2016年 · 第96卷第48期

随着我国人口的老龄化，骨质疏松症患者数量不断增加，对老年人群的健康危害极大。骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨的脆性增加，骨强度下降，骨折风险性增高为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)通常是指由于原发性骨质疏松症导致脊柱椎体骨密度和骨质量下降，骨强度减低，使椎体在轻微外伤甚至没有明显外伤的情况下即发生压缩骨折，以胸/腰背部疼痛为主，伴或不伴下肢神经症状为临床表现的一种疾病。OVCF使骨折椎体高度丢失，导致后凸畸形，产生顽固性背痛。脊柱后凸畸形使患者肺功能显著下降，导致肺炎和慢性阻塞性肺病，胃肠功能紊乱，严重影响患者生活质量。由于疼痛、卧床、活动减少，患者骨量进一步丢失，持续的骨量丢失加上后凸畸形导致的身体重心前移，再骨折的概率也大大增加^[1]，从而陷入恶性循环，许多患者最终因并发症而死亡。据报道OVCF保守治疗4年死亡率高达50%^[2,3]。因此，对骨质疏松症和OVCF进行早期干预和规范化诊治越来越受到全社会重视。

樊代明院士著文论述整合医学理论时认为："整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系"^[1,2,3,4]。笔者认为：20世纪80年代中后期以来兴起的"当代中国美容医学整体学科"就是当代中国的一批学者自觉地运用整体的思维方法，沿袭整合的路径，经过一系列的理论研究，将医学各领域中的相关专科中有助于增进人的生命活力之美的实践经验重新整合而日趋成熟的一门具有整体性特征的新兴医学学科^[5,6,7,8,9]。

患者女，28岁，因反复头面部及四肢麻木、抽搐21年于2016年6月30日收住北京协和医院。患者21年前开始无明显诱因出现间断头顶部麻木，继而累及面部、舌、双手及双下肢，之后出现面部及双手抽搐，表现为眼睑及口角抽动，双手呈"助产士样手"，持续5～6 min可自行缓解，发作周期最短约2周，最长不详。9年前患者症状再次发作时至当地医院就诊查血钾2.6 mmol/L，血压正常，头颅CT未发现异常，口服及静脉补钾后症状缓解，未进一步诊治。之后偶有头面部及四肢麻木，未再抽搐，也未定期复查电解质。2015年8月患者妊娠约8周产检时查血钾2.5 mmol/L，同时血镁降低(具体不详)，当时患者无不适，未干预。妊娠约20周出现先兆早产，查血钾1.9 mmol/L，24 h尿钾76 mmol，当时头面部及四肢有麻木感，未抽搐，予门冬氨酸钾镁6片/d(每片含门冬氨酸镁0.14 g，相当于11.8 mg镁离子；无水门冬氨酸钾镁0.158 g，相当于36.2 mg钾离子)及氯化钾4.5 g/d口服治疗，血钾可升至3.0～3.5 mmol/L。孕中晚期发现空腹血糖6～7 mmol/L(具体不详)，血压最高160/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，诊断"妊娠糖尿病和妊娠高血压"，于孕35周时因胎死宫内行引产术，之后未规律补钾治疗和定期随诊。近3个月体重下降约5 kg。既往史：曾在外院诊断多囊卵巢综合征，具体不详。妊娠前及分娩后至入院前测血糖、血压均正常。个人史无特殊。月经初潮14岁，行经天数7 d，月经周期1～6个月，末次月经2016年6月15日，G₁P₀。家族史：无类似疾病及遗传性疾病家族史。

患者男，14岁，因"发现右小腿肿物8个月，面部结节3周，胸痛2 d"，于2016年2月2日入院。患者2015年6月发现右小腿内侧皮肤暗红色斑块(图1)，直径约1.0 cm，不高于皮面，压之不褪色，无红、肿、热、痛、破溃或波动感。后斑块逐渐增大，呈结节状，高于皮面，色深红不均一，无红肿热痛及破溃。2016年1月10日出现上唇左侧蓝紫色结节，直径1 cm，高于皮面，压之不褪色。后结节逐渐扩散至面部及胸背部(图2)，直径0.5～3.0 cm，性状同唇部结节。我院皮肤科取前额皮肤活检，病理：表皮轻度角化过度，棘层萎缩变薄，未见淋巴细胞移入表皮；真皮血管和附属器周围淋巴细胞呈弥漫性、片状和块状浸润；免疫组化：CD3阴性(–)、CD4阳性(＋)、CD8(–)、CD20(–)、CD79a(–)。2016年2月2日无明显诱因突发胸骨、肋骨剧痛，为压迫感，憋气及深呼吸时可加重，无发热、咳嗽、心悸、胸闷、出汗、腹痛、腹泻、头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐，我院门急诊查血常规：白细胞30.71×10⁹/L,红细胞4.89×10¹²/L,血红蛋白150 g/L,血小板124×10⁹/L。血涂片：原始细胞26%。凝血、肝肾功正常。胸腹盆增强CT：双侧颈部、腋下及右侧心膈角区多发肿大淋巴结；肝脾大；肠系膜区、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发增大淋巴结。行骨髓穿刺，骨髓涂片(图3)：骨髓增生活跃，全片以原幼淋巴细胞为主，占88.5%；该细胞大小不等，以大为主；过氧化物酶(POX)染色(–)，糖原染色阳性率：27%，呈圆珠样；符合急性淋巴细胞白血病L2型(ALL-L2)。门诊以"ALL-L2"收入我院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便如常，体重无明显变化。既往史、个人史：无特殊。家族史：母亲患肝血管瘤，已手术治疗，父亲及1姐体健。祖母因卵巢癌去世。

