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2017年 · 第97卷第32期
出版日期 2017-08-22电子版 ￥14.00元
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专家论坛
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加速康复外科在减重代谢外科中应注意的问题杨珵璨 王文越 王兵 李幼生
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.001
摘要
加速康复外科(ERAS)是应用一系列有循证医学证据支持的围手术期操作流程和方法，以达到减少患者手术应激，降低并发症发生率和加速康复的目的[
医药卫生策略探讨
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正确理解《侵权责任法》中"诊疗规范"的意义曾见
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.002
摘要
如果医疗机构"违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定"，则依据《侵权责任法》第58条推定其有过错。然而"诊疗规范"没有明确的法律定义，也未曾出现于《侵权责任法》颁布之前的法律规范之中。由于其是我国目前法律层面上的首次应用，当前还难以被承认为严格意义上的法律术语。理论和实践也因此出现理解上的争议。
临床研究
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年轻高危弥漫大B细胞淋巴瘤患者的临床特征及疗效分析杨萍 景红梅 赵伟 胡凯 董菲 李其辉 万伟 田磊 王继军 克晓燕
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.003
摘要
目的
探讨年轻高危弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者的临床特征及疗效。
方法
回顾性分析2000年1月至2015年4月，在北京大学第三医院血液科就诊的122例年轻高危DLBCL患者的临床资料，对患者临床特征及实验室指标进行分析，同时进行生存和预后因素分析。
结果
年轻高危DLBCL占本中心DLBCL的发生率为27.1%，患者中位年龄44.0岁，Ⅲ、Ⅳ期患者占99.2%，50.0%患者存在两个及以上的淋巴结外器官受累；63.1%患者增殖指数Ki-67≥80%，30例患者行免疫组化检查显示双重表达患者占36.7%。初始治疗总有效率为79.4%，完全缓解率为39.7%，3和5年无进展生存分别为59.8%和57.0%；3和5年总生存率分别63.5%和57.8%，复发难治患者占44.3%。联合利妥昔单抗治疗组3年总生存率显著高于未联合利妥昔单抗治疗组(75.2%比46.1%，P＝0.001)；初始强化治疗方案3年总生存率优于环磷酰胺、阿霉素、长春新碱联合泼尼松(CHOP方案)治疗组(84.6%比54.1%，P＝0.006)；与化疗组比较，自体造血干细胞移植可进一步改善患者预后，3年总生存率分别93.4%比48.3%(P<0.001)。单因素预后分析显示Ki-67水平、B症状、ECOG体能状态评分、血清乳酸脱氢酶水平、白细胞水平、白蛋白水平、红细胞沉降率水平、贫血、利妥昔单抗使用、初始治疗方案及是否联合自体造血干细胞移植、近期疗效和是否为复发难治状态与预后相关，多因素分析白蛋白水平(RR＝5.462，P＝0.019)、近期疗效(RR＝34.863，P<0.001)及是否为复发难治状态(RR＝24.374，P<0.001)为预后独立相关因素。
结论
年轻高危DLBCL在临床生物学行为及病理因素方面均表现为高度的侵袭性，利妥昔单抗的应用及高剂量化疗，能够改善患者生存，化疗联合自体造血干细胞移植可进一步改善患者预后。
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Graves病合并PTC与桥本甲状腺炎合并PTC的临床及病理特征比较徐冬冬 伦语 刘勋 姜晗 宋健博 段志泉 辛世杰 张健
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.004
摘要
