2019年 · 第39卷第06期

作为便携、无创的消化道检查方法，胶囊内镜的应用领域随工程学技术的进步、临床医师与工程师的不懈努力而不断成熟和扩展，目前已完成全消化道覆盖，为消化系统疾病的诊疗带来了革命性突破。现从临床需求出发，结合胶囊内镜的创新发展历程、当前临床应用成熟的几种胶囊内镜形式，以及实践中存在的问题等，简述胶囊内镜的技术现状，展望其未来发展方向。

磁控胶囊胃镜诊断准确性高，与电子胃镜高度一致，已在国内外千余家单位应用50余万例，成为被广泛接受的舒适化胃镜检查新方法。与此同时，针对胶囊胃镜的循证医学研究也得到了全面开展。从应用的安全有效性到对胃癌的诊断效能评价，从检查技术的优化到胃肠道准备方案，不断的探索研究必将促使磁控胶囊胃镜的革新与突破，从而更好地为人类服务。

超声内镜技术(EUS)的诊断价值已被广泛认可，近年来其应用范围已拓展至介入治疗领域。EUS引导下细针穿刺活组织检查术为临床医师提供了极具价值的诊断信息。EUS引导下的一系列介入治疗如EUS引导下碘125粒子置入术、EUS引导下腹腔神经丛阻断术、EUS引导下胰腺假性囊肿引流术、EUS引导下胆管引流术、EUS引导下胰管引流术、EUS引导下胃空肠吻合术、EUS引导下胰腺肿瘤乙醇消融术、EUS下血管介入治疗、EUS引导下标记术等为临床医师的治疗提供了多种选择。

内镜逆行胰胆管造影术是针对胆胰疾病的高级消化内镜诊疗技术，也是内镜领域临床研究的热点。近年来有许多新方法和新理念涌现，如困难插管的应对策略、并发症的预防、取石扩张技术的优化等，同时其培训和质量控制策略也在不断完善，技术体系日趋学科化。现主要介绍其中一些普适性较强的研究进展，以供临床参考。

肝硬化门静脉高压静脉曲张出血的处理仍有很多问题和争议。基于门静脉压力早期诊断和治疗是个体化诊疗的方向之一，应权衡各种措施的临床疗效、不良反应、技术可能性和成本效果等因素，合理选择治疗方案，控制门静脉高压病因与针对病理生理学治疗是改善预后的关键。临床需多维度评估患者门静脉系统状态和出血风险，考虑患者意愿，结合循证医学证据和多学科专家意见，遵循指南推荐并联合个体化诊疗原则，为患者提供精准治疗方案。

目前临床应用的小肠镜主要是气囊辅助小肠镜，包括双气囊小肠镜和单气囊小肠镜。其对于小肠疾病的诊断与随访已经比较普及，如小肠出血、不明原因腹泻和腹痛、反复发作的不全肠梗阻、不明原因贫血等；对某些小肠疾病的治疗也正逐渐开展，如小肠异物取出术、小肠息肉内镜下切除术、小肠出血内镜下止血术、小肠狭窄内镜下扩张术及支架置入术、特殊解剖状态下的内镜逆行胰胆管造影术等。诊治兼具将是小肠镜的应用常规。

目的 探讨早期食管癌和高级别上皮内瘤变行内镜黏膜下剥离术(ESD)后非治愈性切除的危险因素。 方法 回顾性分析南京医科大学第一附属医院消化内科2013年1月至2016年12月行ESD的早期食管癌和高级别上皮内瘤变患者427例的临床病理资料，根据其术后病理和免疫组织化学等检查结果判定为治愈性切除组和非治愈性切除组。统计学方法采用卡方检验、单因素分析和多因素logistic回归分析。 结果 早期食管癌和高级别上皮内瘤变患者427例，年龄为(63.2±7.7)岁，其中男302例，女125例。早期食管癌96例，高级别上皮内瘤变331例。ESD整块切除率为94.8%(405/427)，88例为ESD治疗后非治愈性切除，非治愈性切除率为20.6%。单因素分析显示，治愈性切除组与非治愈性切除组在病变是否为早期食管癌(OR值为3.682，95%CI 2.216～6.118，P<0.01)、黏膜下浸润(OR值为10.220，95%CI 4.861～21.481，P<0.01)、ESD适应证(OR值为6.005，95%CI 3.545～10.172，P<0.01)和病灶基底部注射后抬举征(OR值为2.508，95%CI 1.005～6.255，P＝0.042)方面差异均有统计学意义。多因素非条件logistic回归分析发现，黏膜下浸润阳性(OR值为4.329，95%CI为1.758～10.661，P＝0.001)、病变超过ESD绝对适应证范围(OR值为6.484，95%CI为2.205～19.068，P＝0.001)和术中抬举征阴性(OR值为3.182，95%CI为1.171～8.651，P＝0.023)均为非治愈性切除的独立危险因素。 结论 病理提示为早期食管癌、存在黏膜下浸润、非ESD绝对适应证和术中抬举征阴性的患者易发生非治愈性切除，黏膜下浸润、非ESD绝对适应证和术中抬举征阴性为非治愈性切除的独立危险因素。

