2017年 · 第97卷第26期

上－下气道慢性炎症性疾病是指炎症累及上和(或)下气道的慢性疾病，其中包括：(1)以上气道为主的疾病：如变应性鼻炎(AR)、非变应性鼻炎(NAR)、慢性鼻－鼻窦炎(CRS)、上气道咳嗽综合征(UACS)、鼻息肉病、腺样体肥大等；(2)以下气道为主的疾病：如支气管哮喘(简称哮喘)、支气管扩张症(简称支扩)、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、慢性咳嗽、弥漫性泛细支气管炎(DPB)；(3)上－下气道炎症并存性疾病：如阿司匹林哮喘(AIA)、不动纤毛综合征、鼻窦支气管综合征(SBS)、变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)、囊性纤维化、坏死性肉芽肿性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎(Churg－Strauss综合征，CSS)、复发性多软骨炎等。上－下气道炎症并存性疾病多与遗传因素有关，在中国的发病率尽管不及欧洲人或高加索人种高，但也非罕见。

患者男，17岁，因"烦渴、多饮1年、发现血肌酐升高伴高钠血症3个月"于2016年3月18日就诊于北京大学第一医院肾脏内科。患者于1年前开始出现烦渴、多饮，饮水量约为3～4 L/d，尿量多(具体不详)，无浮肿。当地医院就诊查尿比重低(具体不详)，血钠141 mmol/L，氯101 mmol/L，钾3.8 mmol/L，血肌酐正常，诊断为"精神性烦渴" ，建议适当限制饮水量。之后服用中草药治疗3个月余(至8个月前)，诉在此期间血压正常，尿量、食欲无显著变化，烦渴、多饮略好转。半年前测血压124/74 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，尿比重<1.005，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿沉渣正常。血肌酐101.9 μmol/L(正常参考值：62～106 μmol/L)，血尿素氮(BUN)3.28 mmol/L，血尿酸631 μmol/L(正常参考值：150～420 μmol/L)，电解质未查，予以苯溴马隆50 mg/次，1次/d治疗。3个月前复查时发现血肌酐升高达120 μmol/L(正常参考值：20～115 μmol/L)，BUN 5.3 mmol/L，血尿酸576 μmol/L，血清胱抑素C(CysC)1.4 mg/L，血清白蛋白(ALB)48.9 g/L；红细胞沉降率(ESR)82 mm/1 h；血钠158 mmol/L，血氯117.7 mmol/L，血钾4.63 mmol/L，血钙2.53 mmol/L，血磷1.54 mmol/L，血HCO₃^－24.8 mmol/L。血白细胞10.7×10⁹/L，血红蛋白110 g/L，血小板156×10⁹/L。尿比重1.005，尿蛋白、红细胞阴性。尿量2.6 L/d，尿钠29.3 mmol/L，尿氯22.7 mmol/L，尿钾20.77 mmol/d。血免疫球蛋白及补体正常，抗核抗体谱阴性。据上述情况，当地医院疑诊为"肾小管间质病，中草药所致可能性大" ，未给予特殊治疗，建议继续监测肾功能变化。患者渴感有所减轻，并继续有意自行控制饮水量。之后血肌酐波动在134～151 μmol/L(正常参考值：<115 μmol/L)，BUN 15.8～9.3 mmol/L，血尿酸425～511 μmol/L，血钠163～174 mmol/L，血氯125～133 mmol/L，血钾4.89 mmol/L，血HCO₃^－22.0 mmol/L。观察期间血压101/76 mmHg，未记录尿量，精神、睡眠、食欲尚好，但2个月期间体重下降9 kg。