目的
探讨Graves病(GD)合并甲状腺乳头状癌(PTC)与桥本甲状腺炎(HT)合并PTC临床及病理特征的差异。
方法
回顾性分析中国医科大学附属第一医院2009年1月至2015年12月诊断为GD合并PTC的33例患者资料，并随机抽取HT合并PTC的132例患者作为对照。对比分析两组患者的甲状腺功能、结节直径、淋巴结转移(LNM)、TNM分期、甲状腺微小乳头状癌(PTMC)及PTC病理亚型的差异，采用Kaplan－Meier法比较两组复发率的差异、Cox回归模型探索影响PTC患者术后复发的因素。
结果
与HT合并PTC组相比，GD合并PTC组患者的血清促甲状腺激素(TSH)浓度较低[0.01(0，0.10) mU/L比2.28(1.51，3.14) mU/L，P<0.01]。两组患者结节直径差异无统计学意义[(15.7±7.0)mm比(13.5±7.8)mm，P＝0.14]。LNM[33.3%(11/33)比39.4%(52/132)，P＝0.52]、TNM Ⅲ～Ⅳ期[12.1%(4/33)比11.4%(15/132)，P＝1.00]、PTMC[60.6%(20/33)比60.6%(80/132)，P＝1.00]及普通型PTC[81.8%(27/33)比75.0%(99/132)，P＝0.36]所占比例两组间差异均无统计学意义。单因素及多因素logistic回归结果显示，高龄(P<0.01，OR＝0.95，95%CI：0.92～0.98)和PTMC(P<0.01，OR＝0.30，95%CI：0.13～0.67)，而非TSH(P＝0.08)，是LNM的独立相关因素。Kaplan－Meier生存分析结果显示，经统一规范的TSH抑制治疗后，GD合并PTC组的复发率显著低于HT合并PTC组(log－rank检验，P＝0.03)。Cox回归模型提示PTC病理亚型与复发率独立相关(P<0.05)。
结论
GD合并PTC与HT合并PTC在临床、病理特征方面，除甲状腺功能外，无明显差异。经统一规范的TSH抑制治疗后，GD合并PTC的复发率低于HT合并PTC的复发率。
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大肠埃希菌血流感染患者耐药性及预后影响因素分析赵顺金 符一骐 祝茂仙 周华 徐敏 严润兰 水跃翔 周建英
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.005
摘要
目的
分析大肠埃希菌血流感染患者耐药性及预后影响因素。
方法
回顾性分析2012年1月至2015年12月浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院(兰溪市人民医院)139例大肠埃希菌血流感染病例的临床资料。Vitek 2全自动微生物分析仪进行体外药敏试验，并采用纸片扩散表型确证法检测超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)。单因素分析产ESBLs相关因素。多因素Logistic回归分析死亡的相关因素。
结果
139株大肠埃希菌中，ESBLs阳性率为42.4%，亚胺培南耐药率为0.7%。医院获得性感染产ESBL比例高于社区获得性感染，但差异无统计学意义(48.7%比40.0%，P＝0.350)。入院后≥15 d发生的血流感染、胆道来源的血流感染中产ESBLs菌株比例分别为76.9%、68.0%，均分别显著高于入院后<15 d发生的血流感染、非胆道来源的血流感染的ESBLs比例(34.6%、36.8%)(P＝0.013、0.004)。大肠埃希菌血流感染患者总体病死率为13.7%(19/139)。多因素Logistic回归分析显示，序贯器官衰竭评估(SOFA)评分(OR＝1.39，P<0.001)、头孢他啶非敏感(OR＝4.44，P＝0.018)和合并肝硬化(OR＝13.55，P＝0.001)为大肠埃希菌血流感染预后不良的独立危险因素。
结论
大肠埃希菌血流感染中产ESBLs比例较高，预后影响因素包括SOFA评分高、头孢他啶非敏感和伴有肝硬化。
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光学相干体层摄影血管成像技术在评估OSAS患者视网膜微血管改变中的应用王小轶 李猛 丁秀 韩德民
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.006
