2019年 · 第39卷第11期

急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，相关指南的更新对临床有重要指导意义。本指南以多学科专家意见为基础，以近5年国内外临床证据为依托，以30条陈述为表述形式，进一步明确了急性胰腺炎的分类、病因和诊治要点，相关陈述对临床指导性更强，有望进一步规范我国急性胰腺炎的临床诊治。

目的 探讨我国Barrett食管临床病理特征和杯状细胞数与Barrett食管异型增生严重程度的关系。 方法 回顾性分析2008年1月至2018年10月在天津医科大学总医院消化科接受胃镜检查发现并经病理确诊的453例Barrett食管患者的临床和病理资料，比较伴或不伴杯状细胞患者的临床病理特征；对伴杯状细胞的Barrett食管病理切片进行过碘酸希夫反应(PAS)染色，比较杯状细胞数、杯状细胞阳性隐窝数与Barrett食管异型增生的关系。统计学方法采用t检验和卡方检验。 结果 453例Barrett食管患者中，男251例(55.4%)，女202例(44.6%)。伴杯状细胞的Barrett食管患者218例，男128例(58.7%)，女90例(41.3%)，发病年龄为(60.6±11.9)岁，发病年龄高峰为60～69岁；内镜下形态主要以全周型为主[58.2%(127/218)]。不伴杯状细胞的Barrett食管患者235例，男123例(52.3%)，女112例(47.7%)，发病年龄为(56.1±14.4)岁，发病年龄高峰为50～59岁；内镜下形态主要以全周型为主[40.0%(94/235)]。伴杯状细胞Barrett食管的异型增生发生率高于不伴杯状细胞的Barrett食管患者[75.7%(165/218)比37.0%(87/235)]，差异有统计学意义(χ2＝68.501，P<0.01)。PAS染色结果发现，杯状细胞可被染为紫红色，轻度异型增生的Barrett食管杯状细胞数、总隐窝数、杯状细胞阳性隐窝数、杯状细胞阳性隐窝比例均高于中度异型增生的Barrett食管患者[分别为95.50±40.56比40.00±13.34，21.00±8.31比11.83±2.92，16.50±6.17比7.50±2.47，0.79±0.42比0.63±0.12]，差异均有统计学意义(t＝－4.503、－3.605、－4.690、－4.340，P均<0.01)。 结论 Barrett食管异型增生可能与杯状细胞的出现有关，杯状细胞的减少或消失或许提示Barrett食管疾病的进展。

目的 探讨消化性溃疡出血严重程度与H.pylori血清抗体分型的相关性。 方法 纳入2009年1月1日至2018年12月31日在广州市第一人民医院确诊为消化性溃疡出血并同期进行H.pylori血清抗体检测的1 444例患者，按照Forrest分级将其分为高危组(324例)和低危组(1 120例)，根据是否再出血分为再出血组(32例)和非再出血组(1 412例)。采用蛋白质芯片法对H.pylori特异性抗体细胞毒素相关蛋白A(CagA)、细胞空泡毒素A(VacA)和尿素酶进行血清学检测。分析H.pylori阳性率、H.pylori分型与消化性溃疡出血和再出血的相关性。采用卡方检验和logistic回归分析进行统计学分析。 结果 1 444例消化性溃疡出血患者中，胃溃疡出血709例，十二指肠溃疡出血735例。既往有消化性溃疡病史(OR＝1.501，P＝0.006)、溃疡最大径≥2 cm(OR＝2.484，P<0.01)和H.pylori感染(OR＝1.508，P＝0.005)是消化性溃疡出血严重程度的独立危险因素。H.pylori总阳性率为68.49%(989/1 444)，以H.pyloriⅠ型为主，其中61.34%(549/895)为CagA和VacA双阳性菌株，31.73%(284/895)为VacA单阳性菌株，CagA单阳性菌株仅占6.93%(62/895)。高危组H.pylori阳性率高于低危组[75.31%(244/324)比66.52%(745/1 120)]，差异有统计学意义(χ2＝8.999，P＝0.004)，且Forrest分级越严重H.pylori检出率越高，差异有统计学意义(χ2＝11.840，P＝0.037)。再出血组H.pylori阳性率与非再出血组比较[81.25%(26/32)比68.20%(963/1 412)]，差异无统计学意义(χ2＝2.469，P>0.05)。根据H.pylori抗体分型，高、低危组均以H.pyloriⅠ型感染为主，高危组H.pyloriⅠ型阳性率高于低危组[67.28%(218/324)比60.45%(677/1 120)]，差异有统计学意义(χ2＝4.986，P＝0.026)。胃溃疡出血患者H.pylori阳性率与十二指肠溃疡出血患者比较[68.41%(485/709)比68.57%(504/735)]，差异无统计学意义(χ2＝0.005，P>0.05)。 结论 H．pylori感染与消化性溃疡出血严重程度相关，但与早期溃疡再出血不相关；H.pylori Ⅰ型菌株是胃溃疡出血和十二指肠溃疡出血的主要致病菌株，且均以CagA和VacA双阳性最常见。

