2017年 · 第97卷第24期

2011年，美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会首次共同发出"迈向精准医学"的倡议^[1]。但真正引起人们广泛关注精准医学的是2015年时任美国总统的奥巴马在国情咨文演讲中提出的"精准医学计划"，该计划建议政府增加医学研究经费，推动个体化基因组学研究，依据个人基因信息为癌症及其他疾病患者制定个体医疗方案。精准医学是以个体化医疗为基础，应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，实现肿瘤的精准分类及诊断，制定个性化肿瘤预防、诊断以及治疗方案^[2]。精准医学是集合传统医学方法与现代科技手段，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。根据每个患者的个人特征量体裁衣式地制定个性化治疗方案是精准医学临床应用的愿景。

失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上^[1]。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担^[2]。国内外睡眠医学专家曾发表多项与失眠有关的诊疗指南，但时间上相对陈旧，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。为此，2015年10月，中国睡眠研究会在北京召开会议，邀请来自国内多家大型三甲医院、涵盖与睡眠医学相关的多个科室(包括精神科、心理科、神经内科、呼吸科、儿科、中医科等)的睡眠医学专家成立指南制定专家委员会，以编制适合国情的失眠症诊断和治疗指南。专家组经过反复和充分论证，结合现有的临床经验和国内外最新研究成果，特别是循证医学方面的证据，历时1年时间，完成了指南的撰写。本指南旨在为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家，特别是睡眠医学相关从业人员提供规范化的失眠诊疗框架。

上颌磨牙的残根残冠在无保留条件下应拔除修复，由于其特殊的解剖结构，多辅助劈冠、敲凿等方式，增加了上颌窦损伤的风险和患者的焦虑情绪。目前临床多使用高速涡轮机进行分根去骨拔牙，可有效缓解该情况。但该机器容易对术区周围软硬组织造成损伤且有并发皮下气肿的病例报道^[1,2]。超声骨刀由于其对矿化组织实现选择性切割，是近年来骨组织手术较多使用的切割设备，新一代的超声骨刀增加了拔牙专用刀头，可实现对牙根的精准、高效切割，利于对患牙周围软硬组织的保护。本研究应用超声骨刀实施上颌磨牙外科拔牙术，并与高速涡轮机在手术时间、患者术中焦虑、术后疼痛及牙槽骨的宽度、高度变化等方面进行比较，评价超声骨刀在上颌磨牙拔除中的应用效果。

患者女，16岁，因醋酸奥曲肽微球(善龙)注射后头痛加重于2016年6月入住复旦大学附属华山医院内分泌科。2011年初潮，月经不规律，2013年9月出现阵发性头痛伴月经周期延长，当地医院查空腹血糖升高(具体数值不详)，头颅磁共振成像(MRI)未见异常。给予口服二甲双胍片治疗，血糖控制正常。2014年1月阵发性头痛加重，发作时无法入睡[视觉模拟量表(VAS)评分9分]，不伴恶心、呕吐。2014年4月注意到手足粗大，嘴唇肥厚，体重73 kg，身高172 cm(父亲、母亲、姐姐身高分别为169、162、156 cm，遗传身高162.5 cm)；1年来体重增加20 kg，身高增加10 cm。垂体MRI增强(图1)发现鞍区占位(2.6 cm×1.3 cm)，向左侧侵及海绵窦，包绕颈内动脉，考虑侵袭性垂体瘤。查随机生长激素(GH)166.92 μg/L，胰岛素样生长因子1(IGF-1)1 208 μg/L(参考值：220.0～996.0 μg/L)，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)提示GH不能被抑制(GH谷值77.31 μg/L)，糖耐量受损(IGT)。诊断为侵袭性垂体GH瘤，并发IGT、甲状腺结节。予以生长抑素类似物(SSA)醋酸奥曲肽微球(善龙)治疗(20 mg，肌内注射，每4周1次)3个月，头痛未减轻。复查随机GH 79.62 μg/L，IGF-1 772 μg/L，垂体MRI病灶未见明显缩小(图2)。2014年8月行经鼻蝶垂体瘤手术，病理示：GH瘤，高细胞增殖指数(MIB-1：8%)，提示(鞍区)不典型垂体GH瘤。2014年11月(术后3个月)复查GH 13.5 μg/L，IGF-1为908 μg/L，提示生化未缓解；MRI增强示垂体瘤残留(图3)。再次醋酸奥曲肽微球20 mg肌内注射，每4周1次治疗。SSA治疗后3个月(2015年1月)复查OGTT试验提示IGT，GH谷值降至15.12 μg/L，IGF-1仍为716 μg/L；查肠镜示结肠多发息肉，活检病理示(横结肠)绒毛状腺瘤，行肠镜息肉摘除治疗。2015年2月改为醋酸奥曲肽微球30 mg肌内注射，每4周1次。患者治疗后头痛情况未缓解，醋酸奥曲肽微球注射后1周内有头痛加剧，出现牙痛，但口腔科检查未见异常；头部发冷，乏力嗜睡，持续停经。饮食治疗控制血糖可，体重无进一步增加，血压正常。2015年6月为求进一步治疗前来复旦大学附属华山医院垂体病多学科门诊。

