2017年 · 第97卷第12期

在医学发展史上，病例报道曾占有重要的地位并推动医学的进步和发展。但从20世纪后半段，病例报道开始衰落，医学期刊编辑们似乎更愿意刊登循证医学(Evidence－based medicine)研究的文章，而对病例报道的热情逐渐消减。这在医学界曾引发热烈的讨论：反对者认为病例报道的质量不高、只关注奇特事件，可能对临床研究存在误导；而支持者则认为病例报道在医学发展中是必不可少的，并且能够获得单个患者的详细资料，应当作为循证医学的重要补充^[1,2]。但不管怎样，病例报道在证据等级体系中的级别还是很低的。而在经历了一段时间的衰落之后，从1990年代后期开始，研究者们对病例报道的兴趣被重新点燃。1995年，《柳叶刀》(Lancet)杂志专门为病例报道开辟了一个新章节。2007年，第一本只刊登病例报道的国际性医学期刊出版。随后几年，一些类似的杂志也陆续出现^[1]。那么，病例报道在医学研究中究竟处于怎样的地位，具有哪些优缺点，怎样才能写好一篇病例报道呢？我们将在下文进行详述。

联合国教科文组织将医学科学研究分为基础研究、应用研究和实验发展研究三大类。其中，应用研究是一种将研究成果应用于临床工作的创新性探索。医学研究中的临床观察研究和现场调查研究都属于这种类别，也是临床研究中相对简单、方便和使用较多的一种方法。病例报道是通过观察和研究临床上的特殊病例，阐述少见疾病或者新的诊断或治疗方法。华西医院睡眠医学中心，在进行一些前瞻性及回顾性研究的同时，也注重收集和探索特殊临床病例，在国际学术领域进行了报道^{[1,2,3,4,5,6]}。部分案例发表在有重要学术影响的期刊，如Biol Psychiatry^[6]和Thorax^[2]等。现将这些案例总结和讨论如下。

科技部"十二五"期间启动了"临床医学研究协同网络建设示范应用研究"项目，以协同研究网络建设示范引领我国临床医学研究发展方向^[1]。近期组织的"十三五" "重大慢性非传染病防控重点专项" "精准医学研究重点专项" "生殖健康及重大出生缺陷防控研究重点专项"等国家层面的项目，将临床医学协同研究作为专项顶层设计和组织实施的指导原则，进一步扩大延伸了"协同研究"的应用范围。临床医学协同研究究竟是什么，有哪些基本特征，定位如何，与既往临床研究有哪些不同，意义何在？在思考和回答这些问题的过程中笔者发现，作为一种新的临床研究模式，临床医学协同研究具有独特的理论、方法和技术，需要梳理总结，以便更好地理解和组织实施，使我国临床研究能够更好更快地适应创新驱动发展的国家战略。

近年来，医院数字化建设的迅速发展，使医院信息系统日益成为医院提高医疗服务质量、增强医院管理能力的有效手段。但在其高速发展的同时也存在一些不足，如不同系统之间存在信息孤岛，业务系统无法满足用户日益增长的数据分析与数据挖掘需求，无法为医院管理和发展提供必要的辅助决策支持。2009年国家出台了新医改方案，在新方案中首次提出要建立实用的、共享的医药卫生信息系统。本文通过对医院决策支持系统相关技术和业务功能的分析，探讨设计研发具有数据共享、数据分析和数据挖掘功能决策支持系统的关键技术与具体实现方法，以及对医疗行业运营管理决策带来的变革。

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南^[1,2,3,4]制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理^[3]。

患者，男，15岁，以"突发腹痛1 d"于2016年4月17日急诊入吉林大学第一医院。腹部查体：下腹部压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张。全腹CT见盆腔内远端回肠走行扭曲，呈同心圆样排列，考虑为小肠梗阻，不除外肠套叠所致(图1)。临床诊断：肠套叠。于当日急诊全麻下行剖腹探查术，术中见盆腔血性渗出约100 ml，吸净渗出后进一步探查，见末端回肠连带系膜一并套入远端肠管，长度约40 cm，无法还纳，套叠部肠管远端距回盲部约15 cm，其近端肠管明显扩张，其内未及明确肿物，术中诊断"小肠套叠(回肠－回肠型)" ，行小肠部分切除、肠吻合术。术后病理回报：回肠肠黏膜下层及肌层内可见胰腺腺泡及导管，符合异位胰腺(图2)。局部黏膜上皮脱失，伴大量急、慢性炎细胞浸润，部分肠壁伴出血，呈不完全性肠梗阻改变，肠系膜淋巴结4枚反应性增生。

