2017年 · 第97卷第25期

我国目前高尿酸血症的患病率持续增高，达到8.4%～13.3%^[1,2]，呈年轻化趋势。肾脏是人体尿酸代谢的重要器官，高尿酸血症是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症之一，约90%的高尿酸血症和痛风患者是由肾小球滤过和(或)肾小管分泌功能障碍引起；同时，高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病、代谢性疾病发生和发展的独立危险因素。血尿酸每升高60 μmol/L(1 mg/dl)，肾脏病风险即增加7%～11%^[3]，肾功能恶化的风险增加14%^[4]。血尿酸水平男性≥420 μmol/L(7.0 mg/dl)，女性≥360 μmol/L(6.0 mg/dl)发生终末期肾脏病的危险分别增加4倍和9倍^[5]。随着肾小球滤过率的下降，CKD患者高尿酸血症的患病率逐渐增加，波动在40%～70%^[6]；伴有高尿酸血症的CKD 3～5期患者出现肾脏病快速进展及达到肾脏替代治疗的风险均较高，CKD 3～4期患者血尿酸水平每升高60 μmol/L(1 mg/dl)，心血管死亡风险增加16%，而全因死亡风险增加17%^[6,7]。因此，加强并规范肾脏疾病高尿酸血症的诊治，对于延缓肾脏疾病进展和并发症，改善患者预后具有重要意义。

随着现代社会竞争压力的增加，精神层面上的压力成为当今新的致病原，心理疾病已成为主要的公共卫生问题。综合医院就诊人群中伴发焦虑、抑郁相当普遍，国外研究发现，超过50%的社区医疗就诊患者存在焦虑、抑郁或躯体化症状^[1]，国内综合医院就诊患者中符合焦虑障碍(焦虑症)、抑郁障碍(抑郁症)、焦虑和抑郁共病任一诊断的患病率为16.5%^[2]。这些心理问题在风湿科患者中同样大量存在，既往我们关注较多的是器质性风湿病可以伴发焦虑、抑郁。同时，焦虑、抑郁也可以引发功能性风湿症状，如：慢性疼痛、怕风怕凉和麻刺感等，而且很多患者仅因此类症状到风湿科就医^[3]。由于既往缺乏对焦虑、抑郁引发功能性风湿症状的认识，此类患者经常被漏诊或误诊，因此，识别功能性风湿症状对风湿科医生非常重要。在此基础上，亦应掌握针对功能性风湿症状的基本处理方法，有助于尽快缓解病情，增强患者对诊断和治疗的信心，减少辗转多科以至延误病情的可能。

随着我国人民生活水平提高和生活方式改变，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，已经成为我国重要的公共卫生问题。肾脏疾病是高尿酸血症的重要病因，而高尿酸血症也是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)最常见的并发症之一。高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病和代谢性疾病发生与发展的独立危险因素。目前我国尚缺乏针对肾脏疾病高尿酸血症诊治的临床实践指南。为此，我们围绕肾脏疾病高尿酸血症的流行病学、发病机制、诊断与病情评估、治疗等内容，制定《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》，以指导临床更规范地治疗肾脏疾病患者的高尿酸血症。

脑动静脉畸形(AVM)是好发于青壮年，常以出血和癫痫起病的血管性疾病^[1]。纵裂动静脉畸形因供血动脉迂曲，大脑前、胼周动脉以及胼缘动脉参与供血，介入栓塞累计功能血管风险较大，技术难度也较大。纵裂畸形位于纵裂深部，手术空间有限，视野受限。北京朝阳医院和北京天坛医院自2014年1月至2016年1月利用不同入路结合术中实时超声治疗纵裂脑动静脉畸形6例，现将结果报道如下。