先证者女，29岁，侗族，因孕16周且夫妻双方家族中有耳聋患者于2015年11月来贵州省妇幼保健院优生遗传科就诊。主诉本人无耳聋症状，无其他系统疾患，其父母无耳聋症状，家族中有耳聋患者，发病年龄1～40岁不等，未有任何诊治，具体用药情况不详，无其他器官系统疾患。先证者丈夫，35岁，汉族，近3年来听力逐渐下降，无其他器官系统疾患，未有任何诊治，其父母也无耳聋症状，家族中有耳聋患者，在1～20岁发病，未有任何诊治，用药情况不详。我院对该夫妻二人进行耳聋基因检测，发现夫妻双方均为线粒体mtDNA 12S rRNA基因中1555A>G突变型，建议其产前诊断，因该二人拒绝未做。

患者男，41岁，因"体检发现白细胞升高1 d"于2014年1月6日入住河南省开封市中心医院血液科。入院后的体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/min，呼吸22次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，发育正常，颜面无浮肿、睑结膜无苍白，神清，精神一般，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表性淋巴结无肿大，口唇无发绀，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/min，心律齐，肝脏肋下未触及，脾脏轻度肿大，左肋下2 cm，质软，无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：2014年1月6日血常规示：白细胞45.12×10⁹/L，血红蛋白122 g/L，血小板534×10⁹/L，外周血涂片示：原粒细胞0.02，中幼粒细胞0.05，晚幼粒细胞0.04，中性杆状核细胞0.16，中性分叶核细胞0.43，淋巴细胞0.13，单核细胞0.01，嗜酸粒细胞0.06，嗜碱粒细胞0.10。中性粒细胞碱酶积分染色：1%阳性，积分1分。骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比为15.4∶1，粒系增生异常占92.5%，原始粒细胞1.5%，以中幼粒及以下阶段粒细胞增生为主，其中嗜酸及嗜碱粒细胞比例明显增高分别占7.5%、9.0%，形态大致正常。骨髓活检(武汉康圣达医学检验所)：送检骨髓组织，造血组织容量>80%，呈骨髓增生极度活跃；粒系前体细胞可见，可见异常定位(前体细胞异常定位)；红系增生低下，巨核细胞5～8/HPF，为单圆核；淋巴细胞、浆细胞可见；嗜酸细胞散在易见；成纤维细胞灶性增生。免疫分型：在CD45/SSC点图上设门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的6.7%，表达HLA–DR、CD13、CD33、CD38、CD117，部分细胞表达CD34，少数细胞表达CD7，考虑慢性粒细胞白血病(CML)的可能。染色体核型分析：46 XY，t(9；22)(q34；q11)[20]。融合基因(武汉康圣达医学检验所)BCR–ABL210/ABL＝0.86。最终诊断：CML慢性期，Sokal评分低危组。

