2017年 · 第97卷第05期

目的 观察急性胃肠损伤(AGI)分级系统在重症医学科(ICU)患者中临床应用可行性和AGI严重程度对临床预后的评估意义。 方法 2014年3至8月在浙江省14个综合医院ICU内连续招募550例预期入住ICU>24 h的患者，前瞻性采集患者临床、实验室和生存数据，患者入ICU后第1周每日进行胃肠道症状、肠内喂养状况以及合并器官功能障碍评估，采用AbViser系统测定腹腔内压(IAP)，综合评估患者AGI分级。 结果 入选患者平均年龄为(64.9±17.2)岁；APACHE Ⅱ评分为(19.5±7.4)分，456例(82.9%)患者接受机械通气治疗；470例患者发生AGI，其中，入ICU第1天AGI分级分别为50.6%(Ⅰ级，n＝238)，34.2%(Ⅱ级，n＝161)，12.4%(Ⅲ级，n＝58)和2.8%(Ⅳ级，n＝13)，而综合患者ICU 7 d内最高AGI分级分别为24.5%(Ⅰ级，n＝115)，49.4%(Ⅱ级，n＝232)，20.6%(Ⅲ级，n＝97)和5.5%(Ⅳ级，n＝26)；28 d和60 d病死率分别为29.3%和32.5%。与非AGI患者相比，AGI患者28 d(31.1%比18.8%，P＝0.025)和60 d病死率(34.7%比20.0%，P＝0.01)显著增加，AGI分级严重程度与患者28 d和60 d病死风险增加呈显著正相关。单因素Cox回归分析示：年龄、入ICU内科来源、脓毒症、2型糖尿病、冠心病，缩血管药物使用、血乳酸和肌酐、接受机械通气、入ICU综合AGI分级和APACHE Ⅱ评分与60 d病死预后显著相关(P≤0.02)；多因素Cox回归分析示：ICU内科来源(χ2＝4.34，P＝0.04)、2型糖尿病(χ2＝3.96，P＝0.015)、血管活性药物使用(χ2＝6.55，P＝0.01)、血乳酸(χ2＝4.73，P＝0.03)、入ICU综合AGI分级(χ2＝7.10，P＝0.008)和APACHE Ⅱ评分(χ2＝12.1，P<0.001)是预测重症患者60 d病死独立危险因素。此外，402例7 d存活患者亚组分析显示：在入ICU第1天AGI分级和临床因素预测死亡的基础上，7 d喂养不耐受能提供独立额外地预测其60 d病死价值(χ2＝52.2与41.9, P＝0.007)。 结论 AGI分级系统能有效识别重症患者胃肠功能障碍严重程度，并能预测其临床预后；本研究证据支持入ICU 7 d内喂养不耐受是死亡风险独立危险因素。

目的 比较不同时期入住重症监护病房成人重症社区获得性肺炎(CAP)患者的预后及病原体变化，并评估重症CAP患者死亡的危险因素。 方法 回顾性分析186例北京大学人民医院呼吸与危重症医学科的重症CAP患者记录基础资料、入院时的临床资料及实验室检查、病原学检测、治疗过程、住院天数、预后等，对比3个时期患者的预后：Ⅰ期(2000年1月1日至2006年10月31日)，Ⅱ期(2006年11月1日至2010年12月31日)，Ⅲ期(2011年1月1日至2015年12月31日)，采用Cox风险回归分析死亡的危险系数及相关危险因素，并比较3期患者病原学检测情况。 结果 16年186例重症CAP患者病死65例，总病死率34.9%，3期分别为41.4%，35.3%，27.7%；调整混杂因素后，对比3期病死的危险系数分别为1.394(Ⅰ期对比Ⅱ期，95.0%CI 0.774～2.514，P＝0.269)，1.900(Ⅰ期对比Ⅲ期，95.0%CI 1.053～3.429，P＝0.033)，1.379(Ⅱ期对比Ⅲ期，95.0%CI 0.800～2.375，P＝0.248)，Ⅰ期与Ⅲ期比较差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅰ期与Ⅱ期、Ⅱ期与Ⅲ期相比差异无统计学意义(P>0.05)。单因素Cox回归模型分析显示，尿素氮≥7.14 mmol/L、多肺叶浸润、感染性休克及急性心力衰竭、急性肾衰为病死的预测危险因素；多因素Cox回归模型分析显示，多肺叶浸润(HR＝3.951，95.0%CI 2.252～6.929，P＝0.001)和感染性休克(HR＝2.044，95.0%CI 1.131～3.692，P＝0.018)为病死的独立危险因素。186例患者中有104例(55.9%)检测出病原体，金黄色葡萄球菌(18株)、嗜肺军团菌(16株)及肺炎链球菌(13株)为常见病原体。除流感病毒(P＝0.033)外，3期病原体分布差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 重症CAP患者病死率呈下降趋势，多肺叶浸润和感染性休克是死亡的独立危险因素。随着时间推移，重症CAP病原谱有所变化，病毒检出率逐渐升高。

