2017年 · 第97卷第23期

介入医学(interventional medicine)是20世纪70年代以后从影像医学中发展出来的一门新兴的临床学科，也是当前医学领域中最具活力、发展最快的学科之一。"介入医学"的概念早在1996年由国家科委、卫生部和国家医药管理局组织的"中国介入医学发展战略及学术研讨会"上被正式提出^[1]。近年来，我国介入医学得到迅猛发展，介入专科医师、高难度介入技术开展项目、微创介入诊疗次数及国家级科研项目均快速增加^[2]。然而，如其他新兴学科一样，介入学科与医学教育的体系建设远远没有跟上介入诊疗前进的脚步，模糊的学科发展定位和尚未独立的人才培养机制都严重掣肘了介入学科的发展，这也导致了我国各地介入学科发展差异巨大，医疗质量参差不齐。介入医学发展历经坎坷，本文拟简要回顾介入学科发展路程与学科建设现状，探讨我国介入医学现状与未来愿景。

患者男，41岁。1个月前无明显诱因下出现咳嗽、咯痰，白痰，不易咳出，无发热，无咯血，无胸闷气急等不适，自服抗感染、化痰药物后症状无改善。外院查结核抗体IgG阳性、IgM阴性；查肿瘤标志物均正常范围；白细胞15.8×10⁹/L，中性粒细胞84.9%。入院后相关检查：胸部CT(图1)：右肺门、纵隔内及右锁骨上多发淋巴结增大，恶性肿瘤及淋巴瘤需考虑；肺气肿。PET/CT：右侧锁骨上、纵隔、右侧肺门区放射性摄取明显增高，首先考虑淋巴瘤。纤支镜发现右中间支气管略狭窄，黏膜肿胀并少许颗粒样改变。纤维毛刷病理结果为正常的柱状上皮细胞，未见明显恶性肿瘤细胞征象。实验室检查：前降钙素原正常范围；结核抗体(－)，结核感染T细胞检测无反应型，结核感染γ干扰素抗原A、B均正常范围，嗜酸性细胞计数420/μl(50.0～300.0/μl)，术前免疫阴性。经验性抗感染治疗5 d及止咳、化痰等对症治疗期间患者症状无明显改善，且治疗期间体温呈间歇热，最高达39 ℃。综合考虑后首先排除结核及反应性淋巴结增大，但淋巴瘤及血液系统疾病、转移瘤暂无法进一步鉴别，特异性感染难以除外。1周后复查胸部CT提示右肺门淋巴结较前略增大，纵隔及右锁骨上淋巴结无明显变化。右锁骨上淋巴结细针抽吸涂片见淋巴细胞、中性粒细胞及多核巨细胞，未找到肿瘤细胞。行右侧锁骨上淋巴结切除，组织病理回报：肉芽肿由大量多核巨细胞和大量慢性炎性细胞构成的滤泡，部分肉芽肿坏死，多核巨细胞内见球形有荚膜的菌体；PSA和PASM均阳性(图3)。淋巴结切除后术后第1天患者体温恢复正常；未再出现体温升高及波动情况。根据病理结果诊断为隐球菌感染，给予氟康唑200 mg每日两次治疗，咳嗽明显好转，2个月后复查胸部CT提示右侧锁骨上、右侧肺门淋巴结已不明显，纵隔内淋巴结较前明显缩小(图2)。

