2019年 · 第42卷第06期

随着世界卫生组织新治疗指南的发布及越来越多口服抗结核药物临床数据的产生，从不良反应、患者的依从性、治疗方式的改变等方面考虑，注射剂将逐渐被口服药物取代，这是历史进步、科学发展的必然趋势。但考虑到当前新指南中部分A、B组药物在我国的可及性、氟喹诺酮类药物在我国的耐药率较高、大部分A、B组药品价格昂贵且尚未全面纳入医保且建议的"理想"全口服方案费用较高，患者难以承受，故认为注射剂在我国耐药结核病治疗中仍有一定的作用，在一段时间内将会出现含注射剂方案和口服药物方案并行的情况。

近年来经支气管冷冻活检技术在我国发展迅速并广泛开展，成为间质性肺疾病的诊断方法和外科肺活检的替代方案。但其在呼吸疾病诊断地位仍有待确定，没有标准化操作流程，不同医疗机构及操作者之间的技术存在很大差异。基于相关文献及国内专家的经验，经过多次讨论，提出该专家共识，着重从冷冻活检的适应证、禁忌证、操作要点、并发症及处理、技术管理等方面提出了专家建议，旨在指导临床医师规范应用、提高诊断效率及安全性。

目的 分析西藏高原地区藏族和汉族阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者的多导睡眠监测（PSG）结果及临床特点，了解其是否存在民族差异。 方法 回顾性分析西藏自治区人民医院2011年11月到2018年2月经PSG确诊的425例OSAS患者的临床资料，并按民族分为藏族组和汉族组，收集性别、年龄、体重指数（BMI）、颈围、腰围、臀围等临床信息，对比分析两组日间血氧饱和度、呼吸暂停低通气指数（AHI）、夜间平均动脉血氧饱和度（MSaO2）、夜间最低动脉血氧饱和度（LSaO2）、睡眠分期以及Epworth得分情况。 结果 藏汉民族轻、中、重度OSAS患者的平均AHI无显著差异，患者的BMI、颈围及腰围与AHI呈显著正相关。藏汉民族日间血氧饱和度无显著差异，但藏族组夜间MSaO2、LSaO2较汉族组更低（79% vs 82%、65% vs 69%，P=0.000），两组中轻度OSAS患者的夜间MSaO2差异不显著，而夜间LSaO2存在显著差异，藏族组中度和重度OSAS患者夜间MSaO2及LSaO2均显著低于汉族组（P<0.05）；为避免BMI对结果的干扰，校正BMI后分析发现中度OSAS患者夜间LSaO2、重度OSAS患者夜间MSaO2及LSaO2中藏族组仍显著低于汉族组。藏族组中度OSAS患者浅睡眠（非快速眼动睡眠1期）比汉族组延长（P=0.033），除此之外两组的快速眼动睡眠、非快速眼动睡眠和白天嗜睡情况差异均无统计学意义。 结论 在同样AHI的情况下，中重度OSAS藏族患者夜间MSaO2及LSaO2显著低于汉族患者；排除BMI的因素后，中、重度OSAS患者中藏族组夜间LSaO2、重度OSAS患者夜间MSaO2及LSaO2藏族组仍低于汉族组，需进一步探讨在高原地区该差异产生的机制。

