2017年 · 第97卷第01期

随着经济不断发展，人民生活水平不断提高以及人口老龄化，人民对健康的需求不断增加，医疗费用上涨。据世界卫生组织(WHO)统计，截止2015年，全球超过60岁的人口达9亿，预计到2050年将达到20亿。据我国国家统计局发布的第六次全国人口普查数据显示^[1]，截至2010年11月1日，我国的总人口为13.7亿。其中60岁及以上人口约1.82亿占13.26%，比2000年上升2.93%；65岁及以上人口1.22亿占8.87%。人口的老龄化问题十分突出。目前，我国已是世界上老年人口绝对数量最多的国家。预计到2020年我国60岁以上的老年人口将增至2.45亿，2050年将达到4.4亿左右^[2]。人口老龄化是我国疾病谱改变的重要因素之一，影响我国人民群众健康的常见病已由过去的传染病转变为现在的慢性非传染性疾病，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及恶性肿瘤等，2013年国家心血管病中心发布《中国心血管病报告2012》报告指出，截止2012年我国心血管病现患人数为2.9亿，每10秒就有1人死于心血管病，在心血管病中高血压为最常见的原因，其患者已超过2.5亿，高血压引起心、脑、肾等靶器官损害，严重危害着人类的健康^[3,4,5]。另据中国冠心病政策模型预测，2010至2030年中国35～84岁人群心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和脑卒中)事件数将增加50%以上^[4]。我国现在是世界上糖尿病第一大国，糖尿病患者人数达1.14亿，已成为全球范围内糖尿病增长最快的地区。当前，慢性病导致的死亡已占我国总死亡的85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%，是人民群众因病致贫，因病反贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题^[2,6]，也是导致医患矛盾和医患纠纷增加的原因之一^[7]。

患者女，68岁，汉族，因进行性骨关节痛、蛋白尿2年于2011年10月28日入住北京积水潭医院。2年前无诱因出现双侧足跟及腰背部负重时疼痛，休息可缓解。外院检查：血常规正常；尿蛋白(＋)(＋＋)；肝功能正常；肌酐106～125 μmol/L，尿素氮5.5～6.2 mmol/L，血钙正常，血磷0.63～0.69 mmol/L(正常值0.81～1.65)，血碱性磷酸酶(ALP) 180～235 U/L。考虑"乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)不除外"，行肾脏活体组织穿刺术，病理学检查，在光镜下可见27个肾小球，4个缺血硬化，其余肾小球系膜细胞及基质弥漫性轻度增生，肾小管上皮细胞颗粒变性，部分上皮刷状缘脱落，管腔扩张，小管小灶状萎缩，肾间质小灶状单核淋巴细胞浸润伴纤维化，小动脉管壁弥漫性增厚，部分管腔狭窄；免疫荧光见8个肾小球，IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、FRA及HBsAg均阴性。结合患者高血压病史，诊断：高血压肾损害。予控制血压及"阿魏酸哌嗪片"治疗，但患者尿蛋白持续(＋)(＋＋)，双足跟及腰背痛进行性加重，不能行走。并出现双侧踝关节、腹股沟区、下胸壁及肩关节疼痛，伴翻身、起床困难。无关节肿胀。3个月前外院行双能骨密度示第1～4腰椎T值－2.8 SD，左股骨颈T值－4.5 SD，诊断为原发性骨质疏松症。PET-CT示右额窦旁额骨、右颧弓、双耻骨下支局部代谢增高伴骨质缺损；多处肋骨局部代谢稍高；全身骨髓代谢普遍略增高。予行右髂骨骨组织活体组织检查术，病理学检查未见肿瘤细胞。1个月前外院考虑肿瘤骨转移，予以静脉因卡膦酸二钠10 mg，症状无缓解，为进一步诊治入住北京积水潭医院。身高变矮6 cm。体质量无明显改变。既往病史：高血压病史20年，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg/d治疗，血压控制良好。慢性乙型肝炎病史19年，5年前开始口服阿德福韦酯10 mg/d治疗。月经婚育史：12岁初潮，48岁绝经。孕2顺产2。家族史无特殊。