患者女，51岁，主因"双侧膝关节疼痛2年余"于2016年7月15日收入天津医科大学总医院内分泌与代谢病科。既往发现血压升高10余天，未治疗，于入院前10 d于外院行右侧膝关节置换术。患者于2年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，活动时加重，无发热肿胀等。患者行走不便，伴有口渴，夜尿增多等症状，无恶心、呕吐，无头晕乏力等不适，于外院诊断为双侧膝关节滑膜炎、骨质疏松，并行右侧膝关节置换术。1周前患者来我院门诊就诊，化验提示甲状旁腺素(PTH)1 216.47 ng/L(参考值：10.37～68.84 ng/L)，血钙3.02 mmol/L(参考值：2.15～2.55 mmol/L)，尿钙4.03 mmol/L(参考值：2.5～7.5 mmol/L)，尿磷16.3 mmol/L(参考值：23～48 mmol/L)，无腹部及腰部疼痛，无消化性疾病，无皮肤瘙痒等不适。患者适龄结婚，配偶及子女体健。否认家族遗传病史。

患者男，28岁，铁路工人，因"发作性右侧肢体活动障碍2个月余"于2016年3月18日入山西医科大学第二医院。2016年1月15日起床下地时突感心情压抑，随后出现无痛性的右侧肢体僵硬，表现为头向右倾，面朝左侧，右肩内收，右肘、腕及掌指关节屈曲，右膝关节及踝关节伸直，伴舌体僵硬感及言语不利，伴一过性呼吸费力、面色潮红及大汗。无大小便失禁及意识障碍，发作后患者可准确回忆发作过程。上述症状持续数秒钟后自行缓解，未遗留后遗症。之后上述症状多于发生突然的动作时(如起立，行走中突然转身或接电话等)发作，精神紧张、劳累、天冷时发作频繁，最多达每天30余次，症状刻板。睡眠中或故意剧烈运动后无发作。2016年1月29日就诊于山西省中西医结合医院，行头颈CT及血尿便常规等一般检查未见异常。2月14日就诊于我院门诊，行血尿便常规、甲状腺功能、血电解质、心肌酶等检查未见异常。追问病史，患者首次发作前1周有鼻塞、流清涕等上呼吸道感染病史，自服"感冒胶囊"后感染症状好转。既往体健，顺产，否认脑外伤、特殊物质或有毒物质接触史及缺氧性脑病等病史。家族中无类似发作。查体：发作间期一般体格检查及神经系统查体正常。入院后完善相关辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、血电解质、甲状腺功能、血清葡萄糖、糖化血红蛋白、肿瘤标志物系列、心电图及胸部正位片等均未见明显异常；甲状旁腺激素升高(99.1 pg/ml，正常参考范围：12～88 pg/ml)。24 h动态脑电图(有2次发作)示：清醒时前头部、顶枕区中波幅θ波，睡眠脑电图前头部出现尖波、尖慢综合波(患者无癫痫发作病史及家族史)，发作时脑电图仅见伪差波形。头颅核磁(2016年3月18日)示：左侧顶叶皮质下、左侧侧脑室后角、右侧侧脑室旁、右侧放射冠、左侧大脑脚及右侧小脑在T₂相(图1A,图1B,图1C)及T₂FLAIR相(图1D,图1E,图1F,图1G)呈高信号，考虑脱髓鞘改变(MRA＋MRV＋DWI＋SWI阴性)；增强检查未见明显强化病灶。颈椎核磁(－)。试验性给予卡马西平100 mg (口服，2次/d)控制症状，右侧肢体活动障碍发作次数逐渐减少并于数天内消失，患者要求出院。2016年4月25日为求进一步诊治入住北京大学第一医院。脑脊液：生化、常规细胞数(白细胞9×10⁶/L)、病毒、副肿瘤抗体及水通道抗体4均正常值范围；脑脊液寡克隆区带(Oligoclonal bands，OB)(＋，Ⅱ型)，(血清OB阴性)，IgG指数1.19，IgG合成率12.3 mg/24 h。一般常规及自身抗体谱、感染筛查均未见明显异常。体感诱发电位、脑干听诱发及视诱发电位、脊髓传导速度均未见异常表现。头颅核磁平扫(2016年4月28日)的异常病灶同首次检查基本一致。不同的是，头颅增强(2016年5月6日)发现右侧枕叶白质内强化病灶(图1H)。颈胸椎核磁平扫(－)。停用卡马西平2 d后行24 h视频脑电图检查示(无发作)：左侧颞极、额叶、蝶骨电极少量不规则θ短程节律。出院诊断：临床孤立综合征、运动诱发性肌张力障碍可能性大。

