2019年 · 第39卷第03期

非静脉曲张性上消化道出血的最常见病因是消化性溃疡，其有效的治疗措施为内镜下止血联合药物治疗，尤其PPI起了非常重要的抑酸与预防再出血的作用。现着重阐述如何在临床中规范化PPI的应用，如间歇性或持续性静脉输注、大剂量或标准剂量、静脉输注或口服等。

食物的消化吸收需要胃酸，但某些情况胃酸可作为攻击因子损伤消化道黏膜导致酸相关性疾病。PPI为目前最常用的抑制胃酸分泌的药物，在酸相关性疾病的治疗中发挥重要作用。现主要阐述对于临床常见的酸相关性疾病应如何合理有效地使用PPI。

随着肠黏膜免疫病理学发病机制研究的深入，生物制剂为IBD的临床治疗带来了新的曙光，主要包括靶向阻断在肠黏膜炎症反应发生过程中的各种促炎症细胞因子(如TNF-α、IL-12/IL-23)的生物学效应，以及抑制激活的白细胞向肠黏膜迁移(如整合素α4β7)。现就当前针对IBD开展的各种生物制剂临床应用进行总结和阐述，希望对广大临床工作者有所帮助。

直接抗病毒药物(DAA)的出现颠覆了丙型肝炎治疗模式，不同治疗方案在肝移植术前等待患者和术后丙型肝炎复发患者中应用的有效性和安全性国外研究已多有报道，显著提高了此类患者的生存率和生命质量。2017年首个DAA获批在我国上市，伴随上市品种的快速增加，以及泛基因型DAA对诊治流程的简化，国内肝病医师应该紧密协作，尽早完善基于我国肝移植患者的大样本、长期观察数据，以进一步了解DDA治疗的有效性、安全性和耐药性。

近年来随着抗病毒治疗慢性HBV和丙型肝炎病毒(HCV)感染药物的发展，已经能够通过长期抑制HBV复制或彻底清除HCV,彻底改变慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者的预后。现详细介绍已被批准用于治疗慢性HBV感染的药物、尚处于临床研究中的新型药物、靶向治疗慢性HBV感染药物的研究现状，以及直接抗病毒药物治疗慢性HCV感染的后续监测与随访等问题。

目的 分析腹泻型IBS患者肠道清洁后的结肠灌洗液(以下简称肠液)的优势菌群特点。 方法 纳入2014年8月至2015年3月在山西省人民医院消化科就诊的39例腹泻型IBS患者，另纳入同期在山西省人民医院消化科门诊自述偶有腹部不适或腹痛的排除IBS诊断的39例患者作为对照组。收集两组患者的结肠黏膜组织和肠液标本，提取组织及肠液的DNA，采用实时荧光定量PCR法检测普氏杆菌、拟杆菌门、梭菌属、双歧杆菌属、害肺戴阿里斯特杆菌、肠致病性大肠埃希菌、普拉梭菌、厚壁菌门、乳杆菌属和沙门菌10种优势菌。统计学方法采用t检验和Spearman相关性分析。 结果 腹泻型IBS组患者肠液和降结肠黏膜中的普氏杆菌菌群数分别为3.096±1.462和4.278±0.290，分别少于对照患者的4.842±1.032和5.341±0.433，差异均有统计学意义(t＝6.093、12.657，P均<0.01)；拟杆菌门菌群数分别为3.259±0.607和3.698±0.554，分别少于对照患者的4.085±0.504和4.339±0.263，差异均有统计学意义(t＝6.538、6.528，P均<0.01)；梭菌属菌群数分别为5.254±0.522和4.471±0.690，分别少于对照患者的5.949±0.505和4.950±0.604，差异均有统计学意义(t＝5.976，P<0.01；t＝3.262，P＝0.002)。腹泻型IBS组患者肠液中普拉梭菌菌群数为2.238±1.845，少于对照组的3.222±1.450，差异有统计学意义(t＝2.619，P＝0.011)。结肠黏膜组织与肠液中的厚壁菌门(r＝0.678，P＝0.012)、乳杆菌属(r＝0.358，P＝0.034)、双歧杆菌属(r＝0.418，P＝0.042)、普拉梭菌(r＝0.568，P＝0.022)均呈正相关，沙门菌(r＝－0.638，P＝0.012)、肠致病性大肠埃希菌(r＝－0.343，P＝0.025)均呈负相关。 结论 腹泻型IBS患者肠液菌群失调，普氏杆菌、拟杆菌、梭菌属和普拉梭菌菌群数均明显减少。