目的 探索中青年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者注意力及短期记忆损害特征及影响因素。 方法 选择2016年7月至2017年7月于苏州大学附属第二医院睡眠门诊因打鼾而就诊的中青年患者，纳入OSAHS患者151例和非OSAHS者52例，对所有203例受试者行多导睡眠图（PSG）监测，记录睡眠参数及呼吸参数。据睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）将患者分为3组：非OSAHS组（0次/h<AHI≤5次/h）、轻中度OSAHS组（5次/h<AHI≤30次/h）及重度OSAHS组（AHI>30次/h），行嗜睡、总体认知评估及注意力、短期记忆检测（连线测试、数字广度测试、复杂图形测试）。比较3组患者PSG参数、总体认知功能及注意力、短期记忆之间的差异，并探讨中青年OSAHS患者注意力、短期记忆损伤的特点及影响因素。 结果 （1）总体认知功能评估：重度组OSAHS患者MoCA评分为27.0（25.0, 28.0），低于非OSAHS组[27.0（26.0, 28.0）]与轻中度OSAHS组[27.0（26.0, 27.0）]，差异有统计学意义（P<0.01）；（2）主观嗜睡程度评估：重度组OSAHS患者ESS得分（11.4±5.4）高于非OSAHS组（5.3±4.5）与轻中度OSAHS组（8.0±5.0），差异有统计学意义（P<0.01）；（3）注意力比较：重度OSAHS组、非OSAHS组和轻中度OSAHS组数字广度测试顺背得分（分别为8.1±1.1、8.8±0.9和8.5±1.0）、倒背得分[分别为5.5（4.0, 7.0）、6.0（5.0, 7.0）和6.0（5.0, 7.0）]，差异均有统计学意义（P<0.01）；（4）记忆力比较：重度OSAHS组、非OSAHS组和轻中度OSAHS组复杂图形再绘得分分别为23.0（16.0, 27.0）、26.0（24.0, 28.0）和24.0（20.0, 28.0），差异有统计学意义（P<0.01）；（5）执行功能比较：重度OSAHS组、非OSAHS组和轻中度OSAHS组连线测试A使用时间分别为46.7±19.0、40.2±17.4和34.6±17.2、B使用时间分别为76.9±32.6、67.2±21.2和58.6±27.5，差异均有统计学意义（P<0.01）。经多元Logistic逐步回归分析得出，AHI、ODI、NREM（Ⅰ+Ⅱ）期比率是影响OSAHS患者注意力及短期记忆的独立因素。 结论 中青年OSAHS患者注意力、短期记忆受损,呼吸暂停、夜间低氧的严重程度及NREM（Ⅰ+Ⅱ）期比率均为影响因素。

目的 分析不同水平血嗜酸粒细胞（EOS）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的临床特点，探讨血EOS对AECOPD激素治疗反应性和再入院的预测价值。 方法 纳入2017年1月1日至12月31日在中南大学湘雅二医院呼吸与危重症学科住院的120例AECOPD患者，以入院血常规中EOS百分比（EOS%）分为两组，EOS%≥2%为EOS组（56例），EOS%<2%为非EOS组（64例）。对比分析两组患者临床特点、糖皮质激素治疗反应性以及再发重度急性加重风险。 结果 EOS组与非EOS组比较，白细胞、中性粒细胞百分比（N%）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR），C-反应蛋白（CRP）较低，使用抗生素疗程更短[分别为8（6~10）d和9（7~11）d，P=0.033]；应用糖皮质激素治疗患者EOS组较非EOS组症状改善更明显（δCAT≥2分别为86.8%和68.2%，P=0.046），住院时间更短[分别为9（7~11）和10（9~13），P=0.042]；EOS组患者中糖皮质激素治疗患者较未使用患者症状改善更明显（δCAT≥2分别为86.8%和61.1%，P=0.040）。出院后1年随访结果显示，EOS组重度急性加重发生风险更高[校正OR值为2.67（1.10~6.46），P=0.030；HR为1.57（1.02~2.40），P=0.040]。 结论 慢性阻塞性肺疾病急性加重期血嗜酸粒细胞水平对预测糖皮质激素治疗反应性和再发重度急性加重风险具有一定的参考价值。

目的 探讨第二次实时荧光定量核酸扩增（Xpert MTB/RIF，Xpert）检测在结核病诊断中的增值成本效益。 方法 连续纳入2015年3月至2018年3月在1周内连续进行了2次Xpert检测的2 896例疑似结核病患者，其中包括2 402例疑似肺结核患者（肺结核组），男1 523例，女879例，年龄平均46岁。收集患者临床检测标本，其中痰标本2 144例，BALF 258例。疑似肺外结核494例（肺外结核组），男318例，女176例，平均年龄42岁，收集胸腔积液标本157例，脑脊液标本106例，尿液标本34例，骨结核脓液标本197例。所有标本进行2次Xpert检测并行涂片镜检、液体快速培养（BACTEC MGIT 960），培养阳性菌进行药敏试验。肺结核组和肺外结核组标本分别根据涂片检查结果，分为肺结核涂阳组、肺结核涂阴组和肺外结核涂阳组、肺外结核涂阴组。使用χ2检验比较第1次和第2次Xpert检测的增值成本效益,t检验评估不同群体成本之间差异的显著性。 结果 2 896例疑似结核病患者标本中，2次Xpert检测结果中任一次阳性者1 639例（包含2次检测均为阳性者，全文同），第1次Xpert检测阳性1 502例（91.6%），第2次检测阳性者增加了137例（8.4%）。第2次Xpert检测的增值效能涂阴组（108/727, 14.9%）显著高于涂阳组（29/912, 3.2%)，两组比较差异有统计学意义（χ2=221.404, P<0.001)；肺外结核组（23/206, 11.2%）高于肺结核组（114/433, 8.0%），差异有统计学意义（χ2=2.422, P=0.012)。药敏试验结果显示，2 896例标本中371例为利福平耐药，其中91.4%（339/371）由第1次Xpert检出，第2次Xpert检出率增加了8.1%（30/371）。第2次检测的增值成本效益显著：以650元/次测算，肺结核组第1次和第2次检测的平均成本分别为0.12万元和0.22万元（P<0.001)，增值成本为1.37万元；肺外结核组第1次和第2次检测的平均成本分别为0.18万元和0.31万元（P<0.001)，增值成本为1.40万元（与同肺结核组增值成本比较，P<0.001）。在肺结核和肺外结核患者标本检测中，涂阴患者第2次Xpert检测的增值成本效益低于涂阳患者。 结论 第2次Xpert检测对结核病诊断有显著的增值成本效益。