目的 探讨胃癌患者血浆甲基化Septin9(mSEPT9)基因的表达及临床意义。 方法 选择2018年3至10月在西京消化病医院就诊的380例患者，将其分为胃癌组、萎缩性胃炎组和非萎缩性胃炎组。应用荧光探针PCR检测3组患者外周血浆中mSEPT9表达阳性率，分析其与胃癌临床病理特征的相关性，并与癌胚抗原和(或)CA19-9阳性率进行比较。采用卡方检验或连续性校正的卡方检验进行统计学分析。 结果 实际有效样本数为357份，其中胃癌组147份，萎缩性胃炎组83份，非萎缩性胃炎组127份。胃癌组血浆mSEPT9阳性率高于萎缩性胃炎组和非萎缩性胃炎组[46.9%(69/147)比4.8%(4/83)和3.9%(5/127)]，差异均有统计学意义(χ2＝43.438、63.912，P均<0.016)。胃癌患者血浆mSEPT9检测的灵敏度为46.9%(69/147)，特异度为95.7%(201/210)。肿瘤最大径>5.0 cm、Lauren分型属肠型、有淋巴结转移、有血管侵犯、有神经侵犯、临床分期中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)的胃癌患者血浆mSEPT9阳性率较高[分别为57.6%(38/66)比35.6%(26/73)、52.6%(51/97)比31.0%(13/42)、53.0%(61/115)比25.0%(8/32)、55.6%(65/117)比13.3%(4/30)、50.8%(65/128)比4/19和53.5%(61/114)比24.2%(8/33)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.728、5.517、7.905、17.091、5.871、8.998，P均<0.05)。胃癌患者血浆mSEPT9阳性率高于癌胚抗原和CA19-9阳性率[46.9%(69/147)比32.0%(47/147)和17.7%(26/147)]，差异均有统计学意义(χ2＝6.892、17.437，P均<0.016)。 结论 血浆mSEPT9阳性表达在胃癌患者中具有一定的灵敏度和良好的特异度，且与临床分期有关，检测该基因对进展期胃癌患者无创诊断和预后评估具有重要临床意义。

目的 探讨雌二醇对十二指肠黏膜碳酸氢盐分泌的影响，观察雌二醇作用的雌激素受体(ER)亚型。 方法 取4周龄C57雄性小鼠16只，分成对照组和雌二醇组，每组8只。采用化学发光法检测小鼠血清雌二醇水平；实时荧光定量PCR检测十二指肠组织中囊性纤维化穿膜传导调节蛋白(CFTR)、溶质载体家族26(SLC26)A3和SLC26A6 mRNA的表达。采用实时荧光定量PCR分别检测雌二醇加ERα或ERβ阻断剂，以及雌二醇作用于沉默ERα或ERβ 24、48 h后SCBN细胞CFTR、SLC26A3和SLC26A6 mRNA的表达。采用高速离子成像系统观察雌二醇对SCBN细胞分泌碳酸氢盐的影响，以及雌二醇对沉默ERα和ERβ后SCBN细胞分泌碳酸氢盐的影响。采用t检验、秩和检验进行统计学分析。 结果 雌二醇组小鼠血清雌二醇水平高于对照组[(4 874±942) pmol/L比(657±187) pmol/L]，差异有统计学意义(t＝－11.579，P<0.01)。雌二醇组小鼠十二指肠CFTR、SLC26A3和SLC26A6 mRNA水平均高于对照组(0.856±0.302比0.452±0.246，2.910±1.680比1.120±0.540，1.272±0.667比0.319±0.114)，差异均有统计学意义(t＝－2.317、－2.483、－3.721，P均<0.05)。雌二醇加ERβ阻断剂作用24、48 h后CFTR mRNA和SLC26A6 mRNA水平均低于雌二醇作用24、48 h(CFTR mRNA：0.171±0.059比0.522±0.260，0.111±0.014比0.578±0.297；SLC26A6 mRNA：0.486±0.289比1.118±0.571，0.492±0.231比1.551±0.605)，差异均有统计学意义(tCFTRmRNA＝2.974、2.655，tSLC26A6 mRNA＝2.393、3.272；P均<0.05)。沉默ERα加入雌二醇作用24、48 h后CFTR、SLC26A3和SLC26A6 mRNA水平均高于沉默ERα组(作用24 h：5.073±2.270比1.185±0.494，1.796±1.168比0.468±0.108，3.085±1.357比0.706±0.347；作用48 h：5.025±1.998比1.185±0.494，1.557±0.653比0.468±0.108，3.290±1.750比0.706±0.347)，差异均有统计学意义(t24 h＝－4.122、－2.773、－4.162，t48 h＝－4.604、－4.034、－3.250；P均<0.05)。与沉默ERα组相比，沉默ERα组加入雌二醇作用24、48 h后碳酸氢盐分泌均增加，pH值均升高(0.35±0.17比0.72±0.17、1.15±0.25)，差异均有统计学意义(t＝－6.516、－12.387，P均<0.01)。 结论 雌二醇主要通过ERβ上调十二指肠黏膜上皮细胞碳酸氢盐转运蛋白的表达，促进十二指肠黏膜碳酸氢盐的分泌。

