2019年 · 第39卷第10期

手术是唯一可能治愈结直肠肿瘤的治疗手段。早期结直肠肿瘤患者首选内镜下切除，安全、可行，可达到有效的治愈性切除，复发率极低。对于进展期结直肠肿瘤患者，腹腔镜、机器人等微创手术术后短期效果优势明显，且不影响长期生存。不断涌现的如经自然腔道(直肠、阴道或口腔)取标本手术(NOSES)、经肛门全直肠系膜切除术(TaTME)等一系列创新术式，更加符合微创的发展趋势和需要，更有利于患者获益。在患者的围手术期同时实施促进术后恢复综合方案(ERAS)可减轻应激反应，加快术后康复。结直肠肿瘤患者首选多学科协作团队(MDT)诊疗模式，主要在早期直肠癌和进展期结直肠癌患者中优势明显。择期结直肠肿瘤手术患者最佳的围手术期方案是腹腔镜等微创手术联合ERAS，但具体实施需要结合实际情况。

胆漏是肝胆外科常见的手术并发症，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)因微创、安全、有效，是医源性胆漏推荐的一线治疗方案。针对不同类型的胆漏，如何选择ERCP治疗并将其规范化有重要临床意义，现对其应用进行评价，以供临床参考。

结石的残留与复发是肝胆管结石需多次手术的原因，也是治疗的难点问题，与肝胆相互依存的复杂病理生理进程和解剖变异增加手术的不可控性有关。通过围肝门外科技术体系的应用，注重全面而细致的术前评估，合理使用解剖性肝切除，把握胆肠吻合的指征与质量，保护Oddi括约肌功能，综合应用术中超声与胆道镜和预判性管控术后并发症，以实现"取尽结石、解除梗阻、通畅引流、防止复发"的目标，提高复杂肝胆管结石治疗的安全性和有效性。

胰腺癌侵犯肠系膜上动脉后，直接手术难以获得R0切除，而同时联合动脉切除与重建的并发症发生率和死亡率均较高，因此该术式一直是胰腺外科的"禁区"。随着对胰腺癌生物学行为认识的提高和新辅助化学治疗的发展，胰腺癌诊疗模式逐步走向多学科综合治疗，外科技术的进步也提高了联合动脉切除与重建手术的安全性。胰腺癌侵犯肠系膜上动脉不再是手术绝对禁忌证。通过新辅助化学治疗使部分侵犯肠系膜上动脉的胰腺癌降期，再联合动脉切除与重建，有望改善部分患者的手术切除率与预后。

为改变我国结直肠癌高发病率、高病死率和低早期诊断率的现状，推进我国的结直肠癌筛查计划，2019年由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)牵头，依托国家消化道早癌防治中心联盟，并联合多个相关学会，组织我国消化、内镜、肿瘤、健康管理和内镜质控等多学科专家联合制定本共识意见，以期确立并细化适合我国实际情况的早期结直肠癌筛查流程，为筛查工作提供指导和参考。

目的 明确无效食管运动(IEM)患者临床特点、食管动力学特征与食管酸暴露的关系。 方法 将2016年1月至2018年3月在北京大学第一医院行食管高分辨率测压(HRM)的22例IEM患者和24例HRM正常者作为研究对象。对比IEM患者和HRM正常者的临床特点、食管HRM测量参数、24 h食管pH值监测结果。根据10次吞咽的食管远段收缩积分(DCI)中位数250～450 mmHg·s·cm(1 mmHg＝0.133 kPa)和<250 mmHg·s·cm，将IEM患者分为轻型IEM组(14例)和重型IEM组(8例)，对比HRM正常组、轻型IEM组和重型IEM组患者的临床特点和食管动力学特征。统计学分析采用t检验、卡方检验或单因素方差分析。 结果 IEM组患者年龄大于HRM正常组[(64.5±11.2)岁比(50.3±18.2)岁]，差异有统计学意义(t＝－3.135，P＝0.003)；下食管括约肌静息压(LESP)低于HRM正常组[(17.0±6.8) mmHg比(22.3±7.2) mmHg]，差异有统计学意义(t＝2.516，P＝0.016)。HRM正常组和IEM组分别有15例和14例患者行24 h食管pH值监测，分别有5例和2例患者存在食管酸暴露时间(AET)延长。重型IEM组患者近段食管体部(PEB)压力带长度短于HRM正常组和轻型IEM组[(2.8±1.5) cm比(4.2±0.7) cm、(4.6±0.9) cm]，差异均有统计学意义(t＝2.397、3.432，P＝0.044、0.003)；HRM正常组完整松弛压力和LESP均大于轻型IEM组[(9.3±2.9) mmHg比(7.2±3.3) mmHg，(22.3±7.2) mmHg比(15.4±7.1) mmHg]，差异均有统计学意义(t＝2.148、2.843，P＝0.038、0.007)。轻型、重型IEM组分别有6例和8例患者行24 h食管pH值监测，其中2例轻型IEM患者存在AET延长。 结论 IEM患者LESP低，其临床表现和食管AET与IEM严重程度无关。重型IEM患者近、远段食管收缩幅度均减弱，PEB压力带缩短。