目的 分析总结肺炎克雷伯杆菌肺炎并发内源性眼内炎的临床特点及诊治要点。 方法 回顾分析北京朝阳医院收治的肺炎克雷伯杆菌肺炎并发内源性眼内炎病例3例，并结合相关文献进行复习。以"肺炎""内源性眼内炎"和"肺炎克雷伯杆菌"为关键词检索中国知网数据库和万方数据库；以"pneumonia""endogenous endophthalmitis"和"Klebsiella pneumoniae"为关键词检索PubMed数据库和Web of Science数据库，检索时间为2008年1月至2018年6月。 结果 3例肺炎克雷伯杆菌肺炎并发内源性眼内炎患者均为男性，年龄分别为54、82及48岁，均为单眼发病，既往均有2型糖尿病病史。临床表现除全身症状以及呼吸系统症状外，均存在患眼疼痛、视力进行性下降、眼眶周围软组织炎、结膜炎、瞳孔对光反射减弱或消失、角膜水肿及前房内渗出。3例胸部影像学表现为肺内多发团片影，眼部超声可见患眼玻璃体内高回声信号填充、视网膜脱离，血培养证实为肺炎克雷伯杆菌；2例合并肺脓肿和肝脓肿，其中1例合并脑脓肿。共检索到有关肺炎克雷伯杆菌肺炎并发内源性眼内炎的文献28篇，共81例，加上本研究3例共84例，年龄为0~86岁，男53例，女31例。双眼发病16例，单眼发病68例。 结论 肺炎克雷伯杆菌肺炎并发内源性眼内炎好发于中老年男性，糖尿病是最常见的易感因素，多单眼受累，呼吸系统症状和眼科症状同时或先后出现。表现为眼痛与视力下降，眼科检查、胸部影像学检查及血液和房水病原学检查对本病的诊断具有重要价值；患眼视力预后不良，早期进行局部抗感染治疗和玻璃体切割术有助于挽救患眼视力。

目的 对慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）晨间症状量表（COPD-MSD）进行汉化，并评价COPD-MSD中文版的信度和效度。 方法 通过标准跨文化翻译方法汉化COPD-MSD，形成COPD-MSD中文版；并选取至中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科门诊就诊的稳定期慢阻肺患者108例进行量表调查，同时进行改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）、慢阻肺患者自我评估测试（CAT）评分及测定肺功能，对结果进行相关性分析，评价COPD-MSD中文版的信度和效度。并根据肺功能分级进行COPD-MSD中文版得分比较，观察其对病情严重程度的评估价值。 结果 COPD-MSD中文版标准化后的Cronbach′s α系数为0.908，重测信度为0.927，提示量表具有良好的信度。在效度方面，采用主成分分析法，COPD-MSD中文版按特征值>1的标准通过最大方差正交旋转，共提取出5个主成分，累积方差解释量为74.257%；量表的总分与mMRC和CAT得分明显相关（r值分别为0.44和0.56，均P<0.01)，提示量表的聚合效度良好。病情严重程度不同的4组慢阻肺患者，其COPD-MSD中文版总分组间比较的差异有统计学意义（χ2=9.808，P<0.05)。 结论 COPD-MSD中文版具有良好的信度和效度，可以为临床评估我国慢阻肺患者晨间症状提供帮助。