摘要
目的
应用光学相干体层摄影血管成像技术(OCTA)评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者的视网膜微血管改变。
方法
对2016年1—4月以睡眠打鼾就诊于北京同仁医院并诊断为OSAS的成年患者，完成人体学特征采集、整夜多导睡眠图(PSG)监测，同时采用OCTA对视网膜微血管进行定量测量。根据呼吸暂停低通气指数(AHI)将患者分为：轻中度组(AHI≤30次/h)，重度组(30次/h<AHI≤60次/h)，极重度组(AHI>60次/h)，比较各组间视网膜微血管测量结果及其与临床特征、PSG指标的相关性。
结果
入选27例患者中男21例(77.8%)，女6例(22.2%)；年龄25～65岁，平均(41.7±10.0)岁；体质指数18.5～37.2 kg/m2，平均(27.9±4.5)kg/m2；颈围31～48 cm，平均(39.8±4.3)cm；可以控制的高血压患者8例(29.6%)；Epworth嗜睡量表评分1～18分，平均(8.5±4.4)分；AHI 5.5～92.1次/h，平均(46.4±28.6)次/h，其中轻中度组9例(33.3%)，重度组7例(25.9%)，极重度组11例(40.7%)。与重度组相比，极重度组视乳头层盘周区血管密度值(62.4%±1.9%比60.3%±1.9%，P＝0.041)、放射状盘周毛细血管层盘周区血管密度值(64.7%±1.7%比62.2%±2.3%，P＝0.036)均显著降低。
结论
OCTA在评估OSAS患者视网膜微血管改变方面具有快速、安全、客观的特点；患者视网膜微血管损伤与其疾病严重程度相关，视网膜微血管密度降低可能与间断性缺氧有关。
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开放手术与腔内修复术治疗累及内脏动脉分支腹主动脉瘤的疗效分析刘秀 邱宸阳 邵江 陈跃鑫 郑月宏 刘暴
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.007
摘要
目的
比较分析开放手术与腔内修复术在累及内脏动脉腹主动脉瘤中的应用价值。
方法
搜集北京协和医院2012年1月至2016年10月收治的26例累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤患者，根据其治疗方式分为开放手术组(n＝7)和腔内修复组(n＝19)，对两组患者相关资料及随访数据进行总结分析。
结果
开放手术组7例均为男性患者，中位年龄为58(41～62)岁，其中75岁以上1例；腔内修复组共19例患者，14例为男性，中位年龄为72(66～76)岁，75岁以上8例，腔内修复组患者年龄明显高于开放手术组(Z＝－13.06, P<0.05)。两组术后并发症的发生率分别为57.14%和15.79%，但因样本数较少，差异无统计学意义(χ2＝3.13，P>0.05)。行支架隔绝术者，术后随访其瘤体直径较前均有不同程度缩小。
结论
在累及内脏动脉分支的腹主动脉瘤的治疗中，开放手术主要适用于低风险的患者群，但其术后并发症的发生率较高。而腔内修复术的创伤小、安全性较高，已逐渐成为首选的治疗方法。
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右美托咪啶复合复方利多卡因乳膏对小儿扁桃体切除术拔管反应的影响李轶 许琳涓 王迎斌
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.008
摘要
目的
观察右美托咪啶复合复方利多卡因乳膏对小儿扁桃体切除术拔管反应的影响。
方法
选取2016年1至6月兰州大学第二医院择期行扁桃体切除术患儿80例，采用随机数字表法分为对照组(C组)、右美托咪啶组(D组)、复方利多卡因乳膏组(L组)、右美托咪啶＋复方利多卡因乳膏组(R组)，每组20例。D组和R组在诱导后静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg，L组和C组静脉给予等量生理盐水；L组和R组在气管导管前1/3涂抹复方利多卡因乳膏，D组和C组在气管导管相同部位涂抹等量石蜡油。记录入室后(T0)、拔管前(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)6个时点的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、SPO2；记录术毕至自主呼吸恢复时间、拔管时间以及拔管时呛咳、躁动及术后不良反应发生率。