目的 探讨原发性肝脏神经内分泌肿瘤(HNEN)和消化道来源转移性HNEN的临床病理特征，筛选胃肠胰神经内分泌肿瘤(GEP-NEN)肝脏转移危险因素，分析原发性和转移性HNEN的临床特征差异、诊治和预后。 方法 回顾性分析2010年1月至2017年6月郑州大学第一附属医院收治的182例HNEN患者资料，包括39例原发性HNEN、129例消化道来源的转移性HNEN和14例原发灶不明的HNEN。采用卡方检验、t检验进行各组间的临床病理特征分析，logistic回归分析GEP-NEN肝转移的危险因素。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验进行生存分析，Cox模型进行预后多因素生存分析。 结果 消化道来源转移性HNEN以男性多见(70.5%，91/129)。血清肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶、甲胎蛋白在原发性HNEN中的阳性例数分别为2例和1例，在转移性HNEN中的阳性率分别为37.2%(32/86)、6.4%(7/110)。原发性HNEN多为单发(61.5%，24/39)，转移性HNEN以多发常见(78.3%，90/115)。原发性HNEN多发于肝右叶(44.7%，17/38)，转移性HNEN多数肝左右叶同时发生(68.4%，78/114)。原发性HNEN与转移性HNEN的肿瘤个数、肿瘤病理分级、肿瘤发生部位和肿瘤最大径比较，差异均有统计学意义(χ2＝21.264、11.696、19.461、4.547，P均<0.05)。原发性HNEN与转移性HNEN患者中位生存时间分别为17.0、10.0个月，两者生存曲线差异有统计学意义(χ2＝7.235，P＝0.007)。肝脏肿瘤类型(原发性或转移性)(P＝0.002)、肿瘤病理分级(P＝0.044)、有无淋巴结转移(P＝0.024)、肿瘤生长方式(P<0.01)和治疗方式的选择(P＝0.018)均是影响患者预后的独立因素。 结论 原发性HNEN与转移性HNEN肿瘤个数、大小和发生部位存在差异。肝脏肿瘤类型、病理分级、有无淋巴结转移、肿瘤生长方式和治疗方式是影响HNEN患者预后的独立因素。早期局部治疗、联合治疗有助于延长HNEN患者的生存时间。