患者女，46岁，主因发作性左侧肢体上抬、无力，伴记忆力减退50 d入院。2016年1月28日患者无明显诱因出现发作性左侧肢体上抬、无力，每次发作持续2～3 s，发作后可缓解，行走时发作可出现跌倒；无意识丧失，无肢体抽搐、二便失禁、舌咬伤；发作前无明显先兆，每日发作数次。患者就诊于当地医院，考虑"癫痫、脑炎"，予以奥卡西平、奥拉西坦、神经节苷脂治疗，住院期间出现明显的认知功能减退主要表现为近记忆力减退、计算力下降。2016年2月29左侧肢体的发作性症状频率较前增多，每日可达数十次，夜间影响睡眠，于2016年3月17日就诊于首都医科大学宣武医院神经内科。辅助检查：血液学检查：血、尿便常规无明显异常，生化、凝血、抗核抗体谱正常。血钠128 mmol/L，脑脊液生化正常，脑脊液常规：白细胞计数3×10⁶/L，血及脑脊液Hu、Ri、Yo抗体阴性，脑脊液涂片未见细菌、隐球菌、抗酸杆菌。脑脊液TORCH8项正常，脑脊液寡克隆带阴性。血及脑脊液LGI–1抗体均阳性。头颅CT平扫显示脑实质内形态及密度未见异常改变。FDG–PET显示右侧尾状核及壳核放射性摄取明显增高，与对侧相比，增高率95%。右侧颞叶内侧放射性摄取明显增高，与对侧相比增高率32%(图1)。头颅MRI(平扫＋海马像＋DWI)：T₁上右侧基底节区见片样高信号，右侧颞叶内侧略饱满，T₂/FLAIR信号略高(图2)。EEG：未见癫痫样异常放电。神经心理检查：MMSE：23。治疗及短期预后：给予患者氯硝西泮、丙戊酸钠抗癫痫治疗，甲泼尼龙1 g冲击治疗5 d，丙种球蛋白0.4 g/kg调节免疫治疗。1个月后随访：记忆力较前明显改善，面–臂肌张力(FBDS)样症状消失。

华法林主要用来长期抗凝治疗，而其治疗窗比较窄，需要定期频繁监测并进行剂量调整，以维持华法林治疗的有效性和安全性^[1,2]。华法林长期抗凝治疗一直是临床中的棘手问题，在传统抗凝管理模式下，抗凝患者，特别是偏远地区患者时间、人力、财力耗费大，生活质量低，抗凝的依从性也低。抗凝患者国际标准化比值(international normalized ratio, INR)维持在比较稳定的理想水平变得困难，是临床应用中一个棘手问题。华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，个体差异也很大，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。传统的抗凝管理模式是抗凝患者定期频繁到医疗机构抽血检测凝血酶原时间，医师再根据INR结果给出抗凝建议。人力、财力、时间耗费、出血及栓塞等并发症对口服华法林抗凝的患者都是一个沉重的负担^[3]。寻找合适的抗凝管理模式一直是国内外研究热点，本文将就国内外抗凝管理模式进行介绍。

肺癌作为全球几大常见癌症之一，在全球范围内每年夺去近160万人的生命^[1]。在男性中，有近17%的癌症患者为肺癌，居所有癌症种类之首^[2]。在中国，所有新增的癌症病例中，肺癌居新发恶性肿瘤的首位^[3]。

近年来，非小细胞肺癌(NSCLC)治疗上里程碑式的改变是针对表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阳性的晚期患者采用EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗。其中19外显子框内缺失及21外显子点突变(L858R)称为经典突变，分别占EGFR突变的45%和50%，其独立危险因素包括亚裔、女性、非吸烟和腺癌，对可逆性EGFR-TKI治疗有效^[1]。其他EGFR突变，如18外显子G719点突变(如G719A，G719C，G719S)和21外显子L861Q突变。临床研究表明对于一代EGFR-TKI，G719X单突变的客观缓解率(ORR)为36.8%，G719X合并突变的ORR为50%^[2]。L861Q对于一代EGFR-TKI部分有效，但敏感性低于L858R突变，二代EGFR-TKI可较为有效地抑制L861Q突变^[3]。

粪菌移植(fecalmicrobiota transplantation, FMT)作为重建肠道菌群的重要策略，可有效治疗复发性难辨梭状芽孢杆菌感染(Clostridium difficileinfection, CDI)，亦被用于其他多种肠道菌群相关性疾病的探索性治疗。关于FMT的方法学、适应证以及临床应用的相关政策法规等是近年研究的焦点问题。本文在2013^[1]、2014^[2]年连续对FMT进展进行综述的基础之上，通过PubMed、万方、知网等中外文数据库以及2016年美国消化疾病周(Digestive Diseases Week, DDW)等重要会议报道内容，对2015—2016年本该领域的国内外进展进行全面综述，并对其未来发展趋势进行展望。

老年退行性心脏瓣膜病(senile degenerative heart valvular disease，SDHVD)，又称老年钙化性心脏瓣膜病，或老年心脏钙化综合征。是指随着年龄的增长，心脏瓣膜周围结缔组织发生退行性变及纤维化，在脂质沉积的基础上出现钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。临床上主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄或二尖瓣环钙化(mitral annulus calcification，MAC)。随着我国老龄化进展，SDHVD患病率不断上升^[1]，已成为老年群体突发晕厥、心律失常、心力衰竭和猝死的重要原因^[2]。MAC是SDHVD的主要表现之一，常常导致二尖瓣反流及心律失常，并直接影响心脏外科手术的预后，是目前瓣膜病研究的热点领域。本文就MAC流行病学、临床特点、发病机制、诊断与治疗的现状与前景进行综述。