目的 探讨酚妥拉明对重症脓毒症患者血流动力学的影响。 方法 2015年1月至2016年8月将南宁市第二人民医院五象医院急诊科和南宁市红十字会医院重症医学科符合入选标准的重症脓毒症患者59例采用数字表法随机分为研究组和对照组。遵照SSC2012指南，两组给予常规治疗，研究组加用酚妥拉明治疗，在患者入院治疗前、治疗后6、12、24、48、72 h均应用脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)进行心指数(CI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、全身血管阻力指数(SVRI)的变化；测量血乳酸、乳酸清除率，比较两组血乳酸、乳酸清除率的变化趋势，观察两组患者的28 d生存率以及重症医学科(ICU)住院时间。 结果 治疗后12、24、48、72 h研究组CI、SVRI、ITBVI较对照组明显增高，EVLWI明显下降。研究组的血乳酸水平、乳酸清除率在治疗后的12、24、48、72 h时间点改善优于对照组，特别是6 h乳酸清除率研究组比较对照组明显增加[(27.2±2.2) mmol/L比(13.9±3.0) mmol/L，t＝8.322，P＝0.034]。研究组患者ICU的入住时间和28 d的病死率明显少于对照组[(9.8±3.6)d比(13.0±4.1)d，P＝0.004 ；(22.6%比35.7%，P＝0.021)]。 结论 联合应用酚妥拉明能显著改善重症脓毒症患者早期血流动力的变化趋势，提高脓毒症患者的生存率。

目的 评估降钙素原(PCT)指导重症医学科(ICU)脓毒症患者抗生素使用的有效性以及安全性。 方法 2013年1月至2015年12月江苏省苏北人民医院重症医学科纳入因可疑感染或者确诊感染使用抗生素的脓毒症患者156例，按照随机数字表法分为PCT指导抗菌药物治疗组(PCT组)79例和常规抗菌药物治疗组(RAT组)77例。所有患者初始抗生素的选用均依据脓毒症抗菌药物应用原则选择抗菌药物，其中PCT组则每日监测患者PCT，以PCT下降超过峰值90%或PCT绝对值≤0.25 μg/L作为停用抗菌药物指征，RAT组按照脓毒症的抗菌药物治疗原则停用抗菌药物。比较两组患者的一般情况、抗菌药物使用时间、ICU时间、住院时间、28 d感染复发率及28 d病死率。 结果 两组患者在年龄、性别、细菌学阳性率、合并慢性基础疾病等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。其中，PCT组APACHE Ⅱ评分(22.7±4.7)分，高于RAT组(19.9±4.2)分(P<0.05)。PCT组抗菌药物使用时间明显短于RAT组(P<0.05)。两组患者的住院时间、ICU住院时间、28 d感染复发率及28 d病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 依据PCT停用ICU脓毒症患者抗菌药物可以缩短抗菌药物使用时间，且不影响住院时间、ICU住院时间、28 d感染复发率及28 d病死率。

目的 探讨原发性开角型青光眼(POAG)患者视放射改变及其与疾病严重程度的相关性。 方法 收集2011年1月至2013年6月北京同仁医院青光眼门诊24例POAG患者及20名性别年龄匹配的正常受试者的眼底镜检查、视野检查、眼压测量以及扩散张量成像资料。根据Hodapp－Anderson－Parrish(HAP)分期系统将POAG患者双眼进行分期，以双侧HAP分期之和作为评估疾病严重程度的指标。通过纤维束示踪方法提取受试者双侧视放射的白质，比较两组间的部分各向异性指数(FA)、平均扩散率(MD)、垂直扩散率(RD)和轴向扩散率(AD)的差异，并分析DTI指标与疾病严重程度的相关性。 结果 POAG组左侧视放射的FA值低于对照组(t＝－3.299，P＝0.002), RD高于对照组(t＝2.365，P＝0.018)；AD值低于对照组(t＝－2.485，P＝0.013)，MD值差异无统计学意义(t＝0.719，P＝0.454)。POAG组右侧视放射的FA值低于对照组(t＝－2.900，P＝0.006)，RD高于对照组(t＝2.533，P＝0.016)；AD值低于对照组(t＝－2.040，P＝0.048)；MD值差异无统计学意义(t＝1.381，P＝0.176)。Spearman秩相关检验结果显示POAG患者双侧视放射的平均FA值与POAG疾病严重程度呈负相关(r＝－0.643，P＝0.001)，双侧平均RD值与疾病严重程度呈正相关(r＝0.570，P＝0.004)，双侧平均MD值与疾病严重程度呈正相关(r＝0.448，P＝0.028)，双侧平均AD值与疾病严重程度无相关性(r＝0.033，P＝0.878)。 结论 POAG患者视放射的FA值及AD值降低，RD值升高，提示POAG患者视放射的神经纤维存在髓鞘的损伤，而且POAG患者的视放射的FA值、RD值以及MD值与疾病进展的严重程度相关。