患者男，52岁，右利手，糖尿病史6年，吸烟饮酒史30余年。2015年8月24日于大连医科大学附属第一医院就诊，以"进行性命名障碍4年，加重伴烦躁易怒2年"为主诉入院。4年前家属发现患者命名困难，主要表现为对不熟悉事物命名困难，但能描述其用途，日常生活理解能力尚正常，一般日常交流可。近2年，患者语言障碍进行性加重，听理解能力逐渐下降，主要表现为对不熟悉事物命名困难，见到熟人不能叫出其姓名；不能完全理解他人所说的话，能胜任工作，但与同事交流困难；不能完全读懂报纸所表达的意思，对不常用的词汇书写障碍。记忆力、注意力、定向力无明显减退，日常生活尚可自理，可进行打牌等日常活动。随着语言障碍进行性加重，患者逐渐出现不爱与人交流、懒言懒动、情绪低落、烦躁、焦虑。近半年因家中事务烦躁、焦虑情绪加重。认知功能检查：视空间、执行功能、注意力、定向力未受明显影响，语言及抽象功能略受损，命名功能受损明显。命名功能受损主要表现为知道物体的用途及属性但不能命名。语言及抽象能力受损主要表现为不能复述，不能总结归纳一类词语。其他神经系统查体未见明显阳性定位体征。完善头MRI、脑电图、MOCA、WAB、血常规、风湿免疫、叶酸、维生素B₁₂、甲状腺功能检查、肝肾功、血糖、血脂、胸片等相关辅助检查，但患者因个人原因拒绝行PET或SPECT检查及MRI复查。

患者男，50岁，从事电焊工作10年，2015年11月21日以"头懵17 d，加重伴复视13 d"为主诉入院，11月4日因劳累后出现头懵，精神行为异常(表现为思睡、淡漠、不喜交流、较平时喜吃甜食一天三顿吃糖糕)，复视，言语不利，吞咽困难，饮水呛咳，四肢无力(表现为上下楼困难，不能持物)，无癫痫发作。患者自发病来睡眠增多，纳差，体质量减轻5 kg左右。既往史：高血压病史1个月余。个人史：吸烟20余年，量约20根/d。神经系统查体：神志清，精神差，言语不利，记忆力、计算力、定向力均正常。双眼复视，左侧自发性水平眼震，右侧自发性右上旋转眼震，眼震幅度粗大。右侧口角低垂，双侧鼻唇沟对称，软腭上抬右侧无力，悬雍垂向左偏，右侧咽反射消失，伸舌右偏。双侧肢体近端肌力5级、远端肌力3级，双上肢腱反射对称存在，双下肢膝反射减弱，右侧踝反射消失，左侧踝反射减弱。右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征可疑阳性，右侧针刺觉较左侧弱，Romberg征(＋)，余未见明显阳性体征。入院胸部CT平扫示：双肺见多发斑片模糊高密度影，右肺中叶实变。头颅MRI平扫＋增强示：未见明显异常(图1)。腰椎穿刺术检查结果示：压力105 mmH₂O(1 mmH₂O＝0.009 8 kPa)；细胞总数400个(正常值<100)，未见恶性细胞；蛋白0.66 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)。自身免疫性脑炎抗体检测示：脑脊液中抗N－甲基D－天冬氨酸受体(NMDAR)抗体阳性，血清中阴性。当日给予人免疫球蛋白及甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后患者头懵、四肢无力加重(表现为不能下床活动、不能持笔、筷子，生活不能自理)，但复视、言语不利、吞咽困难、饮水呛咳均较前好转。12月2日查甲状腺功能示甲状腺球蛋白抗体154.3 U/ml(正常值0～60 U/ml)，甲状腺过氧化物酶抗体261.3 U/ml (正常值0～60 U/ml)。血清副肿瘤抗体谱结果示：抗Ri抗体(＋)、抗Hu(＋)。随即查胸部CT增强示：右肺门见不规则软组织块影，轻度不均匀强化，提示右肺中叶占位，肺癌可能，并纵隔及右肺门淋巴结转移。行纤维支气管镜活检提示小细胞性恶性肿瘤。随即患者进行4个和6个化疗疗程后复查胸部CT增强分别提示：右肺门部占位较前缩小及右侧肺门处软组织块影较前明显缩小。此时复查脑脊液中抗NMDAR抗体呈弱阳性；头颅¹⁸F－FDG－PET显示双侧额叶、颞叶及顶叶皮质多发基本对称分布放射性摄取增高(图1)。

