2017年 · 第97卷第13期

随着科学技术的发展和医学模式的转变，医学技术的创新不断改变人们对疾病的认识过程。医学技术的变革最能够体现不同时代科学进步的特点并留下深刻的时代烙印。今天以基因组学为代表的多组学的发展；分子生物学技术与现代影像学技术结合的分子影像学的临床应用；手术机器人、术中导航和微创外科技术的发展与创新；医学大数据分析技术的应用等，使今天的医学从疾病的诊断到治疗，从发现疾病的病因到预测疾病的转归更加精准，更加个体化，医学开始从传统医学时代进入精准医学时代。脑干胶质瘤是脑肿瘤中最复杂的，具有高度异质性的疾病。脑干胶质瘤可以发生于儿童和成人，儿童和成人脑干胶质瘤具有完全不同的生物学特性和转归。目前依然是脑肿瘤中致残率、致死率和复发率最高的肿瘤^[1]。从脑干胶质瘤诊治的一百多年历史来看，不同时代医学发展影响着它的诊疗过程。

脑干胶质瘤(brainstem gliomas, BSG)是一组起源于中脑、脑桥和延髓的胶质瘤总称。20世纪80年代之前BSG曾被认为是一组均质性疾病，由于当时脑干仍然是手术禁区，无法进行手术，导致对BSG的病理学特性缺乏足够的认识，加之肿瘤本身对放疗和化疗不敏感，所以BSG的整体预后极差^[1]。近30年来，随着神经影像技术、分子生物学、肿瘤基因组学的不断发展，人们逐渐认识到BSG是一组具有高度异质性的疾病。首先，BSG作为一个整体，与大脑半球胶质瘤具有不同的分子遗传学特性；其次，在BSG中，不同年龄组和不同部位的肿瘤具有不同的发病机制、生长特点以及预后^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]}。从手术的角度考虑，尽管近30年来随着显微神经外科手术技术、神经影像技术、神经导航技术和神经电生理技术的发展，BSG的手术安全性和切除程度已经取得了显著的进步，但是脑干仍然是中枢神经系统中手术风险最高的部位。而且脑干内不同部位、不同生长方式的肿瘤在手术方案的选择、手术并发症及围手术期护理方面具有各自的特点。BSG本身的异质性、复杂性决定了它需要多学科参与进行综合治疗。目前，国内各医疗单位尚无围绕BSG的多学科研究与治疗团队。另外，医疗技术的地域差异导致了对BSG仍缺乏统一的认识。所以，有必要制订BSG规范诊疗的专家共识，供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。

患者女，29岁。因"停经6个月，咳嗽10 d，胸闷气急3 d"于2015年11月17日入院。患者末次月经为2015年5月20日，定期孕检无重大异常。入院10余天前无明显诱因下出现干咳，无咳痰。入院3天前出现胸闷气急，睡觉不能平卧，伴双下肢水肿，嘴唇略青紫。至当地医院就诊，心超提示重度肺动脉高压，三尖瓣重度关闭不全，诊断为"急性右心功能不全、重度肺动脉高压" ，治疗效果不佳，遂转来我院急诊，收住重症医学科(ICU)监护治疗。2011年行"剖宫产术"产1子，当时术前心超检查未见异常。自发病来，大小便如常，食欲减退，睡眠一般。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认家族遗传病史。否认过敏史。体格检查：神清，嘴唇发绀，体温36.7 ℃，心率109次/min，呼吸24次/min，血压93/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，鼻导管3 L/min给氧，饱和度：98%，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两上肺可闻及少量湿性啰音。心律齐，三尖瓣区可及收缩期杂音，肺动脉瓣区听诊可及收缩期喷射性杂音，P2亢进。腹膨隆，宫底脐上4指，质中，未及宫缩，无压痛。双下肢可及非凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞为9.4×10⁹/L，中性粒细胞百分数为67.1%，血红蛋白为13 g/L，血小板计数为141×10⁹/L。C反应蛋白(CRP)：10.2 mg/L。D-二聚体：1.04 μg/ml。术前免疫无异常。诊治经过：入院后胎儿B超示：宫内单活胎，孕约25周。心超示：肺动脉内径约30 mm (正常范围12～26 mm)，右室舒张末期内径28 mm (正常值<26 mm)，右房大小约59×49 mm²(正常值<40×35 mm²)，左室射血分数60%(正常范围50%～70%)，三尖瓣口可见中大量反流信号，右室收缩压(RVSP): 93 mmHg (正常范围15～28 mmHg)。CT肺动脉造影未见明显栓塞征象。患者诊断为"妊娠合并重度肺动脉高压" 。根据指南妊娠合并肺动脉高压危象需尽快终止妊娠，故于2015年11月17日下午行"剖宫取胎＋双侧输卵管结扎术" ，终止妊娠，娩出1死胎。手术结束时患者突发室颤，立即予心肺复苏，共按压42 min，患者很难恢复自主心律，遂安装体外膜肺(ECMO)，V-A模式进行心肺支持(右股静脉爱德华21 #深静脉插管，左股动脉爱德华19 #动脉插管)，术中心超示：右心明显增大(图1)，肺动脉内径约29.8 mm，右室收缩压力(RVSP) 100 mmHg。患者送回ICU后持续予V-A模式ECMO生命支持。并加用曲前列尼尔针(由2.5 ng·kg^－1·min^－1加量至20 ng·kg^－1·min^－1)，波生坦(由62.5 mg 2次/d加量至125 mg 2次/d)，西地那非( 25 mg每6 h 1次)等降肺动脉压，但患者肺动脉压仍高，床边心超示：右心饱涨，左室明显受压(图2)，VA-ECMO撤机困难。2015年11月30日经多学科讨论后行"经皮房间隔球囊扩张术" ，术中逐步升级采用10 mm球囊进行扩张。术后逐渐下调ECMO流量后复查床边心超提示左室充盈良好(图2)，右室饱涨较术前明显好转(表1)。至术后次日下午ECMO流量平稳撤至1.0 L/min后，夹闭ECMO动静脉插管，并行循环观察1 h，血压稳定在96/50 mmHg，氧饱和度93%左右，肺动脉压66/37 mmHg，予顺利撤除ECMO。后患者氧饱和度维持在85%～90%之间，血流动力学平稳。ECMO撤除1 d后患者氧合较差，氧饱合度波动75%～83%之间，下午突发室颤，予反复电除颤、胸外按压后恢复自主心律，但大剂量升压药物使用下血压仍不能维持，因病情危重预后较差，家属要求自动出院。

