2019年 · 第11卷第01期

2019年是《中华糖尿病杂志》创刊10周年。《中华糖尿病杂志》的不断进步是历任主编、编委、投稿学者、审稿人和编辑部的共同成就。本文将回顾过去10年中国糖尿病领域取得的主要进展，分九部分进行概述。此次发表的第一部分为流行病学摸底调查，第二部分为糖尿病诊断相关进展，第三部分为理论结合实践的临床转化。其中流行病学工作已经基本摸清家底，明确现状，需要各界群策群力，进一步寻找关键杠杆点，将理论与实践结合、科学与国情结合，共同摸索出中国糖尿病防治之路。

随着儿童肥胖的日益增多以及人群对糖尿病症状辨识力的加强，包括我国在内的多个国家均发现儿童2型糖尿病（T2DM）发病率逐渐增加。T2DM的治疗是在健康生活方式基础上的个体化治疗，个体差异大，变异大，尤其是饮食治疗方面，进行经验性总结较难，从而限制了儿童T2DM的研究推进。因此需要实施严格的随机对照试验，提出统一的治疗方案，不断推进和改善，建立适用于我国的T2DM诊疗指南。

近年来中国2型糖尿病的患病率呈现迅速增长，已经成为我国严重的公共卫生问题。多种因素可能共同促进了中国糖尿病的流行的发生，如肥胖、老龄化、饮食模式、久坐、遗传因素、表观遗传修饰等因素。过去，我们总是把糖尿病的预防重点放在对于高危人群进行生活方式干预，但是仅仅通过生活方式改变并不足以改变2型糖尿病患病率的增长趋势。本文将从宫内环境、超重/肥胖、体力活动水平低下三个方面分析我国糖尿病流行的原因并探讨我国糖尿病的预防策略。

糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），通常是根据尿白蛋白升高和（或）预估肾小球滤过率下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。DKD是糖尿病常见的慢性并发症，是终末期肾病的重要病因。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组制定了本指南，旨在规范我国DKD的诊治。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入DKD领域的中国证据；（3）重视早期筛查；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用。

降糖治疗对心血管预后的影响一直广受关注。研究显示，糖尿病治疗中多重危险因素的干预一个都不能少，干预效果越好则患者的心血管结局就越好。糖化血红蛋白是心肌梗死和脑卒中事件公认的预测因素，因此糖尿病治疗中设定接近正常值的血糖目标或可带来心血管获益。磺脲类药物是降糖效果最强的口服降糖药之一。此类药物对心血管结局的影响可能与其使用方式相关，临床使用时应注意进行高度个体化治疗。

目的 通过Meta分析比较二甲双胍缓释片（MXR）与普通片（MIR）治疗2型糖尿病（T2DM）患者胃肠道副作用的发生风险。 方法 检索美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、循证医学数据库（The Cochrane Library）、科学引文索引数据库（Web of Science）、中国生物医学文献数据库、万方和中国知网（CNKI）等数据库，选择从建库至2018年3月发表的有关MXR与MIR治疗T2DM的随机对照试验（RCT）。采用Stata 12.0及RevMan 5.3软件对入选人群发生胃肠道不良反应的风险性进行Meta分析。 结果 入选13项RCT，共计3 039例T2DM患者。与MIR相比，MXR可降低恶心/呕吐、消化不良及胀气的发生风险（分别为RR=0.61，95%CI：0.43~0.85，Z=2.87，P=0.004；RR=0.47，95%CI：0.30~0.74，Z=3.32，P=0.0009；RR=0.35，95%CI：0.17~0.69，Z=3.02，P=0.002）。亚组分析显示，MXR可有效降低50岁以下患者腹泻的发生风险（RR=0.21，95%CI：0.08~0.54，Z=3.25，P=0.001），在50岁以上的患者中两种剂型的差异无统计学意义（RR=0.99，95%CI：0.76~1.29，Z=0.08，P=0.940）；Meta回归显示，年龄为此效应主要的异质性来源，性别、体质指数、糖尿病病程及用药剂量未显著影响胃肠道副作用的发生。 结论 与MIR相比，MXR可降低T2DM患者恶心/呕吐、消化不良及胀气的发生风险。对于50岁以下因胃肠道副作用不能耐受MIR的T2DM患者，MXR可作为MIR的替代治疗。