患者女，21岁，因反复头晕5年，构音障碍、血小板减少3年于2016年1月7日入住北京协和医院。2010年10月患者无诱因出现头晕伴右侧视野缺损，测血压升高达165/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，诊断高血压、眼底出血，未规律服用降压药物。2012年3月突发构音障碍伴右上肢无力。检查：血压180～220/110～120 mmHg。血常规：白细胞正常，血红蛋白101 g/L，血小板62×10⁹/L；24 h尿蛋白定量0.899 g；血肌酐170.7 μmol/L；活化部分凝血活酶时间(APTT)>77.25 s；血红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白基本正常；抗心磷脂抗体(ACL)96.9 RU/ml，狼疮抗凝物(LA)、抗核抗体、抗可提取核抗原(ENA)抗体、抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。超声示双肾实质回声稍增强，双肾动脉未见异常；头MRI＋MRA：左侧额顶叶新鲜脑梗灶，颅内血管远端纤细，左侧大脑中动脉分支闭塞。诊断为系统性红斑狼疮，加用泼尼松35 mg/d，规律减量至10 mg/d，并予静脉环磷酰胺(累积剂量不详)及拜阿司匹林、安博维、络活喜治疗。监测血压140～170/110～120 mmHg，右上肢无力较前好转，遗留构音障碍。2012年12月复查血常规：白细胞正常，血红蛋白91 g/L，血小板60～70×10⁹/L；血肌酐152.9 μmol/L；ACL 99 RU/ml，抗β2糖蛋白1(β2GP1)抗体>200 RU/ml。诊断：抗磷脂综合征(APS)，予羟氯喹治疗，后自行停用，未规律随诊。2015年12月初患者因患胆囊炎查血肌酐304 μmol/L，为进一步诊治入院治疗。病程中双手及颜面可见网状青斑，夜尿多，否认尿量减少。既往史：甲亢、胆囊结石。未婚未育，个人史、家族史无殊。入院查体检查：血压154/110 mmHg，心率112次/min，贫血貌，双手及颜面部网状青斑，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度可凹性水肿。神经系统查体：构音欠清，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧Babinski征阳性。入院诊断：APS；血小板减少症；多发脑梗死；肾脏受累(慢性肾脏病CDK 4期)，肾性高血压，肾性贫血。入院后完善各项检查：血常规：白细胞4.16×10⁹/L，血红蛋白63 g/L(正细胞正色素性)，网织红细胞比例0.82%，血小板84×10⁹/L；血涂片未见破碎红细胞；骨髓涂片：红细胞大小不等，巨核细胞数不少，有成熟障碍。24 h尿蛋白定量0.26 g；粪便常规＋潜血(－)；生化：白蛋白36 g/L，胆红素、乳酸脱氢酶(－)，肌酐217～305 μmol/L，血钙2.35 mmol/L，血磷1.91 mmol/L；铁蛋白380 μg/L，叶酸＋维生素B12(－)；甲状旁腺素正常；APTT 53.9 s；免疫球蛋白定量、血ESR、超敏C反应蛋白大致正常；免疫相关指标：ACL 66 PL IgG-U/ml，抗β2GP1抗体84 RU/ml，LA 1.71；抗核抗体18项、抗ENA抗体、ANCA、Coombs′试验(－)。影像学：头颅MR常规＋T2＋弥散加权：左顶叶斑点状急性至亚急性期梗死，右额顶、颞叶、左额顶岛枕叶、右小脑半球多发慢性期梗死；头MRA＋MRV未见异常。心脏超声提示左心室肥厚，射血分数62%。腹部B超：胆囊结石直径2.0 cm，胆囊壁毛糙。肾脏超声：双肾弥漫性病变，右肾长径9.3 cm，皮质厚度0.8 cm，左肾长径10.2 cm，皮质厚度0.7cm；肾血流图：双肾灌注及功能差，右肾＝16.1 ml/min×1.73 m²，左肾＝20.4 ml/min×1.73 m²。动静脉血管超声：左侧胫后动脉中段闭塞；前臂置管浅静脉肘窝处血栓形成。