混合性嗜铬细胞瘤是嗜铬细胞瘤与节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤、神经母细胞瘤或周围神经鞘瘤相混合的肿瘤，亦称组合性嗜铬细胞瘤、复合性或混合性肾上腺髓质肿瘤，国内外多以个案报道。现整理1例嗜铬细胞瘤并节细胞神经瘤病例的诊治过程，望对了解该病有所帮助。

原发性肝外门脉阻塞(EHPVO)是指非肝硬化非肿瘤性原因引起的肝外门静脉主干的阻塞或门静脉海绵样变性，可伴或不伴有其分支的阻塞，孤立的肝内门静脉、肠系膜、脾静脉的阻塞不属于肝外门脉阻塞的范畴^[1,2,3]。原发性EHPVO是发展中国家非肝硬化门脉高压的常见原因(54%)^[1,2,4]，也是儿童上消化道出血最常见的原因(68%～84%)^[1,5,6]。而该疾病在西方国家则较少见，仅占门脉高压原因中的11%左右^[1,6]。

导致增生性瘢痕(HTS)形成的因素有多种，局部机械应力是其中的主要原因。HTS的形成是一个机械应力诱导的细胞内自适应的行为^[1]。机械应力作用于伤后组织，细胞外基质改变其化学成分和刚度，启动修复过程^[2]。整合素与细胞外基质中特异性配体结合后，引起细胞内大量细胞骨架蛋白募集形成黏着斑。黏着斑的形成与形变是力学信号传导的起始。LINC复合体定位在细胞核膜上，是连接细胞骨架与核骨架的分子结构。细胞骨架蛋白与LINC复合体、核骨架形成了一个复杂的分子结构网络，将细胞外基质、细胞核机械性地结合在一起，把力学信号由细胞外传导至核内染色质，引起靶基因表达变化^[3]。同时，机械应力还通过整合素激活细胞外基质中潜伏状态的转化生长因子(TGF)-β，TGF-β借助Smad穿过核孔复合体进入细胞核，引起靶基因表达变化^[4]。现将机械应力导致增生性瘢痕形成的机制阐述如下。

噪声是生产和生活中重要的危害因素，可引起血压升高、精神状况不良、失眠、烦恼、焦虑、耳鸣以及噪声性听力损失等健康问题。据统计，全球约1/3的人口遭受着噪声引起的各种危害^[1]。噪声危害是劳动卫生和环境卫生领域重点关注的内容，产出了较多研究成果，但研究多集中在工厂、交通、军事等方面，关于医院噪声的研究较少。本文综述医院噪声的研究进展，以期能为医院噪声研究提供新思路。

目前，全球房颤(AF)的发病率为1.5%～2.0%。AF会增加脑卒中的风险，因此需对AF患者进行长期的抗凝治疗。当AF患者有心力衰竭(HF)、慢性肾功能不全(CKD)、糖尿病、脑卒中/一过性脑缺血、冠心病等病史或是老年人时，其发生脑卒中和死亡的风险会相应地增加^[1]。利伐沙班是一种新型的口服抗凝药，有剂量固定、起效迅速、无需要进行常规的凝血监测等特点。本综述将着重介绍利伐沙班在患有AF的特殊人群(有HF、CKD、糖尿病、脑卒中/一过性脑缺血、冠心病等病史或老年人)中的研究概况。