患者1(先证者)，男，44岁。2010年1月因体检发现胰腺颈及胰尾部，随访至2014年，期间有间断呕吐1年，伴轻微腹胀，无腹、背部放射痛，发现糖尿病3年，胰岛素治疗控制较差。2014年10月行胰腺手术，术前生化检查：胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶Ⅰ、胃泌素－17升高；血尿素12.6 mmol/L，肌酐170 mmol/L，血糖14.6 mmol/L，促甲状腺激素TSH 4.32 uTU/ml，甲状腺素(T4)103.9 nmol/L；CT平扫(图1A)显示胰腺头颈部(左↓)及尾部(右↓)各发现一枚大小不一的结节，颈部病灶可见囊变坏死区，尾部病灶密度均匀，增强动脉期(图1B)颈部病灶实性部分明显强化，囊变坏死区未见强化，尾部病灶均匀强化，延迟期(图1C)病灶强化程度降低，但仍较正常胰腺实质高。磁共振(MR)检查，两病灶在T₁WI(图1D)上均呈稍低信号，T₂WI(图1E)呈稍高信号，颈部病灶内坏死囊变区呈T₁WI更低、T₂WI更高信号，扩散成像(b＝800 s/mm²)(图1F)，肿瘤实性部分呈高信号。患者2014年4月甲状腺CT平扫显示甲状腺左侧叶后方占位，考虑甲状旁腺瘤(图1G)。2014年4月垂体MRI T₂WI示垂体增大，呈类圆形(图1H)，术前超声显示胰头部低回声结节，内部信号回声不均(图1I)。患者胰腺手术，术后病理证实为神经内分泌肿瘤(G2期)(图1J)。

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)常表现为恶性心律失常、心力衰竭及心源性猝死，其患病率为1/5 000～1/2 000^[1]，多见于男性^[2],30%～50%的患者存在常染色体显性遗传^[3]。心肌细胞逐渐凋亡和炎症性心肌损伤与基因突变所决定的遗传过程相关^[4]。目前，现已发现与ARVC相关的致病基因有13种^[5]，根据编码的蛋白质功能的不同，将导致ARVC的基因主要分为两大类：桥粒蛋白相关基因及非桥粒蛋白相关基因。其中，桥粒基因突变阳性的患者占携带基因突变患者总人数的40%～60%^[6]。当桥粒蛋白发生基因突变时，心肌细胞对正常机械应力耐受程度下降，导致细胞间分离、凋亡，最终被纤维组织所取代。因此，桥粒蛋白基因突变在该病发生及发展上起重要作用。然而，一些非桥粒基因也与ARVC的发病机制相关，以下就两大类基因突变机制及特点予以论述。

抗磷脂抗体综合征是一组以不良妊娠、反复血栓形成、血清抗磷脂抗体阳性为临床表现的非炎症性自身免疫性疾病，也是复发性流产(RSA)患者一种重要、可治疗的病因。基于临床表现、病理学特点及免疫学研究，其发病机制虽未完全清楚但已形成初步共识，低分子肝素联合阿司匹林抗凝是目前该疾病的一线治疗方案。本综述以抗凝治疗为主线，对抗磷脂抗体综合征相关RSA的发病机制、诊断标准、抗凝方案、药理学机制及药物安全性进行了阐述，旨在对规范抗凝治疗及本病其他诊治方案的研究提供参考及借鉴。