目的 采用网状Meta分析评价饮食干预、运动干预、健康教育对我国糖尿病前期人群的干预效果。 方法 计算机检索CNKI、万方、维普、PubMed、Springer Link、Proquest、Highwire press、Uptodate以及Cochrane数据库，纳入2017年1月前中国有关糖尿病前期饮食干预、运动干预、健康教育的随机对照研究，以患病率、空腹血糖、餐后2 h血糖为研究指标，采用ADDIS 1.16.6软件进行数据分析。计数资料采用比值比、计量资料采用标准化均数差及其95%CI为疗效分析统计量。应用排序概率图对各干预措施结果进行直观评估。 结果 共纳入14项研究。3个结局指标的潜在的标尺缩减参数（PSRF）均接近1，收敛性良好，非一致性检验均无统计学意义（P>0.05），一致性良好。饮食干预较健康教育、运动干预患病率更低，OR值（95%CI）为1.44（0.20，11.69）、1.94（0.42，8.82）；饮食干预较健康教育、运动干预的空腹血糖更低，标准化均数差（SMD）（95%CI）分别为0.07（－0.43，0.52），0.32（－0.38，0.94）；健康教育较饮食干预、运动干预餐后2 h血糖更低，SMD（95%CI）分别为0.62（－0.91，2.19），0.81（－1.70，3.44）。排序概率图结果显示，患病率方面饮食干预排序优于健康教育，空腹血糖控制效果排序依次为饮食干预、健康教育、运动，餐后2 h血糖控制效果健康教育排序优于饮食干预。 结论 医务人员在进行针对糖尿病前期患者人群的干预时饮食干预的效果可能更好。

目的 调查2型糖尿病（T2DM）患者授权能力状况及心理状态情况，并探索两者间的关系。 方法 通过单纯随机抽样选取2016年1月至4月在湖南省18家三级甲等综合医院诊疗的T2DM患者进行问卷调查。问卷包括：患者一般资料调查表、糖尿病授权评分量表简化版[糖尿病态度、期望、需求评分（DAWN）]、糖尿病相关问题量表-5、幸福感指数量表-5；探讨T2DM患者授权能力与心理状态的相关性。单因素分析采用非参数检验；双变量相关分析T2DM患者授权能力、情绪障碍及医疗支持的相关性；采用分层多元回归分析T2DM患者心理状态的影响因素。 结果 1 512例T2DM患者的授权能力、情绪障碍和幸福感的总平均分分别为（53.20±16.40）分、（43.06±23.88）分、（58.71±23.44）分；双变量相关分析显示T2DM患者授权能力与情绪障碍呈正相关（r=0.256，P<0.05），与幸福感呈负相关（r=-0.078，P<0.05）。多因素分析显示，控制混杂因素后，授权能力可独立预测情绪障碍变异的8.9%（F=12.148，P<0.05），可独立预测幸福感变异的6.2%（F=5.182，P<0.05）。 结论 T2DM患者授权能力越高，糖尿病相关的情绪障碍越严重，幸福感也越低。在为患者制定基于授权的教育及管理方案时，应注意方法的科学性及有效性，同时应注重患者情绪的变化。

目的 通过对1例青少年的成人起病型糖尿病（MODY）6型患者的临床特征及分子遗传学资料总结，阐释该病的临床特点及分子遗传机制。 方法 本研究收集了临床上1例可疑MODY患者的临床资料及辅助检查结果，对该患者进行外周血DNA提取，进行特殊类型糖尿病检测包的二代测序后进行Sanger一代测序验证，将基因检测结果与遗传学数据库比对，遗传学软件进行功能预测及蛋白质结构预测。此外，通过检索文献回顾了国内外已报道的MODY6的临床特点。 结果 本研究发现了一个导致MODY6的新的神经分化因子1（NEUROD1）基因突变（p.R103L），该基因突变位点位于NEUROD1中的碱性螺旋-袢-螺旋结构域（bHLH），该结构域为NEUROD1与DNA进行结合的部位，其突变影响了NEUROD1对胰岛素基因的调节。回顾文献，我们发现NEUROD1基因杂合突变外显不完全，发病年龄以及临床异质性强。此外，妊娠期可能是诊断MODY6的重要窗口。既往文献报道的两个中国人NEUROD1突变的家系中，NEUROD1基因突变被认为是2型糖尿病的致病基因。而本研究发现的这例NEUROD1突变患者符合典型的MODY特点：起病年龄<25岁，无胰岛素抵抗及自身免疫证据，家族中有连续三代糖尿病家族史。 结论 本研究发现了新的NEUROD1基因突变并阐述了其可能的致病机制，这也是中国人群中首例符合典型MODY特点的MODY6病例。