感染一直是重症医学科(ICU)的话题，由感染诱发的脓毒症(sepsis)是重症患者最常见的疾病之一，因其病情危重、病死率高且医疗费用昂贵而备受关注。脓毒症的定义及诊断标准提出以来，逐渐被广泛接受并应用于临床实践。随着临床实践和试验研究的不断深入，临床医生对脓毒症患者器官与细胞功能障碍及病理生理机制认识更趋于完善和成熟，脓毒症的定义和诊断标准也几经修改和更新。最新的脓毒症定义为宿主对感染的反应失调出现危及生命的器官功能障碍的临床综合征^[1]。脓毒症新定义强调感染导致的器官功能障碍，反映了比普通感染患者更复杂的病理生理状态。尽管对于脓毒症的认识以及诊疗方面都在不断进步，但脓毒症仍给全球的医疗卫生带来了巨大的负担。对来自发达国家的27个研究进行荟萃分析显示，近10年间脓毒症的年发病率为437/10万、病死率为17%；严重脓毒症的年发病率为270/10万，病死率为26%^[2]。肝脏是人体最大的解毒器官，参与炎症因子或炎症产物的清除，在调节机体代谢紊乱、维持机体内环境方面起着重要作用。同时，肝脏是脓毒症最常累及的器官之一。脓毒症肝功能障碍的发病机制复杂，目前没有统一明确的定义^[3]，同时由于缺乏可靠的指标，因此尚不能检测早期的肝功能障碍^[4]。

人类的胚胎于子宫内膜着床是一系列复杂的程序，有许多生物机制参与其中。其中影响成功着床的两大因素是胚胎的质量和子宫内膜对胚胎的容受性。尽管在不孕症的治疗中目前的辅助生殖技术已取得显著进步，控制性超排卵新技术，智能的胚胎培养系统以及超声引导的胚胎移植技术的运用极大地提高了临床妊娠率，在体外受精和胚胎移植(IVF－ET)中，体外受精与胚胎植入子宫可达90%的成功率，但是临床妊娠率并没有相应的提高，一直在40%左右浮动，出生率仅为30%左右^[1,2]。目前，限制IVF成功的重要原因仍然是胚胎植入失败，而究其原因可能来自于胚胎与母体子宫内膜之间缺乏同步性^[3,4]，即子宫内膜在胚胎最适植入时期缺乏容受性。子宫内膜容受性(ER)是指子宫内膜接受胚泡并容许胚泡诱导内膜间质发生一系列变化，最后植入内膜的一种能力。子宫内膜能够最大限度的接纳胚胎，使胚胎顺利着床的时间称为"种植窗"(WOI)，过早或过晚都不能接纳胚胎种植，也即种植窗关闭^[5]。目前普遍认为种植窗的开放时间在黄体中期，最佳的子宫内膜容受性时间大约发生在黄体生成素(LH)峰值后6～8 d^[6,7]。现就近年来子宫内膜容受性评估的指标及临床运用的研究进展作一综述如下。

肌萎缩型颈椎病(cervical spondylotic amyotrophy，CSA)以颈椎退变为基础，主要表现为上肢肌肉萎缩，单侧发生为主，通常不伴或伴有轻度的感觉异常及脊髓病变(主要表现为下肢症状及步态异常)，是颈椎病的一种特殊类型^[1]。Brain等^[2]首次报道了以上肢肌肉萎缩为主要表现的颈椎病，Keegan^[3]认为颈椎退变导致骨赘形成造成的运动神经根的选择性损伤是颈椎病患者上肢肌肉萎缩的主要因素，提出上肢感觉运动分离现象，又称为Keegan型颈椎病^[1]。Sobue等^[4]提出节段性脊髓病变理论，将以上肢肌肉萎缩为特征的颈椎病命名为"肌萎缩型颈椎病"。

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常见的中老年人中枢神经系统变性疾病，临床表现分为二大类症状：运动障碍和非运动障碍。运动障碍症状主要表现为震颤、少动、强直、姿势平衡障碍等。非运动障碍症状包括抑郁、帕金森精神病性障碍(Parkinson′s disease psychosis, PDPsy)、痴呆、睡眠障碍等。相对于运动障碍，非运动障碍至今尚缺乏有效药物治疗方法，因此对患者及照顾者造成不同程度的负担^[1]。中晚期PD患者，PDPsy更为常见，除了增加照顾者负担外，还使得患者生活质量进一步下降，病死率升高^[1]；同时大多数抗精神病药具有多巴胺能受体拮抗的作用，恰恰会加重患者的运动症状，这给PDPsy的治疗带来了困难。现本文就PDPsy相关研究进展作一综述。