结果
拔管期间D组在T1、T2、T3时点的HR分别为(86.70±6.53)、(89.30±4.93)、(86.00±4.05)次/min，L组分别为(90.35±6.60)、(91.20±6.44)、(90.20±5.43)次/min，R组分别为(85.70±8.67)、(88.10±8.75)、(86.95±7.73)次/min，C组分别为(96.15±10.16)、(97.75±10.93)、(94.35±7.26)次/min，D组、L组和R组的HR明显低于C组，差异均有统计学意义(F＝6.754、5.655、7.191，P均<0.05)D、L组和R组的呛咳评分分别为(1.80±0.70)、(1.55±0.69)、(1.25±0.44)分，均明显低于C组的(2.45±1.05)分，差异有统计学意义(F＝0.614，P<0.05)，R组的呛咳评分明显低于D组(P<0.05)。D组和R组的躁动评分分别为(1.95±0.83)、(1.75±0.72)分，明显低于C组的(2.90±1.21)分，差异有统计学意义(F＝9.245，P<0.05)，D组和R组躁动发生率分别为20%、15%，明显低于C组的60%，差异有统计学意义(χ2＝21.554，P<0.05)。
结论
右美托咪啶联合复方利多卡因乳膏用于小儿扁桃体切除术可有效减轻拔管期应激及呛咳反应。
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盐酸氢吗啡酮联合氟比洛芬酯用于鼻内镜术后自控静脉镇痛的效果姜雪莺 舒洛娃 潘楚雄
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.009
摘要
目的
评价盐酸氢吗啡酮联合氟比洛芬酯用于鼻内镜术后自控静脉镇痛(PCIA)的效果。
方法
选择2015年10月至2016年4月北京同仁医院择期行鼻内镜手术的患者100例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，全静脉麻醉，术后使用自控静脉镇痛。根据镇痛配方将患者分为3组：A组：盐酸氢吗啡酮1 μg·kg－1·h－1＋氟比洛芬酯200 mg；B组：盐酸氢吗啡酮2 μg·kg－1·h－1；C组：盐酸氢吗啡酮1 μg·kg－1·h－1。各组PCIA泵中药物剂量按50 h计算，将所配置药物用生理盐水稀释到100 ml，背景输注均设为2 ml/h，追加剂量为2 ml，锁定时间为15 min。记录术后1、4、8、12、24、48 h各时间点患者的疼痛视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分，48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生率。
结果
A组术后1、4、8、12 h的VAS评分分别为(1.9±0.6)、(1.8±0.6)、(1.6±0.6)、(1.2±0.4)分，B组分别为(1.8±0.4)、(1.7±0.7)、(1.6±0.6)、(1.3±0.5)分，C组分别为(2.5±0.9)、(2.1±0.6)、(2.0±0.6)、(1.8±0.5)分，差异均有统计学意义(F＝8.661、3.105、4.903、13.846，均P<0.05)；其中A组与B组相当(均P>0.05)，较C组低(均P<0.05)；48 h内镇痛泵按压的次数A组为(1.4±1.0)次，少于C组的(2.2±1.8)次，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后1、4、8 h的Ramsay镇静评分分别为(2.4±0.6)、(2.2±0.6)、(2.2±0.4)分，B组分别为(2.8±0.7)、(2.6±0.7)、(2.4±0.6)分，C组分别为(2.3±0.6)、(2.1±0.4)、(2.1±0.2)分，差异均有统计学意义(F＝5.660、6.782、7.141，均P<0.05)；其中A组与C组相当(均P>0.05)，较B组低(均P<0.05)；A组不良反应总发生率为8.8%，与C组的9.1%相当(χ2＝0.001，P>0.05)，明显少于B组的42.4%(χ2＝9.99，P<0.05)。
结论