目的 探讨胰高糖素样肽-1（GLP-1）是否能够通过修饰叉头状转录因子O1（FoxO1）磷酸化位点调控肝细胞中的脂质代谢。 方法 利用人肝癌细胞系HepG2细胞构建脂肪肝细胞模型[溶于异丙醇的无白蛋白棕榈酸组（PA组）]。GLP-1处理脂肪肝细胞模型后（GLP-1处理组）测定细胞内甘油三酯（TG）的变化；利用Western blot检测细胞内FoxO1三个磷酸化Thr24、Ser256和Ser319的变化；构建和转染FoxO1-Ser256突变质粒，利用RT-PCR检测GLP-1对调脂基因ACC和Fasn mRNA表达的影响。多组间比较采用方差分析，2组间比较采用t检验。 结果 与PA组比较，GLP-1处理组ACC和Fasn mRNA显著降低（分别为1.33±0.30比4.21±0.66、1.41±0.48比3.05±0.67，t=5.31、4.16，均P<0.05）。与PA组比较，GLP-1处理显著升高ser256和ser319位点磷酸化水平（t=7.34、8.79，均P<0.05）。转染FoxO1野生型质粒入HepG2细胞脂肪变性模型中后，GLP-1可显著降低ACC和Fasn的mRNA表达（t=5.28、4.33，均P<0.05）。而转染突变质粒FoxO1-MT入HepG2细胞脂肪变性模型中后，GLP-1不能抑制ACC和Fasn的mRNA表达（F=1.16、2.51，均P>0.05）。 结论 GLP-1可能通过修饰FoxO1的磷酸化位点影响其下游调脂基因ACC和Fasn的表达，进而减少脂肪肝细胞模型中TG的合成。

糖尿病药物治疗策略制定需要专业，规范化的指导，但目前临床实际远不能满足患者的需要，人工智能（artificial intelligence, AI）技术的发展可能成为解决的出路。目前人工智能在糖尿病药物治疗策略制定的应用可以分为在口服药物及胰岛素治疗中的尝试，相对于AI在胰岛素闭环控制系统较为成熟的应用，在辅助口服糖尿病药物策略制定的研究相对滞后。目前AI在糖尿病药物策略制定的应用仍属于起步阶段，要在专家知识库的积累、医疗与智能技术深度合作，后期的临床实践检验等方面有待进一步完善，但AI的发展潮流不可阻挡。

近年来随着对糖尿病视网膜病变（DR）研究深入，晚期糖基化终末产物（AGE）及其受体（RAGE）的作用得到重视。AGE及RAGE可通过损伤视网膜细胞功能，诱导细胞凋亡；介导微血管损伤及新生血管生成及破坏视网膜色素上皮细胞等方式介导DR的发生发展。抑制AGE及RAGE生成，阻断其相互作用及下游信号通路，已成为DR治疗的潜在靶点。

应用持续葡萄糖监测技术开展临床研究，需要临床医师了解并合理利用各种持续葡萄糖监测的相关参数。以持续葡萄糖监测技术为研究对象时，可以研究持续葡萄糖监测的安全性、有效性、经济性以及精确度等；以持续葡萄糖监测技术为研究工具时，可以开展横断面研究来研究不同人群及疾病状态的血糖波动特点，也可以通过干预性研究来评估各种降糖方案的安全性和有效性。开展持续葡萄糖监测技术的研究需与临床工作紧密结合，相辅相成。

随着社会的发展，能量过剩导致的代谢压力成为2型糖尿病（T2DM）患病率持续快速增高的重要原因。传统降糖药主要关注于降糖作用本身，因此，药物对能量代谢影响不一，甚至加重代谢压力使长期疗效不佳。钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT）-2抑制剂基于肾排糖机制，显著改善代谢压力，是能促进能量丢失的降糖药。目前，SGLT-2抑制剂基于能量代谢的多重获益相关机制尚未完全明确，本文从代谢角度对SGLT-2抑制剂治疗糖尿病的疗效和安全性进行解读，并针对其糖尿病酮症酸中毒和泌尿生殖道感染风险等的证据及争议进行探讨，为临床深入理解2型糖尿病的病因并合理使用SGLT-2抑制剂提供参考。

王叔咸是我国老一辈糖尿病和肾病学家。1937年，他以北京协和医院405例糖尿病病例为样本，完成了中国最早的较大病例数的糖尿病临床研究，分上下两篇发表在《中华医学杂志》英文版上。本文对其上篇进行简介及相应评述，以回溯中国糖尿病学历史，重温学界先贤之工作。