目的 探讨结肠镜检查术前肠道准备方案对肠道清洁度和息肉检出率影响的相关因素。 方法 选取上海复旦大学附属华山医院内镜中心2018年3月至8月拟行结肠镜检查患者，收集患者一般资料和肠道准备方法。观察患者自身因素和不同肠道准备方案的肠道准备质量和息肉检出率，采用波士顿肠道准备量表(BBPS)对肠道准备质量进行评分。采用t检验、方差分析或卡方检验进行统计学分析。 结果 1 008例结肠镜检查患者中，男506例，女502例，年龄为(57.3±13.7)岁。不同BMI、有无帕金森病和有无腹部手术史患者的BBPS评分差异均有统计学意义(F＝3.319，t＝－2.060、－2.544；P均<0.05)。检查3 d前持续低渣饮食准备者BBPS评分高于未准备者[(6.04±2.50)分比(5.54±2.73)分]，差异有统计学意义(t＝2.514，P＝0.010)。2 000 mL单次服用聚乙二醇电解质溶液(PEG)与2 000 mL分次服用PEG、3 000 mL单次服用PEG、3 000mL分次服用PEG的BBPS评分分别为(5.06±2.88)、(6.11±2.44)、(5.94±2.32)、(6.10±2.47)分，差异有统计学意义(F＝7.242，P<0.01)。不同年龄、性别、BMI，以及有无便秘、高血压和糖尿病史患者的息肉检出率比较差异均有统计学意义(χ2＝33.170、8.489、12.024、4.034、26.790、10.381，P均<0.05)。辅以口服西甲硅油患者的息肉检出率高于未口服西甲硅油患者[52.6%(30/57)比29.7%(221/744)]，差异有统计学意义(χ2＝12.934，P<0.01)。年龄(OR值为1.328，95%CI为1.162～1.517)和BMI(OR值为1.412，95%CI为1.115～1.787)均是息肉检出率的独立危险因素。 结论 BMI、帕金森病和腹部手术史是影响结肠镜术前肠道准备质量的相关因素。年龄和BMI是息肉检出率的独立危险因素。

目的 通过加权基因共表达网络分析(WGCNA)对食管鳞状细胞癌(ESCC)发展相关基因进行筛选，并通过实验验证。 方法 以基因芯片平台(GPL)570、GPL571、GPL96/97或GPL14613为基础，从基因表达数据库(GEO)中下载ESCC基因表达谱数据集；将所得差异基因结合癌症基因组图谱(TCGA)的81例ESCC患者的基因表达谱数据和临床信息，通过WGCNA方法构建由mRNA和miRNA组成的共表达模块。实时荧光定量PCR检测ESCC癌组织和癌旁组织中miRNA表达，免疫组织化学法检测Kruppel样因子4(KLF4)和细胞桥粒胶蛋白2(DSC2)的表达；转染ESCC细胞系ECA-109 miRNA模拟物后，流式细胞术检测细胞周期，Transwell小室和划痕实验检测细胞侵袭和迁移能力，激光共聚焦显微镜和蛋白质印迹法检测KLF4和DSC2的表达，双荧光素酶报告基因系统验证靶基因。统计学分析采用t检验、秩和检验、卡方检验和Pearson相关分析。 结果 共筛选出4 023个差异蛋白编码基因(DEG)和328个差异表达微RNA(DEM)；通过WGCNA共构建出11个基因模块。其中brown模块与肿瘤分级和T分期均呈负相关(r＝－0.340、－0.268，P＝0.002、0.016)，has-mir-92b及其潜在靶基因KLF4和DSC2同时包含于brown模块。实时荧光定量PCR显示，ESCC组织中miRNA-92b-3p(has-miR-92b成熟体)表达水平高于癌旁组织[3.052(1.652, 5.371)比0.985(0.558, 2.032)]，差异有统计学意义(Z＝－4.021，P<0.01)。免疫组织化学显示KLF4和DSC2在ESCC组织中的阳性率分别为43.3%(13/30)和20.0%(6/30)，分别低于对应癌旁组织的70.0%(21/30)和63.3%(19/30)，差异均有统计学意义(χ2＝4.344、11.589，P均<0.05)。转染miRNA-92b-3p模拟物后，ECA-109细胞G0/G1期缩短[(63.71±2.83)%比(54.62±4.00)%]，S期和G2/M期均延长[分别为(31.81±2.88)%比(41.20±2.87)%，(3.87±1.75)%比(8.10±1.71)%]，差异均有统计学意义(t＝3.215、4.000、2.998，P＝0.032、0.016、0.040)。细胞侵袭和迁移能力显著增强[分别为79.67±27.54比280.33±46.18，(69.72±3.91)%比(84.90±5.25)%]，差异均有统计学意义(t＝6.465、4.019，P＝0.003、0.016)。蛋白质印迹法检测结果显示，与转染对照模拟物组比较，转染miRNA-92b-3p模拟物组DSC2和KLF4表达水平均下降(分别为1.00±0.23比0.42±0.03，1.00±0.20比0.55±0.21)，差异均有统计学意义(t＝4.470、5.493，P＝0.042、0.032)。双荧光素报告酶系统证实miRNA-92b-3p可以直接结合DSC2和KLF4。 结论 WGCNA是一种有效的系统生物学方法，通过此方法可识别出新的促癌基因miRNA-92b-3p。