盐酸氢吗啡酮1 μg·kg－1·h－1复合氟比洛芬酯200 mg可有效用于鼻内镜术后自控静脉镇痛，可减少氢吗啡酮的剂量及不良反应发生率。
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经皮与呼气末二氧化碳分压梯度监测在脓毒症休克患者中的临床意义曹培洪 居置波 王为群 王岗 宋蓉蓉 倪浩亮 朱春华 邱艳萍 季勇
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.010
摘要
目的
探讨经皮二氧化碳分压(PcCO2)与呼气末二氧化碳分压(PetCO2)梯度P(c－et)CO2监测对脓毒症休克早期诊断、治疗及预后的临床意义。
方法
前瞻性比较2014年5月至2016年10月南通市通州区人民医院收治的35例早期脓毒症休克患者(治疗组，休克发病24 h内)及18例非休克患者(对照组，手术后麻醉苏醒期)资料，比较入院时、治疗组实施早期目标导向性治疗(EGDT)后P(c－et)CO2与动脉血乳酸浓度(LAC)等的变化。
结果
二组患者P(c－et)CO2基线值分别为(26.0±16.2)∶(11.0±5.6) mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，LAC基线值分别为(4.0±1.7)、(1.6±0.6)mmol/L，均P＝0.000，ROC曲线下面积分别为0.924(95%CI：0.851～0.996)和0.931(95%CI：0.872～1.000)，P(c－et)CO2>12.6 mmHg和LAC>2.5 mmol/L诊断脓毒症休克的敏感度均为97%、特异度分别为83%和78%；以P(c－et)CO2和LAC基线值预测脓毒症休克患者28 d死亡，ROC曲线下面积分别为0.709(95%CI：0.533～0.886)和0.714(95%CI：0.545～0.883)，P(c－et)CO2>20.0 mmHg和LAC>3.6 mmol/L预测患者死亡的敏感度均为92%、特异度均为76%。治疗组入院6 h内均完成EGDT，20例(57.1%)达标，15例(42.9%)未达标；达标组17例存活(85.0%)，未达标组4例存活(26.7%)，F＝9.844，P＝0.001。EGDT后P(c－et)CO2和LAC分别为(21.0±9.5) mmHg和(3.3±2.5)mmol/L，比基线值均显著下降(P＝0.008和P＝0.046)，此时ROC曲线下面积分别为0.905(95%CI：0.792～1.000)和0.747(95%CI：0.576～0.917)，P(c－et)CO2>16.5 mmHg和LAC>3.1 mmol/L时预测患者28 d死亡的敏感性分别为97%和91%、特异度分别为78%和69%。
结论
入院时P(c－et)CO2 >12.6 mmHg可作为区分早期脓毒症休克与非休克患者的指标，诊断作用与LAC相似；P(c－et)CO 2可反映EGDT救治疗效；EGDT前P(c－et)CO2 >20 mmHg、EGDT后P(c－et)CO 2 >16.5 mmHg可作为预测脓毒症休克患者28 d死亡指标，EGDT前预测作用与LAC作用相似，EGDT后作用比LAC强。
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负压创面治疗对糖尿病足溃疡的疗效观察何芳 朱慧娟 董颖越 赵艳伟
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.011
摘要
目的
比较负压创面治疗组及常规治疗组对糖尿病足溃疡治疗3个月的疗效。
方法
收集北京协和医院内分泌科及空军总医院内分泌科2015年1月1日至2016年12月31日住院期间行负压引流治疗的糖尿病足患者作为试验组，并收集同时期按照性别、年龄、糖尿病病史、糖化血红蛋白水平和糖尿病足病变范围进行1∶1比例匹配的采用常规治疗的患者作为对照组。以创面完全愈合或好转，创面没有明显分泌物，坏死组织大部分脱落并且有新生肉芽为有效。无效：坏疽创面无缩小、分泌物无减少、坏疽局部无明显变化或恶化者为无效。两者差别使用χ2检验进行统计学分析。
结果
试验组和对照组均有31例纳入研究，3个月后试验组有效26例，5例疗效不佳，4例采用外科手术治疗；对照组有18例有效，13例疗效不佳，6例采用外科手术治疗。试验组较对照组有效率高，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论