目的 在肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体基因敲除(TRAIL－/－)小鼠中诱导实验性结肠炎模型，分析肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TRAIL)缺乏对小鼠结肠炎症和肠道菌群组分的影响。 方法 选取C57BL/6品系的TRAIL－/－小鼠和野生型小鼠各24只，分为TRAIL－/－对照组(8只)和TRAIL－/－结肠炎组(16只)，以及野生型对照组(8只)和野生型结肠炎组(16只)。两组结肠炎小鼠均连续7 d口服3.5%葡聚糖硫酸钠饮用水，诱导实验性结肠炎模型，从临床表现和组织病理学方面评估结肠炎严重程度。收集小鼠结肠组织标本，采用高通量16S rDNA测序技术检测结肠菌群组分，再应用USEARCH软件和R语言软件分析TRAIL－/－对照组、TRAIL－/－结肠炎组、野生型对照组和野生型结肠炎组小鼠结肠菌群组分的差异。组间比较采用独立样本t检验和秩和检验。 结果 造模开始后，野生型结肠炎组小鼠和TRAIL－/－结肠炎组小鼠的结肠炎疾病活动指数(DAI)都随时间推移逐渐增高，TRAIL－/－结肠炎组小鼠比野生型结肠炎组小鼠更早出现体质量下降、腹泻和便血。在造模后第7天，TRAIL－/－结肠炎组小鼠体质量下降(28.98±2.84)%，野生型结肠炎组小鼠体质量下降(17.87±3.70)%，两组间比较差异有统计学意义(t＝9.53，P<0.01)；TRAIL－/－结肠炎组小鼠的结肠长度短于野生型结肠炎组小鼠[(4.63±0.28) cm比(6.02±0.41) cm]，差异有统计学意义(t＝11.20，P<0.01)；TRAIL－/－结肠炎组小鼠的DAI高于野生型结肠炎组小鼠(3.00±0.00比2.32±0.05)，差异有统计学意义(t＝54.40，P<0.01)；TRAIL－/－结肠炎组小鼠的组织学评分高于野生型结肠炎组小鼠[(6.19±0.25)分比(3.87±0.22)分]，差异有统计学意义(t＝27.87，P<0.01)。与野生型结肠炎组小鼠相比，TRAIL－/－结肠炎组小鼠的结肠黏膜上皮受损、隐窝结构破坏和炎症细胞浸润更加明显。与野生型结肠炎组小鼠相比，TRAIL－/－结肠炎组小鼠的肠道菌群具有更高的α多样性：在科分类水平，TRAIL－/－结肠炎组小鼠肠道菌群中的脱铁杆菌科、疣微菌科、理研菌科、F16和Paraprevotellaceae的相对丰度均明显增高，肠球菌科相对丰度明显降低[(19.839±19.991)%比(7.224±11.241)%、(3.564±2.543)%比(2.861±3.821)%、(0.123±0.066)%比(0.068±0.049)%、(0.032±0.033)%比(0.006±0.011)%、(0.153±0.098)%比(0.062±0.054)%、(0.013±0.027)%比(0.054±0.121)%，U＝51、69、53、35、49、69，P分别<0.01、0.05]；在属分类水平，TRAIL－/－结肠炎组小鼠肠道菌群中的颤螺旋菌属、黏菌属和噬细胞菌属的相对丰度均明显增高，而肠球菌属相对丰度明显降低[(2.363±2.147)%比(1.813±2.847)%、(19.839±19.991)%比(7.223±11.241)%、(0.104±0.153)%比(0.046±0.069)%、(0.076±0.049)%比(0.135±0.074)%，U＝70、51、66、65，P分别<0.05、0.01]。 结论 TRAIL缺乏能加重葡聚糖硫酸钠诱导的结肠炎，并引起小鼠结肠菌群的α多样性增高。

回顾性分析复旦大学附属华东医院2000年1月至2018年12月经病理诊断的10例嗜酸细胞性胃肠炎(EG)住院患者的临床资料。结果表明，EG的临床表现差异较大，腹痛伴嗜酸性粒细胞增多是EG最常见的临床表现。胃肠镜检查并多部位活组织检查是EG确诊的必要手段，对疑似病例即使内镜下表现正常的部位也应行活组织检查，以提高对EG的诊断率。糖皮质激素是治疗EG的基础用药，疗效显著。

选择2015年9月至2017年10月因腹部不适就诊的年龄>40岁的胃癌高危人群为研究对象，分为对照组(104例)、慢性萎缩性胃炎组(82例)、慢性萎缩性胃炎伴肠化生组(85例)、上皮内瘤变组(57例)和胃癌组(42例，其中早期胃癌18例、进展期胃癌24例)。以病理检查结果为金标准，评价血清学指标胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原比值(PGR)、胃泌素17、抗幽门螺杆菌免疫球蛋白G(HP-IgG)对早期胃癌和慢性萎缩性胃炎的筛查价值。结果显示PGⅠ≤100.97 ng/mL、PGR≤7.94和HP-IgG(＋)可作为早期胃癌的筛查指标，PGⅠ≤134.61 ng/mL、PGR≤10.93、胃泌素17≤13.11 pmol/L、HP-IgG(＋)可作为筛查慢性萎缩性胃炎的指标。