目的 探讨罗马Ⅳ与非罗马ⅣIBS患者治疗后症状改善情况及不同诊断标准IBS对患者的影响程度。 方法 选取2016年6月2日至8日在武汉华中科技大学同济医学院协和医院消化内科门诊就诊的1 500例年龄>18岁有肠道症状的患者进行问卷访谈，治疗6个月后通过电话对IBS患者、非IBS患者、罗马ⅣIBS患者和非罗马ⅣIBS患者进行随访，以肠易激综合征症状严重程度量表(IBS-SSS)评估患者治疗后的症状改善情况，以患者日常生活工作、是否选择结肠镜检查、是否选择药物治疗、药物治疗疗效情况评估符合不同诊断标准的IBS对患者的影响程度。采用Studentt检验、Mann-Whitney U检验和卡方检验进行统计学分析。 结果 共随访352例有肠道症状患者，其中IBS患者175例(罗马Ⅳ IBS 84例，非罗马Ⅳ IBS 91例)，非IBS患者177例，有142例患者响应。非IBS患者与IBS患者[37.3%(66/177)比43.4%(76/175)]，以及罗马ⅣIBS患者与非罗马ⅣIBS患者[40.5%(34/84)比46.2%(42/91)]的响应率差异均无统计学意义(χ2＝1.379、0.573，P＝0.240、0.449)。与非IBS患者相比，IBS患者对药物治疗的满意度更低[71.4%(30/42)比47.5%(19/40)]；与非罗马Ⅳ标准的IBS患者相比，罗马ⅣIBS患者更可能进行结肠镜检查[35.7%(15/42)比58.8%(20/34)]，差异均有统计学意义(χ2＝4.878、4.039，P＝0.027、0.044)。治疗6个月后，罗马ⅣIBS患者和非罗马ⅣIBS患者所有症状都有改善(P均<0.05)，罗马ⅣIBS患者症状改善情况更显著，IBS-SSS总分低于非罗马ⅣIBS患者[－130分(－185分，60分)比－70分(－100分，28分)]，差异有统计学意义(Z＝－3.065，P＝0.002)，主要表现在腹痛症状方面，罗马ⅣIBS患者IBS-SSS腹痛评分低于非罗马ⅣIBS患者[－80分(－100分，－40分)比0分(－40分，0分)]，差异有统计学意义(Z＝－4.631，P<0.01)。 结论 IBS症状对门诊患者的治疗满意度有较大影响，即使有相似的良好治疗效果，符合罗马Ⅳ诊断标准的IBS症状对患者造成的影响仍较非罗马Ⅳ IBS更严重。

目的 评估环状蛋白质精氨酸甲基转移酶5(circPRMT5)在结直肠癌发生、发展中的作用。 方法 收集2013年1月至2017年12月上海健康医学院附属嘉定区中心医院普外科行结直肠癌根治术患者96例。采用实时荧光定量PCR检测circPRMT5在结直肠癌组织中的表达水平；分析circPRMT5表达水平与结直肠癌患者年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤位置、病理分化、TNM分期、淋巴结转移等因素的相关性。将结直肠癌细胞株SW620和LOVO按不同的处理方式分为对照组、circPRMT5-lenti组和circPRMT5-shRNA-lenti组，检测circPRMT5表达水平对SW620和LOVO细胞活性、凋亡、线粒体膜电位、迁移的影响。采用蛋白质印迹法检测circPRMT5表达水平对上皮钙黏蛋白、Slug、神经钙黏蛋白和波形蛋白表达的影响。采用Starbase V2.0软件预测circPRMT5的潜在靶miRNA。统计学分析采用Student t检验、方差分析和卡方检验。 结果 实时荧光定量PCR结果显示，结直肠癌组织中circPRMT5表达水平高于癌旁组织(2.167±0.345比1.103±0.144)，差异有统计学意义(t＝26.847，P<0.01)，其表达水平与肿瘤最大径、TNM分期、淋巴结转移和远处转移显著相关(χ2＝6.010、10.971、5.321、6.272，P均<0.05)。circPRMT5表达上调可以促进SW620和LOVO细胞的增殖和迁移；circPRMT5表达下调可以抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，且降低细胞线粒体膜电位。蛋白质印迹结果显示，与对照组相比，circPRMT5-lenti组Slug、神经钙黏蛋白和波形蛋白表达均升高(分别为1.023±0.038比2.105±0.042，1.051±0.309比2.277±0.111，1.055±0.040比2.002±0.537)，上皮钙黏蛋白表达降低(2.074±0.214比0.627±0.023)，差异均有统计学意义(t＝31.817、22.065、14.536、9.148，P均<0.01)；circPRMT5-shRNA-lenti组Slug、神经钙黏蛋白和波形蛋白表达均降低(1.023±0.038比0.585±0.023，1.051±0.309比0.616±0.043，1.055±0.040比0.537±0.022)，上皮钙黏蛋白表达升高(2.074±0.214比2.756±0.148)，差异均有统计学意义(t＝－13.795、－14.252、－11.794、－13.116，P均<0.05)。Starbase V2.0软件预测共有21个miRNA与circPRMT5存在潜在结合位点，并且实时荧光定量PCR检测证实SW620和LOVO细胞中miRNA4735-3p、miRNA202-3p、miRNA326、let-7i-5p、miRNA4500与circPRMT5表达水平呈负相关。 结论 circPRMT5是结直肠癌发生、发展中的重要促癌基因，在结直肠癌靶向药物研发中具有一定应用前景。