目的 比较顺行和逆行插管途径介入治疗急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床疗效。 方法 回顾性分析2009年1月至2014年12月南京医科大学附属南京医院介入科采用顺行(A组)或逆行(B组)插管途径介入治疗急性下肢DVT患者217例，A组67例、B组150例。对两组不同解剖部位的静脉血栓溶解程度、临床有效率、股腘静脉瓣膜反流及血栓形成后综合征(PTS)发生率等方面进行对比分析。 结果 髂总静脉、髂外静脉、股总静脉的血栓溶解程度(≥50%)，A组(83.6%、88.1%、91.0%)与B组(80.7%、82.0%、88.0%)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。股浅静脉血栓溶解程度(≥50%)，A组(94.0%)明显优于B组(75.3%)，差异有统计学意义(P＝0.001)。出院时临床有效率，A组(80.6%)与B组(76.7%)比较，差异无统计学意义(P＝0.60)。平均随访(44±15)个月，髂股静脉主干通畅率、股腘静脉开通的患者中静脉瓣膜反流率及血栓形成后综合征(PTS)的发生率，A组(70.2%、25.4%、35.8%)与B组(60.0%、31.5%、40.0%)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。髂股静脉管腔通畅的患者中PTS的发生率13.1%明显低于髂股静脉管腔闭塞的患者82.5%，差异有统计学意义(P<0.01)。 结论 顺行和逆行插管途径介入治疗急性下肢DVT可以获得类似的临床效果，逆行插管没有增加静脉瓣膜的损伤，恢复髂股静脉管腔的通畅是治疗DVT的主要任务，可以明显降低PTS的发生率。

目的 应用320排低剂量容积CT灌注成像(CTP)研究慢性脑供血不足(CCCI)脑组织微循环的改变及CCCI与小脑神经机能联系不能(CCD)的关联。 方法 应用320排容积CT对2013年6月至2016年1月温州医科大学附属第一医院158例具有CCCI症状者行低剂量全脑CTP，男103例、女55例，年龄45～82岁，平均年龄62.9岁。同时获得大脑各供血区及小脑的脑血流(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)和DLY等灌注参数和动态4D-CTA图像。计算相对灌注参数值rCBF、rCBV、rMTT及rTTP(患侧/健侧)，采用配对t检验及两独立样本t检验对各组CBF、CBV、MTT、TTP和DLY进行定量分析。利用χ2检验及Logistic回归模型分析CCCI的临床相关危险因素。 结果 (1)CCCI组108例患者CTP呈现两侧大脑半球灌注不对称。患侧CBF、CBV低于对侧镜像区(tCBF＝－12.89、tCBV＝－7.031，PCBF，CBV<0.001)；MTT短于对侧镜像区(tMTT＝13.310，PMTT<0.001)；TTP长于对侧镜像区(tTTP＝－4.012，PTTP<0.001)。CCCI组rCBF、rCBV低于非CCCI组(trCBF＝3.079, trCBV＝2.760，PrCBF，rCBV<0.01)；CCCI组rTTP长于非CCCI组(trTTP＝4.846，PrTTP<0.001)。(2)χ2检验显示性别(χ2＝4.036，P＝0.045)、高血脂(χ2＝7.687，P＝0.006)及吸烟(χ2＝11.868，P＝0.001)在CCCI组及非CCCI组中的差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示高血脂(OR值＝3.736，P＝0.016)、吸烟(OR值＝4.641，P＝0.01)是CCCI的危险因素，而性别与之无相关性。(3)CCCI组CCD发生率为18.5%，同时CCD发生对应幕上的缺血区分别为大脑后动脉供血区10例(34.5%)、大脑中动脉供血区6例(20.7%)、大脑前动脉供血区12例(41.4%)、基底节区1例(3.5%)；其中单独供血区所引发的CCD分别为大脑后动脉供血区4例(13.8%)、大脑中动脉供血区4例(13.8%)、大脑前动脉供血区7例(24.1%)、基底节区0例。 结论 CTP可直观和定量显示CCCI患者脑组织异常灌注区微循环状况的同时，还可反映各个脑区与小脑联系程度。