负压创面治疗可有效改善糖尿病足溃疡3个月的愈合。
基础研究
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慢性间歇低氧对阻塞性睡眠呼吸暂停模型兔左室心肌收缩功能的影响许利芳 蔡永芳 胡克 汤思 周秀芳 李慧敏
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.012
摘要
目的
探讨慢性间歇低氧(CIH)对阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)模型兔左室心肌收缩功能的影响。
方法
将24只成年新西兰大白兔按随机数字表法随机分为手术组、假手术组及对照组各8只。手术组按照重复关闭与开放上气道的方法建立OSA兔模型，每天进行气道关闭和开放，每次上气道关闭15 s、开放75 s，每90秒循环1次，每天8 h，连续3个月。对假手术组进行相同的手术处理，但不造成气道阻塞；对照组不予手术处理。监测实验前后血压及左室功能变化，以实时荧光定量PCR法检测实验后各组心肌肌球蛋白重链(α－MHC和β－MHC)mRNA的相对表达量。
结果
与造模前相比，3个月后，手术组兔出现嗜睡等表现，血压升高[(114.25±4.20)比(93.88±2.10)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，P<0.01]。手术组左室收缩末容积和舒张末容积显著高于假手术组及对照组[(6.05±1.62)比(2.83±0.49)、(2.74±0.32)ml和(1.61±0.78)比(0.83±0.13)、(0.82±0.10)ml，均P<0.001] ，而左室射血分数、左室内径缩短率及每搏输出量均显著低于其他两组[(63.9±4.2)%比(74.3±2.5)%和(75.8±3.8)%、(32.2±2.1)%比(41.8±1.8)%和(42.1±1.8)%、(1.46±0.13)比(1.93±0.21)和(1.98±0.24)ml/s，均P<0.001]；同时，左室内压最大上升速率、最大下降速率均显著低于假手术组和对照组[(4 154±360)比(6 802±492)和(6 759±206)mmHg/s、(4 994±621)比(6 330±314)和(6 591±225)mmHg/s，均P<0.001]，而左室舒张末压显著高于其他两组[(6.5±1.6)比(3.3±0.8)、(3.2±0.9)mmHg，P<0.001]。手术组左室心肌组织α－MHC mRNA相对表达量显著低于其他两组，而β－MHC mRNA相对表达量显著高于其他两组(均P<0.05)。对照组与假手术组心功能相关指标、左室心肌组织α－MHC mRNA及β－MHC mRNA的相对表达量差异均无统计学意义(均P>0.05)。
结论
CIH可以诱导OSA模型兔血压升高，并损害左室心肌收缩功能。
开放获取
生物可降解镁合金支架在兔体内的降解及生物安全性杨栋 李宇罡 王磊 吕俊远 于丹 辛世杰
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.013
摘要
目的
观察生物可降解镁合金支架在兔体内的降解过程，评估其降解时间及生物安全性。
方法
纳入24只雄性新西兰大白兔，分为A、B两组，每组各12只，A组每只于肾下腹主动脉植入1枚可降解镁合金支架，共计12枚，B组为对照组，不做处理。于术后1、2、3、4个月分别行彩色多普勒超声观察A组支架降解情况并获取支架段血管标本，同时收集A、B两组动物动脉血液标本、主要器官组织，经X线三维成像、扫描电镜能谱分析、病理切片及血生化分析评价镁合金支架降解过程及其生物安全性。
结果
X线三维成像显示支架植入后1个月形态基本完整，随后支架丝降解，衬度降低，支架形态、连续性丢失；4个月时支架丝吸收衬度明显降低，镁合金基本完成降解，被机体吸收，转化成低密度成分。经能谱分析镁支架早期降解为镁离子，随后逐渐被钙、磷等无机成分所取代。A组动物于观察期间未见明显不良反应，血生化检测血钙[(3.08±0.54) mmol/L比(2.70±0.81) mmol/L，P＝0.19]、血镁[(1.02±0.16)mmol/L比(1.03±0.17)mmol/L，P＝0.88]、血磷[(1.52±0.30)mmol/L比(1.55±0.33)mmol/L，P＝0.87]、血肌酐[(3.49±0.34)μmol/L比(3.43±0.50)μmol/L，P＝0.73]等指标与B组正常兔比较差异均无统计学意义。主要脏器病理切片HE染色，形态结构正常，无病理学改变。