目的 评估高敏甲胎蛋白异质体比率(AFP-L3%)对诊治肝细胞癌的临床应用价值。 方法 纳入2016年10月至2018年3月在青岛大学附属医院确诊的160例肝细胞癌患者、32例肝内胆管细胞癌(ICC)患者、52例乙型肝炎后肝硬化患者、53例慢性乙型肝炎患者和50名健康体格检查者，测定所有受试者的血清高敏AFP-L3%和甲胎蛋白水平。统计学方法采用Mann-Whitney U检验、Spearman相关性分析、配对符号秩和检验和卡方检验。 结果 肝细胞癌组血清高敏AFP-L3%和甲胎蛋白水平分别为24.90%(4.68%，61.85%)和113.45 μg/L(11.18 μg/L，1 803.48 μg/L)，分别高于ICC组的0.50%(0.50%，0.50%)和2.79 μg/L(1.72 μg/L，4.04 μg/L)，肝硬化组的0.50%(0.50%, 5.25%)和18.35 μg/L(3.95 μg/L，31.93 μg/L)，慢性肝炎组的0.50%(0.50%，4.25%)和2.70 μg/L(1.80 μg/L，17.00 μg/L)，健康对照组的0.50%(0.50%, 0.50%)和1.94 μg/L(1.46 μg/L，2.63 μg/L)，差异均有统计学意义(高敏AFP-L3%U＝461.00、1 485.50、1 141.00、625.00，甲胎蛋白U＝401.50、2 207.00、1 254.00、266.00；P均<0.01)。血清高敏AFP-L3%和甲胎蛋白诊断肝细胞癌的灵敏度分别为66.3%和70.0%，差异无统计学意义(χ2 ＝0.54，P>0.05)；两者联合检测的灵敏度为82.5%，分别高于单独检测的灵敏度，差异均有统计学意义(χ2 ＝ 24.04、18.05，P均<0.01)。血清高敏AFP-L3%的特异度为95.2%，高于甲胎蛋白的68.6%，差异有统计学意义(χ2 ＝26.04，P<0.01)；两者联合检测的特异度为68.6%，低于单独检测高敏AFP-L3%的95.2%，差异有统计学意义(χ2＝26.04，P<0.01)；两者联合检测与单独检测甲胎蛋白的特异度(68.6%)相比差异无统计学意义(P>0.05)。血清高敏AFP-L3%诊断甲胎蛋白阴性(甲胎蛋白<20 μg/L)肝细胞癌患者的灵敏度为41.7%。血清高敏AFP-L3%和甲胎蛋白水平与肿瘤大小和临床分期均呈正相关(高敏AFP-L3%r＝0.272、0.436，甲胎蛋白r＝0.375、0.458；P均<0.01)。38例肝细胞癌患者术后血清高敏AFP-L3%降幅为82.2%，高于甲胎蛋白的69.2%，差异有统计学意义(U＝532.50，P＝0.049)。血清高敏AFP-L3%与甲胎蛋白水平之间无相关性(r＝0.077，P>0.05)。 结论 血清高敏AFP-L3%诊断肝细胞癌的灵敏度与甲胎蛋白相当，但特异度高于甲胎蛋白；两者联合检测可提高肝细胞癌的诊断率。高敏AFP-L3%对甲胎蛋白阴性肝细胞癌具有较高的诊断价值。

选择苏州大学附属第一医院2017年6月至9月经术后病理检查确诊为胃腺癌的65例患者，以及胃镜检查为慢性浅表性胃炎的18例患者(对照组)。分析血浆外泌体中B7同源物3及程序性细胞死亡蛋白1-配体1(PD-L1)的表达水平及其与胃癌患者临床病理特征的关系，并探讨血浆外泌体中B7同源物3和PD-L1对胃癌的诊断效率。结果显示胃癌组血浆外泌体中B7同源物3的表达水平高于对照组(Z＝－2.310，P＝0.021)。血浆外泌体中PD-L1的表达水平与胃癌浸润深度和TNM分期相关(Z＝－2.131，P＝0.033；Z＝－2.886，P＝0.004)。血浆外泌体中的B7同源物3可作为胃癌诊断的潜在标志物，尤其对Ⅰ期胃癌诊断价值较高，PD-L1在胃癌浸润、进展方面可能起重要作用。