目的 通过检测胰腺癌相关糖尿病的血清代谢标志物，拟构建诊断模型。 方法 纳入2013年6月至2014年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院被诊断为胰腺癌伴新发糖尿病和新发2型糖尿病的患者各30例。采用代谢组学液相色谱-质谱(LC-MS)检测对纳入患者的血清标本进行代谢组学分析。原始数据经正交偏最小二乘法方法(OPLS)分析，获得两组间最具差异性表达的代谢产物。以每组各前15例为训练样本，其余为验证样本进行验证。在训练样本中，采用逐步法将差异代谢产物和临床数据纳入logistic回归分析建立模型。再于验证样本中验证该模型的诊断效率。 结果 在胰腺癌伴新发糖尿病组和新发2型糖尿病组中筛选出10个最具差异性的代谢产物。正离子模式下差异最显著的代谢产物分别为3-酮基鞘氨醇、花生酰多巴胺、磷脂酰乙醇胺(18∶2)、辅酶Q1和缬氨酸，负离子模式下差异最显著的代谢产物分别为C16-鞘胺醇-1-磷酸、酮棕榈酸、异亮氨酸、N-琥珀酰-L-二氨基庚二酸和尿苷。在训练样本中建立诊断模型：p＝e(Xβ)/(1＋e(Xβ))，(Xβ)＝－158.975－1.891(年龄)＋0.309(磷脂酰乙醇胺18∶2)＋1.035 (C16-鞘胺醇-1-磷酸)＋0.084(异亮氨酸)＋1.114 5(N-琥珀酰-L-二氨基庚二酸)。此模型在验证样本的ROC AUC值为0.982，灵敏度和特异度均为93.3%。 结论 基于血清代谢产物的诊断策略是具有前景的新发糖尿病筛选胰腺癌的手段。

通过对超声内镜检查术(EUS)诊断食管平滑肌瘤时的误诊病例进行回顾性分析，明确这些患者的EUS术前诊断与术后病理诊断的符合率和误诊率，分析误诊病例的病种、数量、部位、层次起源分布及误诊病例的EUS影像特点等，总结出导致误诊的主观和客观原因，包括不同疾病EUS影像学表现相似、不典型，内镜医师的诊断水平不足及对少见和罕见疾病缺乏经验等。

GERD是常见的胃肠动力障碍性疾病，表现为多种食管内和食管外症状。研究报道经口内镜下贲门缩窄术(PECC)治疗表现为典型反流症状的GERD安全有效、创伤少，但对于表现为食管外症状的GERD是否有效，国内外鲜见相关文献报道。本研究纳入52例接受PECC治疗的GERD食管外症状患者，结果显示PECC治疗后患者反流相关症状均有不同程度的缓解，且患者消化道症状缓解率高于食管外症状；40例(76.9%)患者PECC治疗后停用PPI，8例(15.4%)减量或间断口服PPI，4例(7.7%)继续服用PPI，PPI去除率为92.3%(48/52)。表明PECC是一种微创、安全、有效治疗GERD的方法。