结论
可降解镁支架在兔腹主动脉内4个月完成基本降解，降解产物主要为钙、磷等成分，具有良好的生物安全性。
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米诺环素缓解大鼠炎性痛的脊髓机制户雪雪 彭慧浈 程小娥 冯小金 马龙先 蒋昌宇 柳涛
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.014
摘要
目的
研究米诺环素缓解大鼠甲醛溶液炎性痛的脊髓机制。
方法
行为学实验：3～5周龄雄性SD大鼠随机分为4组：对照组、模型组、溶媒对照组及米诺环素组。模型组、溶媒对照组及米诺环素组大鼠于右后足背皮下注射10%中性甲醛溶液，对照组大鼠右后足背皮下注射生理盐水，其中溶媒对照组和米诺环素组在甲醛溶液注射前1 h分别腹腔注射生理盐水和米诺环素，观察各组大鼠缩足和舔爪等炎性痛行为。电生理实验：选取同上SD大鼠，制作离体脊髓纵切片。采用全细胞膜片钳技术记录米诺环素对脊髓背角胶状质(SG)神经元的自发性抑制性突触后电流(sIPSCs)的作用。
结果
与对照组相比，模型组缩足和舔爪时间显著增加；与溶媒对照组比较，米诺环素组缩足和舔爪时间显著减少。对照组和米诺环素组sIPSCs的频率分别为(2.5±0.3)Hz和(5.2±0.6)Hz，米诺环素可显著增加SG神经元sIPSCs的频率(t＝9.32, P<0.05)，而对其幅度无明显影响(t＝1.54, P>0.05)。去除细胞外液中的钙离子后，米诺环素用药前后sIPSCs的频率分别为(0.9± 0.1)Hz与(0.9± 0.1)Hz，振幅分别为(18.2±0.7)pA与(18.5± 0.6)pA，差异均无统计学意义(t＝0.32、0.82，均P>0.05)。在细胞外液中加入谷氨酸受体阻滞剂6-氰基-7-硝基喹喔啉-2，3-二酮(CNQX)和D-α-氨基磷酸基戊酸(APV)后，米诺环素仍可增加sIPSCs的频率，分别为(2.0±0.1)Hz与(4.3±0.4)Hz，差异有统计学意义(t＝13.51, P<0.05)。在细胞外液中加入电压门控钠通道阻滞剂河豚毒素(TTX)后，米诺环素仍可增加IPSCs的频率，分别为(2.2±0.2)Hz与(5.2±0.5)Hz，差异有统计学意义(t＝8.67, P<0.05)。
结论
米诺环素可缓解甲醛溶液诱导的炎性痛，这一效应与其增加脊髓背角SG神经元的抑制性突触传递有关。
经验交流
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动脉－动脉人造血管桥接建立血液透析径路四例观察胡卫民 张树超 叶有新
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.015
摘要
功能良好的血液透析径路是尿毒症患者的生命线，它是患者进行规律透析维持生命的基本保证。目前临床应用的类型有自体动静脉内瘘、移植血管动静脉内瘘和深静脉置管。中心静脉通畅是建立上述任何一种血液透析径路的必需条件。如深静脉反复置管，可造成上肢和下肢相关中心静脉都出现严重狭窄或闭塞，致使尿毒症患者无法用常规方法建立血液透析径路，陷入血液透析难以为继的绝境。本研究采用人工血管以股深动脉－股深动脉桥接的方式建立血液透析径路，使这些中心静脉资源耗竭的患者血液透析得以继续进行，现报道如下。
疑难病例析评
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第410例 肾功能衰竭—46，XY—女性表型—原发性闭经郑俊杰 伍学焱 茅江峰 王曦 崔铭萱 熊舒煜 于冰青 聂敏
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.016
摘要