将116例行胃探头式共聚焦激光显微内镜(pCLE)检查的患者分成试验组和对照组，比较两组共聚焦图像质量、胃镜检查时间、病变检出率、诊断准确率、不良事件发生率。研究发现，试验组胃窦小弯、胃体小弯、胃角和病变部位图像评分高于对照组，差异均有统计学意义(χ2＝9.626、4.417、9.979，P均<0.05)；胃镜检查时间短于对照组，差异有统计学意义(t＝2.075，P＝0.040)；其余结果差异均无统计学意义(P均>0.05)。提示胃pCLE检查应用东莨菪碱，可得高质量共聚焦图像，缩短检查时间。

将大鼠分为对照组、假手术组和巴德-吉亚利综合征(BCS)模型组，采用部分结扎下腔静脉法建立大鼠BCS模型。建模后1、3、6、12周，模型组大鼠肝脏组织丙二醛含量以及低氧诱导因子(HIF)-1α、HIF-2α、血管内皮生长因子(VEGF)和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)在mRNA和蛋白质水平的表达量均高于假手术组和对照组。表明缺氧是BCS导致肝脏损伤的重要因素和初始因素，HIF可通过调控靶基因iNOS和VEGF表达水平变化，参与BCS导致淤血肝脏损伤进展的调控。

IBS是消化科门诊常见的胃肠功能性疾病之一，症状反复发作，不同程度地影响患者的生命质量。临床实践中应灵活运用罗马Ⅳ标准，提高诊断的准确性，减少过度检查和不适当的治疗。传统的泻药对便秘型肠易激综合征(IBS-C)有一定疗效，促分泌剂、胆汁酸调节剂等治疗药物为IBS-C患者提供了新的选择。利那洛肽是全球首个鸟苷酸环化酶C激动剂，治疗便秘的同时可改善内脏高敏感，缓解腹痛，对IBS-C治疗有独到之处。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤。本例患者为年轻男性，肿瘤位于降结肠，病理检查示肿瘤呈推挤式生长，肿瘤上皮及间质有多量淋巴细胞浸润。肿瘤分期为pⅡA期(pT3, pN0, pM0)。免疫组织化学检查显示错配修复蛋白表达缺失。分子病理检测为微卫星高度不稳定性结肠癌。患者外周血基因检测显示mutS同源物6(MSH6)基因第4外显子存在点突变，而患者父母并无此突变。经多学科讨论后，患者在手术后未行辅助治疗，并参照Lynch综合征进行肿瘤监测。

药物性胰腺炎(DIP)是一种较为少见的胰腺炎类型，诸多药物可以诱发DIP，UC合并DIP更为罕见。昆明医科大学第一附属医院消化内科近期收治了1例患者，在详尽排除各种常见原因所致的急性胰腺炎后，考虑为UC接受英夫利西单克隆抗体联合硫唑嘌呤治疗后并发DIP。现报告该病例并回顾相关文献，为临床医师识别和处理UC合并DIP患者提供参考。

家族性胃肠道间质瘤发病率较低，是一种罕见的常染色体显性遗传病。其发病机制与散发型胃肠道间质瘤相似，多由c-kit或血小板源性生长因子受体α等基因突变引起，并且不同基因型可出现不同的临床表现。其诊断主要依赖于病理诊断和患者胚系突变的检测，手术切除为其主要治疗方式，伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂对该类患者中大部分基因型也有一定疗效。本研究从家族性胃肠道间质瘤的流行病学、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后等方面进行综述。

随着肠道微生态科学的发展，益生菌已让越来越多的IBD尤其是UC患者获益，但是益生菌治疗IBD尤其是CD的机制尚不清楚，且粪便菌群移植(FMT)在IBD中的应用还存在较多有待探讨的领域。由于益生菌治疗IBD涉及的机制复杂，所以临床上较难把控其依据及指征。本文将益生菌治疗IBD的机制分为免疫、微生物、营养和精神心理四大途径进行梳理，以期为临床选择益生菌提供清晰的思路。

PPI抑制质子泵的H＋/K＋转运机制可强效抑酸，目前已广泛应用于酸相关疾病的临床治疗。由于氟原子引入，含氟PPI在药物代谢动力学、临床疗效、药物安全性等方面均不同于其他PPI。临床研究表明含氟PPI可能具有更好的生物活性，与其他药物的相互作用更少。