目的 本研究旨在进一步观察在PCI围手术期应用比伐芦定急性心肌梗死患者中，术后30 d内临床显著出血事件的独立预测因素。 方法 纳入自2012年8月至2015年12月间，在中国88家心脏中心接受PCI治疗且在围手术期应用比伐芦定的急性心肌梗死连续病例共3 023例，主要观察指标为术后30 d内发生的需临床干预的显著出血事件，即按出血学术研究联合会(BARC)等级划分的2～5型出血事件，并应用多因素Logistic回归方程分析临床显著出血事件的独立预测因素。 结果 30 d随访期内，共有88例(2.9%)的患者发生了出血事件，其中需临床干预的显著出血(BARC 2～5)22例(0.7%)，BARC 3～5型的大出血7例(0.2%)。多因素Logistic回归分析发现桡动脉穿刺路径(OR：0.196, 95%CI：0.074～0.517，P＝0.001)明显有助于减少临床显著出血事件的发生，贫血(OR：2.956, 95%CI：1.024～8.528，P＝0.045)以及eGFR<30 ml/min(OR：7.860, 95%CI：1.515～40.776，P＝0.014)为临床显著出血事件的独立危险因素。 结论 在PCI围手术期应用比伐芦定的急性心肌梗死患者中，临床显著的出血事件发生率被控制在较低水平，桡动脉穿刺路径是降低显著出血的独立保护因素，贫血和eGFR<30 ml/min增加显著出血的发生危险。

目的 通过测定Sema3A在系统性红斑狼疮(SLE)患者血清及外周血单个核细胞(PBMC)中的表达，分析Sema3A与SLE临床表现及相关实验室指标的相关性，并对Sema3A在SLE患者中的诊断价值进行评估。 方法 收集SLE患者的血清，比较SLE患者Sema3A水平与其他不同结缔组织病和健康对照者的水平差异，并检测Sema3A及其受体Nrp－1的mRNA表达量。对Sema3A和SLE的临床及实验室指标进行相关性分析，评估Sema3A在SLE中的诊断价值。 结果 (1)共纳入SLE患者170例、其他结缔组织病患者[类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(SS)、皮肌炎(DM)及系统性硬化病(SSc)]220例和健康对照组150名。SLE患者血清Sema3A的水平较健康对照组显著下降(P<0.01)，Sema3A的mRNA表达(0.63±0.76)低于健康对照组(1.01±0.85，P<0.01)，Nrp－1的表达(0.84±0.76)亦显著低于健康对照组(6.17±8.16，P<0.01)。(2)与SLE患者血清Sema3A水平正相关的临床实验室指标有：血红蛋白(r＝0.271，P<0.01)，血小板(r＝0.600，P<0.01)，补体3(C3)(r＝0.234，P<0.01)和补体4(C4)(r＝0.159，P<0.05)；与其负相关的为SLEDAI评分(r＝－0.286，P<0.05)。(3)受试者工作特征曲线(ROC)分析得出曲线下面积(AUC)为0.876，95%可信区间(CI)为0.846～0.906，cut－off值为6.31 μg/L，敏感性为0.806，特异性为0.775，Youden指数为0.581。(4)以Sema3A最佳临界值分界线，阳性组(≤6.31 μg/L)发热发生率高，血红蛋白、血小板、C3和C4水平显著低于阴性组(>6.31 μg/L)，而阳性组的C－反应蛋白(CRP)水平、SLE疾病活动指数(SLEDAI评分)、抗核抗体(ANA)及抗心磷脂抗体(ACL)的阳性率均高于阴性组(P>0.05)。 结论 SLE患者外周血Sema3A/Nrp－1表达明显缺陷，并与SLE病情活动和血液系统的损伤具有极强的相关性。ROC曲线分析显示Sema3A对SLE的识别能力均较强，具有成为SLE诊断标志物的潜力。