患者社会性别女性，1987年10月出生，因发现"染色体核型异常"于2015年7月7日就诊于北京协和医院内分泌科。患者系第1胎第1产，足月顺产，母孕期平顺，无特殊药物使用史。出生体重2.9 kg，身长50 cm。出生时为女性外阴，自幼按女孩抚养。说话、走路、身高增长速度与同龄儿相仿。智力发育正常。10岁时出现双下肢浮肿和蛋白尿，外院诊断为"肾病综合征"，予糖皮质激素治疗，肾功能仍进行性下降，遂行腹膜透析治疗。13岁时在当地医院接受一侧肾脏移植手术，术后肾功能恢复正常，规律随诊，未发生免疫排斥反应，肾病综合征无复发。患者一直未出现自主青春发育，未诊治。18岁时因"乳房不发育和原发性闭经"就诊于外院，疑诊"Turner综合征"，予雌孕激素替代治疗3个月，用药期间有规律阴道出血。之后患者自行停药，未再进一步诊治。28岁时患者因无月经来潮再次就诊外院，查染色体核型为46，XY，为明确病因，转诊至我院就诊。患者无兄弟姐妹，父母非近亲婚配，无类似疾病家族史。查体：身高160 cm，体重73 kg，体质指数(BMI)28.5 kg/m2，均匀肥胖，血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，女性外观，全身皮肤和黏膜无色素沉着。面部无多痣，发际线不低，无颈蹼，无肘外翻。无腋毛。双侧乳房Tanner分期Ⅱ期。会阴区皮肤无明显色素沉着，腹股沟区未触及包块。阴毛Tanner分期Ⅱ期。女性外阴，阴蒂不大，大小阴唇发育差，可探及阴道，长约8 cm。无骨骼畸形。
病例报告
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手握法治疗阴茎金属螺母嵌顿一例夏术阶 孙潜
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.017
摘要
患者王某某，男，48岁，未婚，因"急性尿潴留"来院急诊。患者自诉阴茎根部肿胀疼痛，伴有小便变细排尿困难1 h，阴茎根部螺母嵌顿16 h。体格检查，患者一般情况可，中年男性，焦虑面容，腹部检查肝脾未及，下腹部膨隆，膀胱平脐，叩浊音。阴茎检查，阴茎明显肿胀青紫，阴茎根部有一六边螺母嵌顿，螺母远端阴茎明显水肿，直径8 cm，长度12 cm，阴茎头呈深紫色。患者入院诊断：(1)阴茎根部金属螺母嵌顿；(2)急性尿潴留。
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经尿道2 μm激光切除膀胱嗜铬性副神经节瘤一例高宏 邢力永 刘岩
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.018
摘要
患者，男，67岁。主因查体发现膀胱肿物1 d入院，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。无腰痛、发热、恶心、呕吐、排尿困难等其他不适。为进一步诊疗来我院就诊，泌尿系彩超检查示：膀胱右后壁实质性结节——考虑癌可能性大。门诊以"膀胱肿物"收入院。既往高血压病史2年，口服降压药物治疗，血压控制差。入院后行盆腔平扫＋强化CT检查示：膀胱右侧后壁软组织肿物约1.5 cm ×1.5 cm，增强扫描后肿物均匀强化(
讲座
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PD－1/PD－L1免疫检查点抑制剂抗肿瘤治疗的潜在临床生物标志物张绪超
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.019
摘要
程序性死亡因子－1(PD－1)/程序性死亡配体－1(PD－L1)等免疫检查点抑制剂是当今肿瘤治疗领域的一大热点。由于其具有特异性强、适用性广、作用效果持久等优点，目前已成为治疗恶性黑色素瘤(MM)、非小细胞肺癌(NSCLC)、膀胱癌、头颈鳞癌、结直肠癌(CRC)、肾细胞癌(RCC)和胃癌等的治疗标准或新兴手段[
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自体动静脉内瘘相关高输出性心衰徐元恺 户培华 张丽红
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.020
摘要
血管通路是血液透析患者的"生命线"，自体动静脉内瘘是公认最佳的血管通路[
综述
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白色脂肪棕色化在机体代谢调控中的作用及其潜在临床意义付伟 杨进 洪天配
中华医学杂志2017年 97卷 32期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.32.021
摘要
近年来的研究发现，成人体内存在棕色脂肪[
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