为了解IBD血清免疫球蛋白(Ig)G4水平，以及IgG4在IBD和消化系免疫球蛋白G4相关性疾病(IgG4-RD)鉴别诊断中的价值，采用乳胶增强散射比浊法测定302例IBD患者、14例IgG4-RD患者和50名健康体格检查者的血清IgG4水平。结果发现，IBD患者血清IgG4水平低于IgG4-RD患者，差异有统计学意义(P<0.05)；11.3%(34/302)IBD患者血清IgG4水平升高(>1.35 g/L)，但血清IgG4水平升高IBD患者的血清IgG4水平仍低于IgG4-RD患者，并较少伴血清IgE水平的同时升高。ROC AUC分析显示，以3.76 g/L作为诊断临界值，血清IgG4能较好地鉴别诊断血清IgG4水平升高IBD与IgG4-RD。

收集2018年4月至12月于南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)消化内科行内镜下抗反流黏膜切除术(ARMS)治疗的难治性胃食管反流病(rGERD)患者信息，进行前瞻性研究。共纳入6例rGERD患者，其中男3例，女3例，年龄为(53.5±5.1)岁，病程为(8.8±2.3)年。ARMS操作时间为(39.2±6.1) min，术后住院时间为(3.5±0.2) d。术后第6个月胃食管反流病问卷评分、胃食管阀瓣分级、DeMeester评分和酸暴露时间相较于术前均降低，差异有统计学意义(t＝7.227、U＝6.000、t＝2.913、t＝2.759，P均<0.05)。术后第6个月患者反流症状明显好转，4例患者停止服用PPI。6例患者均未发生感染、穿孔、皮下或纵隔气肿、术后出血等并发症，无患者死亡。

从肿瘤基因组图谱(TCGA)数据库下载结直肠癌相关RNA测序数据和对应临床信息。使用R语言筛选出2 150个差异表达基因，其中1 205个表达上调，945个表达下调。功能富集分析显示差异基因涉及众多生物学过程。通过蛋白质相互作用基因检索工具和Cytoscape软件构建蛋白质-蛋白质相互作用网络，鉴定出5个关键基因。Cox比例风险回归分析显示得到的基因预后模型(基于9个基因)对结直肠癌患者总体生存率有较好的预测价值。

妊娠期合并急性胰腺炎较少见，同时合并急性胰腺炎与膈疝则极为罕见。本例患者经外院初步诊断为"胎盘早剥"，后考虑"急性胰腺炎"，经常规治疗后病情无好转反而加重，遂考虑"重症急性胰腺炎"转院。转入南昌大学第一附属医院后，患者病情危重，危及母婴生命。在紧急完善相关检查后，患者最终被诊断为"妊娠晚期膈疝并急性胰腺炎"。经多学科及时诊断与治疗，以及消化专科重症病房监护，母婴最终康复出院。后续随访近5年，母子一般健康状况均良好。

胃轻瘫是指排除了胃流出道器质性梗阻后的胃排空延迟所导致的恶心、呕吐、上腹饱胀等一系列症候群，目前尚缺乏非常有效的治疗手段。经口内镜下幽门肌切开术(G-POEM)是治疗胃轻瘫的微创内镜新技术，目前国内外文献对该技术的报道不多。现总结浙江中医药大学附属第一医院采用G-POEM成功治疗的2例胃轻瘫患者的诊治过程，供同行参考。

髓系肉瘤是由未成熟髓细胞组成的、发生在髓外的一种实体瘤，临床少见胰腺受累。现报道1例发生于胰腺和眼眶部的孤立性髓系肉瘤的诊治过程，并对国内外1980年1月至2018年3月发表的10例此类病例的资料进行分析，总结该病的临床特点，提高临床医师对该病的认识。

消除或缓解胃食管反流症状是GERD临床处理的主要目标之一。临床上，相当比例的GERD患者对规范剂量和疗程的抑酸剂治疗应答不良，常被认为是难治性胃食管反流病(rGERD)。rGERD的病因和病理生理学机制复杂，可能包括精神心理因素、胃-食管运动紊乱和食管内脏高敏感等。抗抑郁药常被作为治疗rGERD症状的重要选择。然而，在如何选择适应证，采取何种剂量、疗程，以及判断其疗效如何等方面尚缺乏足以形成共识的循证医学证据。