患者女，57岁，主因"无症状脑桥病变1周"于2014年8月15日入中日友好医院神经内科。患者入院前5个月出现反复发热，体温最高39.3 ℃，不伴畏寒、寒战，曾查血常规：白细胞4.92×10⁹/L，红细胞3.37×10¹²/L，血红蛋白95 g/L，当地予头孢呋辛、病毒唑、利巴韦林等治疗无改善，并间断给予硫酸亚铁治疗，后复查血红蛋白88 g/L。1周前外院查头颅MRI：脑桥体积略增大，内见片状等T₁、长T₂信号，弥散加权像高信号，双侧大脑半球多发缺血灶(图1)。患者自发病来，觉疲乏，无头晕、头痛，无肢体麻木力弱等，体重下降10 kg。既往体健，绝经5年，个人史、家族史无特殊。查体：血压120/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心率90次/min，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，神经系统查体未见阳性体征。

患者女，47岁，间断左肾区疼痛1年余于2016年1月13号入院。患者1年余前劳累后出现左肾区疼痛，外院CT示左肾上腺区巨大肿块。

患者男，38岁，因"双下肢无力10余年"于2014年2月就诊于吉林大学第一医院门诊。其母妊娠及分娩期间无特殊，早产，3个月尚不能抬头，8个月扶持下可端坐，1岁能爬，2岁能走，10年前出现双下肢无力，尚可跑跳，走平路可，爬楼梯易摔倒，鸭步步态，此后症状逐渐加重，不能进行跑跳，只能在平路缓慢行走。无癫痫病史。学习成绩尚可。其父母非近亲结婚，否认家族遗传史。体格检查：神清语明，颅神经查体未见异常，双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力Ⅳ级，髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫前肌肌力Ⅲ级，四肢肌张力低，腱反射及病理反射未引出，感觉及共济查体未见异常，无关节挛缩。辅助检查：肌电图提示肌源性损害。头MRI：双侧侧脑室旁、顶叶T₁低信号、T₂高信号、FLAIR高信号(图1)。肌酶：肌酸激酶665 U/L(25～200 U/L)。

患者男，54岁，因"腰腿放电样疼痛半年，加重1周"于2014年10月15日入院，半年前患者干重体力活后感腰腿放电样疼痛，夜间尤为明显，感双下肢乏力，夜间因疼痛睡眠较差，无发热，无恶心呕吐，无下肢麻木，半年来有体重减轻约5 kg，曾在当地医院行肿瘤标志物检查未见明显异常，腰椎CT提示"L4－5椎间盘膨出，右肾结石"，考虑"腰椎间盘突出症"，予以"西乐葆200 mg，2次/d"消炎镇痛治疗，疼痛症状稍有缓解，1周前自觉疼痛症状，放电样疼痛明显，感双下肢乏力，无恶心呕吐，意识清楚，饮食可，小便、大便无明显障碍，睡眠较差。查体：体温37 ℃，脉搏76次/min,呼吸19次/min,血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。发育正常，营养状况一般，神志清、精神软，对答切题，查体配合，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，双侧上肢肌力5级，腰椎生理曲度存在，腰椎活动度尚可，两侧椎旁肌肉紧张，L4－5椎间隙叩击痛阳性，双下肢肌力4＋级，肌张力正常，深浅感觉无障碍，腱反射亢进(＋＋＋)，踝阵挛阳性，膑阵挛阳性，病理反射：巴彬斯基征阳性，双霍夫曼征阴性。脑膜刺激征：颈软，克氏征阴性。影像学检查：头颅CT未见明显异常，腰椎MRI示腰4－5椎间盘膨出，腰椎退行性改变，胸椎MRI示胸椎退行性改变伴椎间盘变性；胸部正侧位片：未见明显异常；心声脏超示：二、三尖瓣轻度返流；实验室检查：血常规：红细胞3.07×10¹²/L，血红蛋白85 g/L，红细胞压积26%。红细胞沉降率测定：血沉30 mm/h。血清梅毒螺旋体特异抗体粒凝集试验(TPPA)阳性，梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)阳性，TRUST定量为1∶4；脑脊液血清梅毒螺旋体特异抗体TPPA阳性，梅毒TRUST试验阳性，TRUST定量为1∶2；脑脊液压力正常，脑脊液检查示白细胞计数135×10⁶/L(单个核细胞90%)；脑脊液生化及电解质示：脑脊液总蛋白480 g/L,葡萄糖和氯化物含量正常。其他病原体检查(如人类免疫缺陷病毒孢疹病毒等)阴性。追诉病史患者2年前有多次非婚性接触史，否认阴部破溃、全身或局部皮疹史。诊断为梅毒性脊髓炎，治疗上给予青霉素320万U静滴，每4小时1次，连续14 d，并予以泼尼松10 mg/次，每天2次，连续3 d。继以苄星青霉素针240万U，1次/周，连续3次，丙磺舒每次0.5 g，每天4次，连续14 d。治疗7 d后患者腰腿放电样疼痛明显缓解，治疗14 d后患者疼痛感明显消失。治疗6周后复查血清梅毒螺旋体特异抗体TPPA阳性，梅毒TRUST试验阳性，TRUST定量为1∶2；脑脊液血清梅毒螺旋体特异抗体TPPA阴性，梅毒TRUST试验阴性，脑脊液压力正常，脑脊液检查示白细胞计数26×10⁶/L；脑脊液生化及电解质示：脑脊液总蛋白180 g/L,葡萄糖和氯化物含量正常。治疗3个月后复查血清梅毒螺旋体特异抗体TPPA阳性，梅毒TRUST试验阳性，TRUST定量为1∶1；脑脊液血清梅毒螺旋体特异抗体TPPA阴性，梅毒TRUST试验阴性，脑脊液压力正常，脑脊液检查示白细胞计数26×10⁶/L；脑脊液生化及电解质示：脑脊液总蛋白180 g/L,葡萄糖和氯化物含量正常。患者临床症状完全缓解。随访：梅毒性脊髓炎患者建议至少随访3年，第1年每3个月随访1次，以后每半年1次。同时建议夫妻同防同治。患者确诊后其妻子同时进行血液学检查提示：血清梅毒螺旋体特异抗体TPPA阴性，梅毒TRUST试验阴性。患者随访期间无症状加重。