目的 比较CD与原发性肠道淋巴瘤(PIL)的临床特点，探寻对鉴别诊断有价值的相关指标。 方法 纳入2010年至2017年在解放军总医院第七医学中心消化内科确诊为CD和PIL的患者共91例，其中CD 76例，PIL 14例，CD继发淋巴瘤1例。回顾性分析纳入患者的病历资料，统计学方法采用t检验、非参数检验或卡方检验。 结果 CD患者的确诊年龄为(37.7±16.0)岁，小于PIL患者的(52.6±19.6)岁，差异有统计学意义(t＝－3.085，P＝0.003)。CD患者的病程中位数为36.0个月，长于PIL患者的3.5个月，差异有统计学意义(Z＝－3.616，P<0.01)。腹痛、肠外表现(口腔溃疡、关节损伤、结节性红斑和肛周病变等)在CD患者中更常见，差异均有统计学意义(χ2＝9.427、5.173，P均<0.05)。CD患者单凭肠镜下活组织检查未能获得确诊；14例PIL患者中，13例经肠镜下活组织检查和免疫组织化学检查确诊，1例经术后确诊；PIL组病理活组织检查确诊率高于CD组，差异有统计学意义(χ2＝82.584，P<0.01)。1例患者初期临床诊断为CD，采用英夫利西单克隆抗体治疗5次后继发淋巴瘤。 结论 年轻、病程长、腹痛、肠外表现等更支持CD诊断，而PIL在肠镜下活组织检查的确诊率较CD高。

目的 探讨小剂量、短程利福昔明口服疗法对小肠细菌过度生长(SIBO)相关IBS患者的临床疗效。 方法 顺序纳入2017年6月至2018年6月就诊于复旦大学附属华山医院消化内科的37例SIBO相关IBS患者，分成腹泻型、便秘型、混合型3组，均采用利福昔明(200 mg/次，3次/d)进行为期14 d的治疗。应用肠易激综合征症状严重程度量表(IBS-SSS)和肠易激综合征相关生命质量(IBS-QoL)量表评分比较治疗前后的临床疗效。采用乳果糖呼气试验(LBT)和呼出气一氧化氮(eNO)检测观察治疗SIBO及其相关慢性低度炎症反应的疗效。统计学方法为t检验和方差分析。 结果 37例SIBO相关IBS患者中，腹泻型24例，便秘型7例，混合型6例。除1例患者因胸闷、心悸退出研究外，其余36例患者治疗前IBS-SSS评分为(250.83±55.10)分，治疗后降至(151.11±33.96)分，差异有统计学意义(t＝13.686，P<0.01)；治疗前IBS-QoL评分为(28.03±16.16)分，治疗后降至(14.39±9.31)分，差异有统计学意义(t＝6.867，P<0.01)。腹泻型、便秘型和混合型IBS组之间的IBS-SSS评分和IBS-QoL评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。采用利福昔明治疗后，SIBO转阴率为52.8%(19/36)，其中氢气LBT转阴率为54.5%(12/22)，11例甲烷LBT阳性患者中转阴6例，3例两者均阳性患者中转阴1例；eNO转阴率为41.7%(15/36)。 结论 小剂量、短程利福昔明治疗可改善SIBO相关IBS患者的症状严重程度和生命质量，疗效与IBS亚型无关。