患者女，33岁。无明显诱因出现剧烈头痛伴恶心、呕吐7 d余，头疼呈持续性，无肢体运动及感觉障碍，就诊于当地医院，给予"甘露醇"应用后可好转，为进一步治疗来郑州大学第一附属医院。体检：患者神志清，精神差，纳差、睡眠欠佳。磁共振检查：左侧额颞部组织结构及信号紊乱，局部骨质显示不连续，颅骨内板下可见条状长T₁长T₂信号。左侧颞顶叶可见团块状混杂等T₁长T₂信号，局部可见斑片状短T₁信号(图1A，图1B)，扩散加权成像(DWI)(b＝1 000 s/m²)扩散部分受限呈明显高信号，其周围可见大片状长T₁长T₂水肿带，左侧侧脑室及三脑室受压变窄右偏，中脑呈受压改变，左侧外侧裂池变浅，脑中线结构右偏。双侧额叶可见点片状长T₂信号影，黑水像呈高信号。静脉注射Gd－DTPA后增强扫描：左侧颞顶叶病变呈明显不规则花环状强化，强化范围4.1 cm×3.9 cm×4.2 cm(前后径×左右径×上下径)(图1C～E)，邻近硬脑膜可见线状强化。初步诊断：少突胶质细胞瘤。手术过程及病理：术中见左颞叶及颞极呈灰白色有水肿，于侧裂下方切除颞极，见左颞叶侧裂深方有一肿块，肿瘤呈囊性，质韧，肿瘤边界清，血运丰富切除肿瘤大小4 cm×4 cm×5 cm。病理：镜下可见形态大小不一的内皮细胞围成不规则、相互吻合的血管腔，血管腔大小和形态也不均一，呈裂隙状或者扩张为窦状。免疫组织化学染色：GFAP(灶＋)，Oligo－2(灶＋)，S－100(灶＋)，EMA(－)，Ki－67(＋20%)，CD34(灶＋)，CD31(＋)。病理诊断：血管肉瘤(图2)。

现阶段的腰椎退变性疾病的手术治疗方案包括传统椎弓根钉内固定融合术、非融合性棘突间弹性固定等。虽然脊柱融合术作为腰椎手术治疗的金标准，但其邻近节段退变发生率高等并发症已经引起广泛关注^[1]。棘突间撑开器也并不完美，棘突骨折风险高、植入物松动等问题也相继出现。针对现有方案的不足，一种新型的椎板间动态固定装置——IntraSPINE应运而生。现就IntraSPINE的设计理念、生物力学、临床研究进展等方面作一概述。

帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)是发病率仅次于阿尔茨海默病的一种神经系统疾病，据统计，全球人群中PD发病率达到0.3%，而在60岁以上的老年人群中患病率达到1%，80岁以上人群中发病率达到3%^[1,2]。帕金森病主要导致人体的静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等运动障碍，同时伴有大量非运动症状。帕金森病患病率、发病率随年龄的增长而成倍升高，随着老龄化社会的到来，老龄人口的增加导致全球帕金森病患病率呈明显上升态势^[2,3]。Chen等^[4]研究表明帕金森病患者有更高的跌倒风险，通过8年对帕金森病患者的随访发现其髋部骨折的发生率高达10.4%。同时Karadsheh等^[5]的研究显示，帕金森病是导致股骨颈骨折患者5年病死率和再次手术率较高的一个独立危险因素。因此，了解帕金森病患者髋部骨折危险因素及掌握围手术期的处理及其重要。

重症医学科(ICU)患者谵妄发病率居高不下，由谵妄导致的各类并发症和患者病死率升高应引起临床医生的足够重视。常规进行ICU谵妄监测和预防，对ICU谵妄做到早预防、早发现、早治疗，不仅可以降低谵妄的发生率和缩短谵妄持续时间，还能有效改善患者临床预后，减轻社会经济负担。现对ICU谵妄发生的非药物性和药物性预防措施进行综述并展望预测谵妄发生的有效方法，通过预测谵妄发生概率大小，及早进行干预措施，降低ICU谵妄发病率。