为探讨联动成像技术(LCI)对胃黏膜高级别上皮内瘤变检出率的影响，采用白光技术和LCI两种模式规范胃镜摄片，由低年资组和髙年资组两组内镜医师阅片并判断病变情况。两组医师在LCI下对胃黏膜高级别上皮内瘤变的检出率均高于白光模式；在白光模式下高年资组胃黏膜高级别上皮内瘤变检出率高于低年资组，而在LCI下低年资组与高年资组检出率差异无统计学意义。表明采用LCI观察不仅可提高内镜医师对胃黏膜高级别上皮内瘤变的检出率，还可缩小低年资内镜医师与高年资内镜医师在诊断胃黏膜高级别上皮内瘤变之间的差距。

回顾性分析改良硬化治疗(硬化剂＋组织胶＋硬化剂续贯注入曲张静脉)与食管静脉曲张套扎(EVL)和食管静脉曲张硬化(EIS)治疗对Le，g型食管胃静脉曲张破裂出血患者的疗效和安全性。改良硬化组近期再出血率及曲张静脉缓解率均优于EVL组及EIS组，但并发症发生率高于EVL组及EIS组。

选取非萎缩性胃炎患者100例，分为荜铃胃痛颗粒治疗组(60例)和气滞胃痛颗粒治疗组(40例)。治疗后第3、6、9天，两组疼痛积分和症状积分均较治疗前下降，且荜铃胃痛颗粒治疗组疼痛积分和症状积分均低于气滞胃痛颗粒治疗组，差异均有统计学意义(t＝4.7、－4.2、－4.3，－6.4、－8.7、－10.2，P均<0.05)。荜铃胃痛颗粒治疗组总有效率(96.7%，58/60)高于气滞胃痛颗粒治疗组(92.5%，37/40)，差异有统计学意义(χ2＝4.4，P<0.05)；起效时间[(19.0±3.7) min]短于气滞胃痛颗粒治疗组[(28.8±0.4) min]，差异有统计学意义(t＝4.4，P<0.05)。荜铃胃痛颗粒比气滞胃痛颗粒可更有效地改善肝胃不和型非萎缩性胃炎所致的胃脘痛、腹胀和反酸等症状，且起效快速，值得临床推广。

肠梗阻是临床常见疾病，对症处理同时尽快明确病因至关重要，现报道1例罕见病因导致的肠梗阻，以提高临床医师对肠梗阻病因的认识。患者主因"反复腹痛7年，加重1年"入院，内科治疗效果欠佳，遂于全身麻醉下行肠粘连松解和小肠部分切除术。经手术诊断为小肠重复畸形。消化道重复畸形术前确诊困难，诊断和治疗均主要依靠手术，合理手术治疗后预后良好。

患者因刀刺伤后反复腹痛入院，急诊手术后出现胰瘘，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术中胰管造影示胰头部胰管断裂，造影剂漏入一巨大囊腔，导丝无法越过胰管离断处。ERCP术后患者腹痛症状无明显缓解，遂于1周后行超声内镜引导下胰管穿刺引流及会师术，手术获得成功，置入1根塑料支架越过胰管离断处。患者腹痛逐渐缓解，于术后第5天出院。

以大数据和云计算支撑的人工智能已经开始应用于医疗卫生领域，这将会影响医疗行业传统的工作模式。在消化内镜领域，计算机辅助检查和计算机辅助诊断技术等新型人工智能技术将有望提高内镜检查质量，降低疾病漏诊率，减轻内镜医师负担等。现系统阐述人工智能技术在消化内镜领域辅助胃镜、结直肠镜、胶囊内镜检查等方面的应用进展。

超声内镜是一种将内镜与超声结合应用的消化系统检查工具，其在直接观察消化道黏膜病变的同时，可以紧贴胃壁和十二指肠壁对包括门静脉在内的大部分腹部血管进行扫描，从而获得清晰的超声图像，指导相关介入性诊断和治疗技术的实施。近年来，以超声内镜为基础的门静脉测压、门静脉造影、门静脉血栓穿刺等新兴技术不断涌现，本研究就目前超声内镜引导下门静脉介入技术在消化系统疾病中的应用价值作一总结。

近年来，基于双腔内镜的OverStitch缝合技术蓬勃发展，在各类消化道缺损及内镜减重领域广泛应用。OverStitch缝合系统先通过锚定装置抓取组织，然后用带缝线的弯针从一侧穿透组织，再从对侧捕获缝线，反复操作即可完成间断或连续缝合。现拟对目前临床研究及动物实验中OverStitch的应用进展进行综述，旨在揭示OverStitch这一新兴缝合技术对治疗消化道疾病的重要作用，进而从内镜技术层面探讨消化道缺损缝合及减重领域的治疗新策略。