目的 初步探讨2型糖尿病与肝细胞肝癌发病的相关性。 方法 对郑州大学第一附属医院2006年1月至2015年12月住院的1 350例初诊肝细胞肝癌患者的病历资料进行收集、整理，采用单因素和多因素logistic回归分析肝细胞肝癌发病的危险因素，并对危险因素进行分层分析。 结果 单因素logistic回归分析结果显示，嗜烟、肥胖不是肝细胞肝癌发病的危险因素(P均>0.05)。嗜酒、HBV感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、2型糖尿病和肝癌家族史是肝细胞肝癌发病的危险因素(OR＝2.593、4.583、3.732、1.955、1.622，95%CI 1.883～3.549、3.026～6.940、2.544～5.367、1.708～2.477、1.314～2.267，P均<0.01)。多因素logistic回归分析显示，嗜酒、HBV感染、HCV感染、2型糖尿病和肝癌家族史是肝细胞肝癌发病的独立危险因素(OR＝2.034、4.564、2.831、1.881、1.616，95%CI 1.507～2.745、2.672～7.765、1.562～5.047、1.314～2.671、1.177～2.228，P均<0.01)，其中2型糖尿病可增加肝细胞肝癌的发病风险(P<0.001)。为排除嗜酒、HBV感染和HCV感染对上述结果的干扰，分层分析结果显示，2型糖尿病是肝细胞肝癌发病的独立危险因素之一(χ2＝5.190，P＝0.023)，且与嗜酒、HBV和HCV感染之间存在协同作用(χ2＝32.848，P<0.01)。病例组与对照组2型糖尿病的患者比例、病程、糖化血红蛋白水平的差异均有统计学意义(χ2＝46.618、81.644、43.092，P均<0.01)。 结论 2型糖尿病是肝细胞肝癌发病的独立危险因素之一，2型糖尿病与肝细胞肝癌的发病相关；2型糖尿病患者病程、血糖控制水平与肝细胞肝癌发病亦相关。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是临床常见的慢性肝病，有可能进展为肝癌，已成为欧美国家肝细胞癌的重要病因之一。本研究通过分析2017年1月至12月浙江大学医学院附属第一医院13 871名健康体格检查者的相关数据，发现α-L-岩藻糖苷酶(AFU)等12个因素与NAFLD患病风险有关。AFU为新发现的NAFLD危险因素，其余11个因素都是目前已知的NAFLD患病危险因素。AFU可用于评估NAFLD患病风险，但是其作用机制有待进一步研究。

利用16S rDNA扩增子测序技术分析2017年8月至12月深圳市龙华区人民医院消化内科住院诊断为轻度急性胰腺炎(MAP)的患者(8例)和健康对照者(5名)的粪便肠道菌群，同时检测MAP患者入院第1、3、5天的血清淀粉酶、CRP和IL-6水平。结果显示在MAP患者病程发展中存在短暂的肠道菌群失调，且肠道菌群的变化与炎症因子和病程变化相一致，提示肠道菌群失调可能是急性胰腺炎患者病情进展的机制之一。

回顾性分析19例纵隔不明来源实性病变的超声内镜引导下细针穿刺术(EUS-FNA)检查结果。19例患者共穿刺21个纵隔病变，均获得满意病理学标本，患者对EUS-FNA耐受性好且无并发症发生。EUS-FNA病理学诊断恶性病变13例，良性病变6例。最终诊断恶性病变14例，以转移癌为主，包括腺癌5例，鳞状细胞癌3例，小细胞癌2例，神经内分泌癌1例，弥漫大B细胞淋巴瘤1例，甲状腺滤泡癌1例，高分化脂肪肉瘤1例；良性病变5例，其中非特异性淋巴结炎2例，结核病3例。EUS-FNA可安全、有效地判断纵隔实性病变性质，具有较好的临床应用价值。