回顾性调查2014年1月至2017年12月浙江大学医学院附属第一医院热带念珠菌血流感染患者的临床资料，探讨氟康唑不敏感热带念珠菌血流感染的临床特点、高危因素及预后相关因素。本研究结果显示，唑类抗真菌药物的暴露是发生氟康唑不敏感热带念珠菌血流感染的独立危险因素；机械通气、高急性生理与慢性健康评分、氟康唑不敏感菌株感染、慢性阻塞性肺疾病以及留置导尿是热带念珠菌血流感染患者死亡的危险因素；经验性敏感抗真菌药物可降低患者的病死率。

利奈唑胺可用于治疗成人和儿童利福平耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病和耐药重症难治性结核性脑膜炎，其药物相关的骨髓抑制和神经病变应给予重视。现报道1例多耐药结核病患者服用利奈唑胺30个月后同时发生重度贫血、白细胞减少、周围神经病变和视神经病变的病例。

胸腔漏气综合征（TALS）是造血干细胞移植（HSCT）的一种少见并发症，与移植物抗宿主病（GVHD）和HSCT后迟发性非感染肺部并发症（LONIPC）密切相关。在LONIPC中，闭塞性细支气管炎（BO）和间质性肺病（ILD）是TALS的常见病因。TALS的发生是HSCT预后不良的独立危险因素，治疗反应差，其中与ILD相关的TALS较BO相关的TALS预后更差。积极防治GVHD以及对高危患者的早期识别是预防TALS的关键。

近30年来，过敏性哮喘和变态反应（过敏症）发病率呈增高趋势。早年罹患特应性皮炎（湿疹），通过"皮肤-消化道-呼吸道"致敏模式，可介导食物过敏、过敏性鼻炎（变应性鼻炎）和过敏性哮喘等过敏症的发生发展，这称为过敏进程。现有证据表明，过敏进程或将成为预测、预防乃至治疗过敏性哮喘的新途径。

Birt-Hogg-Dubé综合征是一种由卵泡激素（FLCN）基因的致病变异引起的罕见的常染色体显性遗传性疾病。典型表现为皮肤纤维瘤、肾癌和双下肺囊肿或伴复发性气胸。肺囊肿常较皮肤、肾癌早发，常需与淋巴管肌瘤病(LAM)、肺朗格汉斯组织细胞增多症(PLCH)或淋巴样间质性肺炎(LIP)鉴别。本文介绍一例仅表现为肺囊样变、复发性气胸的中年女性患者，有肺囊样变和复发性气胸的家族史，曾3次因气胸就诊于外院，误诊为"淋巴管肌瘤病"，最后经全身外显子组测序FLCN致病性突变，结合患者临床表现、影像学特点和家族史，诊断为Birt-Hogg-Dubé综合征。

患者女，42岁，因"肺门增大12年，反复咳嗽、咳痰11年，气短3年，加重4个月"入院。12年前因外伤后胸痛发现肺门巨大淋巴结，淋巴结术后病理诊断巨大淋巴结增生（Castleman病)。11年前开始出现反复咳嗽、咳痰，3年前出现活动后气短，进行性加重，吸入沙美特罗氟替卡松后症状可缓解。1个月前气短进一步加重，伴头晕、嗜睡、睡眠颠倒。经我科明确诊断为并发闭塞性细支气管炎和副肿瘤天疱疮的Castleman病，目前患者长期家庭呼吸机支持，正在评估肺移植。

在慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的临床治疗中，需要使用压力定量吸入气雾剂（pMDI）。传统的复方混悬型pMDI会因药物剂量和成分递送不稳定而导致吸入治疗的疗效降低。Aerosphere™共悬浮递送技术（简称Aerosphere技术）是应用于pMDI装置的新型载药技术，可解决这些问题。Aerosphere技术基于低密度多孔磷脂颗粒（LDP）作为药物载体，LDP可将不同密度的药物吸附在一起，从而保证释放比例恒定的药物，还可极大改善因pMDI装置操作技术不佳（如摇动不足）所导致的药物递送不一致的问题，促进pMDI药物在肺部的有效沉积。另外，LDP可与药物一起被吸入肺部，或可保护肺组织。本文将对Aerosphere技术的特点、优势及应用进行综述。

《中华结核和呼吸杂志》2018年第12期刊登一篇病例报告"无创通气下行电子胃镜检查一例"。该文报道一例危重患者经改进可插管无创通气面罩，以小剂量咪哒唑仑保持适当镇静状态下成功建立无创通气下进行胃镜检查，且未出现并发症。本文对诊疗过程提出几点疑问，期待同道指教。

本文详细介绍了无创通气下，通过改进可插管无创通气面罩，成功行电子胃镜检查一例，以答复读者提出的疑问，并进一步进行相关讨论。