患者女，37岁，因"突发胸痛2 h"于2016年2月入成都中医药大学附属医院胸痛中心；既往体健，否认"高血压病、冠心病、糖尿病"病史及家族史。入院前2 h无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，并放射至左肩部，自服"止痛片"无效，遂来院就诊。查体示：心率90次/min，血压95/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，Kussmaul征阳性，心界不大，二尖瓣听诊区可闻及2/6级舒张期杂音。入院心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高(图1)，床旁快速肌钙蛋白定性阳性。考虑急性下壁、右室心肌梗死，遂行急诊冠状动脉造影检查，结果示左主干、回旋支及前降支内膜光滑，未见狭窄；右冠状动脉近段以远100%闭塞(图2)。交换造影导管为指引导管(Judkins R 3.0)并送入BMW导丝成功通过闭塞段；沿导丝将抽吸导管送至病变远段，反复抽吸后，抽出团块状"血栓"一枚(图3)，并送病理检查。复查造影示右冠状动脉TIMI血流3级，血管全程未见斑块负荷影(图4)。术后患者心电图检查提示下壁导联ST段回落至正常水平(图5)。结合患者年龄，考虑为冠状动脉栓塞可能性大。患者凝血功能正常，抗心磷脂抗体、蛋白S、蛋白C水平正常；后动态心电图未见房颤证据，超声心动图示房间隔左心房侧见一大小约6.5 cm×4.6 cm×3.0 cm低回声团块，质地松软、呈分叶状(图6)，并随心脏搏动而往返于左心房－二尖瓣口之间；舒张期二尖瓣前向血流轻度受限，血流速度1.6 m/s。患者冠状动脉内栓子病理结果为"黏液瘤"。结合超声检查结果，考虑其心肌梗死为心房黏液瘤部分脱落栓塞至右冠状动脉所致。患者病情平稳后转至心脏外科行左心房占位切除术(图7)，术后病理证实与冠状动脉内栓子成分一致(图8)。最终诊断：(1)心房黏液瘤；(2)心源性栓塞：急性右室、下壁心肌梗死。

动态心电图是临床常用的心血管疾病的筛查手段，通过记录可疑患者自然生活状态下连续24 h以上的心电信号，发现常规心电图不易发现的心律失常事件及ST段异常改变，获得重要诊断评价依据。近年来，动态心电图的临床应用技术不断更新，通过如窦性心率震荡、T波电交替、心率减速力、心率变异性与心电散点图等指标分析，对相关疾病的诊断及预后提供更加全面可靠的数据；其中通过检测心率变异性及推导呼吸曲线等对睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)进行初筛方面的进展受到诸多关注^{[1,2,3,4,5,6,7]}。