基因(Bcl－2)、信号传导及转录激活因子(STAT6)、平滑肌肌动蛋白(SMA)、CD117、Dog－1、Oligo－2、PR、CD99阴性，细胞增殖指数(Ki－67)(约20%)、波形蛋白(Vimentin)、CD31、CD34、ERG、F－Ⅷ阳性。病理诊断为：上皮样血管内皮瘤(图2)。

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是在经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)基础上发展起来的一项非侵入性神经电生理技术，因其具有无创、安全性好及操作简单等特点而广泛应用于抑郁症、精神分裂症、帕金森病、癫痫等精神神经疾病的研究和治疗。现就近年来rTMS治疗抑郁症的研究现状作一综述。

长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)是一组因细胞膜上有功能的钾离子通道数量减少从而使IKr减弱致动作电位Ⅲ期复极异常而导致的临床综合征，而IKr减弱引起LQTS的原因有很多，主要包括两大类：一类是获得性LQT综合征(acquired long QT syndrom，aLQTS)，引起aLQTS的原因有：电解质紊乱、缺氧和不同的药物阻塞HERG钾通道等。在过去，很多已批准的上市药品因存在引起aLQTS而致TdP的风险被淘汰或者应用被限制，如普罗布考、特非那定、阿司米唑等，这不但大大增加了药品研制的费用，而且增加了病人发生严重不良反应的风险及负担^[1]；另一类是遗传性LQT综合征(hereditary long QT syndrom，hLQTS)，多由于基因突变所致，已证实大部分HERG基因突变主要通过影响蛋白质转运过程，而且部分aLQTS也可因HERG钾通道转运异常而致LQTS，所以对于HERG钾通道转运异常的研究越来越受到关注。

低氧的病理生理基础是弥漫性肺泡浸润，而低氧的原因多种多样，包括右向左分流，通气血流比例失调，以及弥散障碍。右向左分流包括心内分流和肺内分流^[1]。心内右向左分流主要是卵圆孔未闭(patent foramen Ovale，PFO)^[2]。肺内分流包括解剖性分流和功能性分流，解剖分流又包括生理性解剖分流和病理情况下打开的动静脉短路和扩张的毛细血管，功能性分流主要是指毛细血管分流和分流样效应。无论是心内分流还是肺内分流，导致未经过充分氧合的血液进入左心后，会导致低氧血症，而低氧血症本身会促进心内分流和肺内分流的形成和进展；反之右向左分流会加重低氧血症，二者相互影响相互促进^[3]，形成恶性循环。由此可见，评估患者是否存在分流对患者整体病情评估及预后至关重要。重症超声技术，由于其无创、安全、便捷性，广泛应用于重症患者的评估。心肺联合超声可以用于低氧血症的快速鉴别诊断^[4]，结合生理盐水微气泡造影实验，可以帮助评估患者是否存在分流^[5]。