患者女，48岁，以"间断胸闷、心慌5个月，加重3 d"于2016年6月29日入住蚌埠医学院第二附属医院心血管内科。患者5个月前活动后出现胸闷、气喘，无心前区疼痛，无放射痛，活动后胸闷加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，2016年2月4日就诊于当地医院，B超引导下心包穿刺，前后共引流1 200 ml血性不凝液体，两次心包积液未找到肿瘤细胞，心包积液生化：腺苷脱氨酶8.4 U/L，白蛋白48 g/L，乳酸脱氢酶181.5 U/L。2016年4月27日上述症状再次出现，就诊于安徽医科大学第一附属医院，查心脏超声示：左室射血分数(LVEF)61%，未见左室壁节段性运动异常，右室前壁见深约7.5 mm液性暗区，左室后壁见深约9.3 mm液性暗区，给予强心利尿治疗后好转出院。3 d前患者活动后再次出现上述症状加重，来我院就诊，饮食及睡眠欠佳，大、小便正常，体重未见明显减轻。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是一种以睡眠期间上气道反复闭塞，致使气流中断，导致间歇性低氧及频繁微觉醒为特点的睡眠障碍，其为最常见的睡眠障碍性疾病之一，普通人群中患病率为6%～17%^[1]。上气道结构或功能异常为OSAS的病因之一，而气道局部炎症会加重其结构及功能异常，进一步加重OSAS。OSAS患者气道局部炎症为气道反复闭合及打鼾所致机械损伤、间歇性低氧及肥胖相关系统性炎症共同作用的结果。大量研究表明气道局部炎症在OSAS发病过程中发挥重要作用，而目前OSAS患者气道炎症检测仅处于实验水平，尚未用于临床诊疗及随访。

临床研究是在复杂的临床环境中开展简单的科学研究，科学性与可行性之间矛盾突出，从研究方法角度获得理论、方法和技术支持尤为重要。虽然目前现有的定量研究方法在临床研究中解决了很多问题，但有些问题单用定量研究或者定性研究仍不能很好的解决，仍存在局限性。混合方法研究(mixed methods research，MMR)是将定量研究与定性研究这两大主要研究范式有机结合的第3种研究范式。这种方法可以帮助研究者解决一些单用定性或定量研究无法完整、合理、全面解释的问题。目前，国内虽有学者在研究项目中同时使用了定性和定量两种研究方法，但一般都只是将两种方法所得的数据简单的结合或者分别分析发表，鲜见将两者有机结合的研究设计文章发表。临床研究可以应用此方法，为临床研究设计、实施以及评价提供更为科学可行的方法学帮助，以期提高临床研究的质量。本文介绍混合方法研究在临床研究领域中应用的进展情况，探讨其用于改进临床研究的价值和应用前景。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)人群患病率男性约为4%，女性约为2%^[1]。其发病机制涉及炎症反应、氧化应激、导致免疫功能紊乱，代谢异常等。慢性间歇低氧为重要病理生理机制。近年来，关于OSAHS的生物学标志物得到广泛关注^[2]。现就OSAHS相关血清学标志物研究进展综述如下。

肾细胞癌(RCC)是泌尿外科常见肿瘤之一，占成人全部恶性肿瘤的2%～3%^[1]，接受根治性肾切除的肾癌患者有20%～40%会逐渐出现复发或转移^[2]。对于转移性的晚期肾细胞癌患者，结合靶向治疗的综合治疗是主要的治疗方式。肾癌的免疫治疗研究曾一度进展缓慢，近年来随着程序性死亡受体1(Programmed cell death 1 receptor，PD－1)/(Programmed cell death 1 ligand 1，PD－L1)通路的研究进展，其相关的靶向治疗为肾癌免疫治疗揭开了新的篇章。现就PD－1/PD－L1通路相关的肾癌免疫治疗的进展综述如下。