为探讨肝性脊髓病(HM)的病因、临床特点、治疗方法和转归情况，对2011年7月至2018年3月郑州大学第一附属医院确诊的34例HM患者的临床资料进行回顾性分析。结果发现34例患者HM均发生于肝硬化失代偿期，以进行性双下肢无力为主要表现，目前尚无有效的治疗方法，预后较差。做好疾病的三级预防对HM患者的治疗尤为重要。

近年来，胰腺癌合并胰腺炎的发病率呈上升趋势。以胰腺炎表现就诊的胰腺癌，其临床诊断难度和漏诊风险大，临床上不少胰腺癌合并胰腺炎因被误诊为单纯性胰腺炎而延误治疗时机，从而影响患者预后、增加医疗纠纷风险。影像学在胰腺癌的诊断、个体化治疗和疗效评估中发挥至关重要的作用。本研究对13例胰腺癌合并胰腺炎漏诊病例资料进行分析，结合相关文献探讨其多模态影像学特征和临床漏诊、误诊原因，以期提高早期确诊率。

中华医学会第十九次全国消化系病学术会议在贵阳国际生态会议中心召开。大会以学术为导向，秉承"跟踪前沿、更新理念、突出临床、提高基础"的宗旨，坚持以创新为本，开放与包容并进。大会共设置1个主会场，12个分会场；设立了院士论坛、主委论坛和海外英文分会场；共有18个大会主旨报告，190个主题报告，6场病例讨论，112个口头发言，8个继续教育，30个青年英文演讲，799篇优秀论文壁报交流。本次大会是我国消化界规模最大的全国性学术盛会，是中华医学会消化病学分会为建国70周年献上的一份大礼。

肠道溃疡性疾病的诊治是目前临床工作中的难点与重点，尤其对于初发IBD患者合并机会感染的鉴别和综合治疗需要多学科协作参与。本病例讨论介绍了1例年轻的营养不良患者肠道内出现复杂而多发的溃疡病变，经过消化科、病理科、放射科共同诊断明确为溃疡病变的二重病因，即CD合并肠道巨细胞病毒感染。经阶段性地以营养支持治疗为主导，辅助抗感染、抗炎等综合治疗后患者达到肠道黏膜愈合的理想治疗目标。

报道1例胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后出现严重反流症状、长期药物治疗效果欠佳的老年患者，通过胃镜、高分辨率食管压力测定、24 h食管pH＋阻抗监测详细评估，确诊为胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后合并食管裂孔疝的特殊类型GERD，行腹腔镜食管裂孔疝修补术＋Nissen胃底折叠术＋胃空肠Roux-en-Y改道术，术后不适症状明显改善。

直肠重复畸形临床罕见，其缺乏特异性临床表现，甚至可能终身不出现症状，能在术前作出正确诊断的不多，相关报道也较少。直肠重复畸形患者多以急腹症就诊，常合并肠道特异性或非特异性感染或血吸虫感染等，可发生出血、坏死、梗阻甚至恶变。既往以外科手术为主要治疗方式，随着内镜技术的发展，内镜下微创治疗逐渐成为新型的、可部分替代外科手术的治疗方式之一。现报告1例经结肠镜下内镜黏膜下剥离术治疗的直肠重复畸形患者。

结直肠癌在我国的发病率逐年攀升，但是其具体机制仍待研究。国外的临床调查发现，胆囊切除术后患者结直肠癌的发病率高于健康人和未行胆囊切除术的患者。本综述通过对胆囊切除术-胆汁酸-肠道微生物-结直肠癌轴进行讨论，对胆囊切除术患者结直肠癌发病率升高的原因进行分析阐述。

GERD是指胃、十二指肠内容物反流至食管引起不适症状的疾病。PPI是治疗GERD的主要药物，具有抑酸、促黏膜愈合作用，但其也存在抑酸不足的问题。近年一类新型抑酸药物——钾离子竞争性酸阻断剂(P-CAB)因其强效持久的抑酸作用成为PPI的潜在替代品，代表药物为伏诺拉生。现对目前PPI治疗GERD的现状、新型抑酸药物的特点及其在反流性食管炎中的临床应用等进行介绍。