2018年 · 第10卷第12期

分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级管理，由不同级别的医疗机构来承担不同疾病或同一种疾病不同阶段的诊断及治疗。其主要通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等环节，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，形成小病在社区，大病进医院，康复回社区的理想就医格局，这种模式尤其适用于慢性病管理。实施分级诊疗可以合理配置区域内的医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。

分级诊疗的精髓在于根据患者需求设计整合式的、合理高效的医疗服务，最终的目的就是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务^[1]。糖尿病作为主要慢性病之一，是我国分级诊疗率先试点的突破口。上海市根据居民需求、结合管理要求和现有卫生资源和服务提供情况，开展了糖尿病健康管理的探索和实践，有力推动糖尿病分级诊疗制度的落地。

我国2型糖尿病患病率正呈快速上升趋势，已成为第三大严重危害人民健康的慢性非传染性疾病^[1]。2010年调查结果显示，我国糖尿病估测患病率已达11.6%，所有患者中仅10.2%可获得良好血糖控制^[2]。糖尿病作为长期慢性疾病，综合管理主要有五个方面：包括饮食治疗、运动、药物治疗、血糖监测和健康教育。血糖管理不到位，会导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害。一旦出现慢性并发症，便很难逆转，因此早期诊断、有效治疗意义重大。循证医学研究证明^[3,4,5]，严格控制血糖，可显著降低糖尿病患者急、慢性并发症的风险；对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足患者采取特殊的干预措施，可以降低其致残率和病死率，有效减轻国家与家庭的疾病负担。血糖控制达标是预防糖尿病并发症的基础^[1]。不仅仅是为了降低血糖，更重要的是减少视网膜、肾脏等微血管并发症和心、脑血管等大血管并发症，降低死亡率。因此对2型糖尿病患者建立切合实际的管理体系和规范化的达标管理势在必行。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）是胃部损伤的重要病原菌，可引起一系列胃肠道症状^[1]。HP可诱导局部乃至全身的慢性炎症和免疫反应，从而导致胰岛素抵抗等代谢问题。大量研究显示相较于非糖尿病人群，在2型糖尿病患者中HP的感染率高而根治率更低^[2]。

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发生的糖代谢异常，不包括孕前糖尿病和孕期显性糖尿病。随着高热量饮食、少动生活方式的流行和妊娠年龄的增长，GDM发病率逐年上升。2017年国际糖尿病联盟（IDF）公布的地图数据显示，全球GDM发病率高达14.0%。GDM不仅会导致产妇多种围产期不良结局的增加，还会导致产妇远期发生2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、恶性肿瘤、肾脏疾病、眼部疾病以及抑郁症的风险增加。然而，在临床实践工作中，这些远期风险常常被忽视。因此，本文综述GDM对产妇远期健康的影响，以期能为GDM患者的产后个体化随访提供有益参考。

人造甜味剂（artificial sweeteners, AS），又称人工甜味剂、低热量甜味剂、代糖等，是通过人工化学合成或改造的具有甜味而不提供或提供少量热量的食品添加剂。依据我国《食品安全国家标准食品添加剂使用标准》（GB2760-2014），目前允许食品添加的非营养性甜味剂共有18种，其中AS有11种^[1]。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）允许8种非营养性甜味剂添加于食物中，包括6种AS[三氯蔗糖（sucralose）、阿斯巴甜（aspartame）、纽甜（neotame）、邻苯甲酰磺酰亚胺糖精（saccharin）、安赛蜜（acesulfame potassium）、爱德万甜（advantame）]和2种天然甜味剂[甜菊糖（stevia sugar）、罗汉果提取物]，并规定了每日最大允许摄入量（acceptable daily intake, ADI），其中常用的三氯蔗糖的ADI为5 mg·kg^-1·d^-1[2]。

1型糖尿病（T1DM）发病早，病程长，并发症常见，甚至威胁生命，对患者及家庭的生活质量、心理和经济等诸方面都带来了巨大的负面影响。T1DM是由能分泌γ干扰素（interferon gamma，IFN-γ）的辅助性T（T-helper，Th）细胞为主导的胰岛特异性、慢性炎症反应所致，合理地利用免疫调节机制可减缓T细胞对胰岛的破坏。但是T1DM患者体内能分泌胰岛素的细胞已所剩无几，且积累了大量能攻击胰岛的T细胞，常用的免疫耐受和调节措施已无法逆转患者对外源胰岛素的依赖致使该病目前尚无有效的治疗措施。胰腺或胰岛移植需长期服用免疫抑制药物，增加了感染性疾病和癌症的风险。因此，临床迫切需要安全有效的治疗手段。未来的治疗方向仍应从免疫调节入手，其好处在于能有目的地清除部分自身反应性T细胞，并保留抗外来病原生物的细胞。故基础研究人员还需加强病源学研究，深入剖析激活胰岛自身免疫反应的途径，寻找新的可用于疾病诊断、预防和治疗的分子靶向。

2型糖尿病（T2DM）患者的高血糖状态可累及全身多处器官，并且是心脑血管疾病的独立危险因素，增加患者的全因死亡率^[1]。T2DM治疗的主要目的是降低全因死亡率和提高患者生命相关生活质量（health related quality of life，HRQoL）。非胰岛素类降糖药物应用广泛，具有降糖、低血糖发生率低、体重增加少、经济、使用方便等特点，因而在临床应用不断增加^[2]。本文综述了T2DM患者HRQoL的评估方法及各类非胰岛素类降糖药物对T2DM患者HRQoL的影响，以期临床医师能为T2DM患者提供更优治疗方案，提高患者HRQoL。