目的 评价术前应用长效生长抑素类似物联合内镜手术治疗生长激素大腺瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析北京协和医院神经外科2010年1月至2016年1月由同一术者治疗的20例长效生长抑素类似物(somatostatin analogs，SSA)治疗联合内镜手术、病理学证实为生长激素大腺瘤患者的病历资料，并分别选取了20例同期单纯内镜手术患者和SSA联合非内镜手术患者作为对照组，比较组内手术前后和各组间手术全切率及相关生长激素水平和血糖、血脂、血压的改变。 结果 术前SSA联合神经内镜手术组对侵袭性生长激素大腺瘤全切率(8/13)高于单纯内镜治疗组(4/16)和术前SSA联合非内镜治疗组(1/8)(P<0.05)，并且明显改善了生长激素大腺瘤患者的生长激素及血糖、血脂、血压水平(P<0.05)。治疗前后组间各指标的差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 采用神经内镜手术对生长激素大腺瘤患者生长激素及血糖、血脂、血压水平改善明显，术前长效生长抑素类似物联合神经内镜技术可增加侵袭性垂体生长激素大腺瘤的全切率。

目的 观察在巨噬细胞(Mφ)-胶质瘤干细胞(GSCs)双色荧光示踪体外共培养模型中，二者间的相互作用，以多指标验证融合细胞的存在及其生物学特性，并分析相关分子机制。 方法 将红色荧光蛋白基因稳定转染的人GSCs细胞株SU4-RFP，与源于绿色荧光蛋白(EGFP)Balb/c裸小鼠的Mφ体外共培养，细胞工作站下观察SU4-RFP与Mφ间的包括融合在内的多种相互作用，克隆高增殖力RFP/EGFP双阳性细胞，以免疫印迹、荧光探针原位杂交(FISH)、免疫细胞化学染色和染色体核型分析多指标鉴定融合细胞，命名为Mφ与GSCs的融合细胞(F-Mφ)，分析其生物学特性及相关分子机制。 结果 体外共培养发现高增殖力EGFP/RFP双阳性细胞存在，单克隆并连续传代后在转录、翻译及荧光蛋白表达水平均证实RFP和EGFP共表达。融合细胞共表达Mφ标志物CD68和GSCs标志物Nestin，兼具两种细胞特征性染色体，证实其源于SU4-RFP与Mφ的自发融合。融合细胞的增殖速度、侵袭能力均高于SU4-RFP。融合细胞转染miR-146b-5p后，STAT3表达下降，凋亡率上升(18.83%)，而致瘤率(4/5)及肿瘤体积(9.7 mm±1.6 mm)均下降。 结论 Mφ可与GSCs自发融合，融合细胞转化后恶性程度更高，与miR-146b-5p下调介导STAT3通路激活相关。

目的 探讨熊去氧胆酸(UDCA)对异丙肾上腺素(ISO)诱导的小鼠心肌纤维化的作用及潜在机制。 方法 61只雄性昆明小鼠数字表法随机分为正常组、UDCA低剂量组、UDCA高剂量组、螺内酯组和对照组。ISO皮下注射30 d构建心肌纤维化模型。HE、Masson染色检测心肌炎症及纤维化程度；免疫组化检测心肌胶原蛋白(Col)Ⅰ、Ⅲ的表达；蛋白印迹法检测转化生长因子－β1(TGF－β1)、结缔组织生长因子(CTGF)、基质金属蛋白酶2(MMP 2)、基质金属蛋白酶9(MMP 9)、基质金属蛋白酶抑制剂1(TIMP 1)、基质金属蛋白酶抑制剂4(TIMP 4)及NF－κB抑制蛋白(IκB)及其磷酸化形式(p－IκB－α)的表达。 结果 ISO诱导小鼠发生心肌纤维化，Col Ⅰ和Col Ⅲ表达显著增加(P<0.05)；与对照组相比，UDCA组及螺内酯组纤维化程度均显著减轻(P<0.05)，其中UDCA高剂量组纤维化减轻更明显(P<0.05)；UDCA组及螺内酯组ColⅠ、Col Ⅲ及TGF－β1的表达减少[UDCA低剂量组(1.52±0.16)、高剂量组(1.02±0.12)、螺内酯组(1.01±0.21)比对照组(2.73±0.12)，P<0.05]；各组间CTGF、MMP2/9及TIMP1/4的表达差异无统计学意义(P>0.05)。UDCA剂量依赖性地降低p－IκB－α，增加IκB的表达。 结论 UDCA激活受体TGR5，通过下调NF－κB介导的TGF－β1表达发挥抗小鼠心肌纤维化作用。