患者女，37岁，因"误食鱼刺3个月，发现颈部包块1个月余"入住南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科。患者3个月前在进食时误食鱼刺，当时感咽部疼痛，吞咽时疼痛加重，无吞咽困难，无咳嗽、咯血，无痰中带血，无胸骨压痛。遂于当地医院就诊，给予颈部侧位X线平片检查示：食管异物。建议行胃镜异物取出，未采纳。于家中自行吞饭、喝醋等处理后无明显疼痛感，后未行任何检查及治疗。1个月前无意中发现颈部有一包块，拇指大小(图1)，颈部活动后有轻微刺痛感，无发热，无声音嘶哑等不适，遂至我院就诊。自起病以来，精神饮食可，大小便正常，体重无明显改变。平素健康，否认手术史及颈部外伤史。

肺动脉高压是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。肺动脉高压发生时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起了一系列临床表现^[1,2,3,4]。肺动脉高压的发生与肺微小动脉内皮受损功能紊乱从而使血管活性物质及细胞因子产生异常并直接作用于血管平滑肌，进一步促进血管收缩有关。此外，肺动脉内平滑肌细胞的过度增殖、细胞外基质的重塑以及炎症细胞的激活均可导致这一疾病的发生。内皮素－1、磷酸二酯酶、一氧化氮以及环前列腺素信号通路与该疾病的发生发展有关，已开发了很多针对上述靶点的药物。研究发现，脂质氧化参与了许多肺动脉高压的病理生理过程，如平滑肌细胞的增殖、内皮细胞的凋亡以及炎症反应^[5]。本文主要探讨氧化应激、脂质氧化在各类肺动脉高压发生发展中的作用和相关机制，以及与氧化脂质具有高度亲和力的高密度脂蛋白模拟肽和微小RNA(miR)－193对该病潜在的治疗作用。

消耗性甲状腺功能减退症是一种罕见的甲减形式，这种甲减是因体内的甲状腺激素灭活速度过快并超过了正常甲状腺合成的速度而造成的。作为一种副肿瘤综合征，它最常伴随于巨大的婴儿血管内皮瘤，此外在一些非血管性肿瘤如纤维瘤、胃肠道间质肿瘤中也有报道。近年来发现，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗亦可能引发本病。

人类基因组计划研究结果表明，在人类基因中只有不到2%的RNA编码蛋白质，其余均为非编码RNA(non－coding RNA，ncRNA)。根据ncRNA的长度，将ncRNA分为小非编码RNA和长链非编码RNA(long non－coding RNA，lncRNA)，后者碱基长度在200～100 000 nt之间^[1]。lncRNA广泛地存在于真核生物的细胞核与细胞质中，缺乏明显的开放式阅读框，无或少有蛋白质编码功能。研究表明^[2]，lncRNA可通过转录干扰、X染色体失活、基因组印记和核内运输等多种不同的机制，参与许多疾病的病理生理过程。现已证实，lncRNA表达谱会随着疾病进程发生变化^[3]，同时，lncRNA能够存在于外周血中，如血浆、血清等，而且循环lncRNA能够稳定存在于反复冻融、室温下的长期保存及酸碱处理等恶劣环境中，甚至能够免于内源性核糖核酶的降解^[4,5]。目前循环lncRNA已在多种疾病的早期诊断和预后中显示了独特的价值，其作为各种疾病潜在标志物的研究同样已成为研究热点。本文就循环lncRNA在疾病诊断中的应用进展及面临的问题进行综述。

报道显示2015年我国胃癌新发病人数约为67.9万，因胃癌死亡人数约为49.8万余人^[1]。肿瘤耐药性产生和复发转移是威胁胃癌患者生命的重要因素，而肿瘤干细胞产生的肿瘤细胞异质性则被认为是肿瘤治疗耐药、复发转移的可能原因之一^[2]。胃癌是一种异质性程度较高的肿瘤，胃癌样本的高通量基因测序将胃癌分为了微卫星不稳定型、EB病毒感染型、基因组稳定型和染色体不稳定型这4类^[3]。一般认为，肿瘤细胞异质性的产生有随机突变模型(stochastic model)和等级模型(hierarchical model)^[4]。随机突变模型源于肿瘤发生的克隆演化学说(clonal evolution hypothesis)，指正常细胞经过一系列增殖分化相关基因的改变，包括原癌基因过表达、抑癌基因的下调等，均可导致肿瘤细胞的发生，进而产生携带不同基因印记的肿瘤细胞^[5]。而等级模型则来源于肿瘤干细胞的学说，认为肿瘤可由一小部分细胞(肿瘤干细胞)产生，这群细胞同人体正常干细胞类似，具有自我更新和无限分化增殖的能力，由上游的肿瘤干细胞再分化下游的始祖细胞(progenitor cell)，再产生增殖能力相对较弱的分化肿瘤细胞^[6]。然而这两种理论在解释肿瘤的恶性生物学中均有不足之处，故整合此二者理论来理解肿瘤发生是可能的方向。