2019年 · 第42卷第07期

本文结合笔者亲身经验及经历，概述了建国70年以来临床呼吸生理领域的进步和发展，同时也强调了其在医学领域的重要性及尚存在的问题。

病原体检测是肺部感染精准治疗的基础，也是疾病得以有效防控的前提。基于微生物培养和分离的传统病原体检测技术存在阳性率低、周期长、精确度较低等局限性，无法满足下呼吸道病原体精准诊断的需求。快速、精准的分子检测新技术可有效弥补传统病原体检测方法的不足。本文将从病原体分子诊断技术及其在下呼吸道感染诊断中的应用及其价值方面进行讨论。

本文简单介绍了最近发表的"妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治专家共识（草案）"，包括制定共识的临床意义，该共识的亮点、应用该共识时需要注意的事项以及该共识存在某些不足之处，应结合目前临床现状，提醒临床医生重视妊娠期合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊治。

成人社区获得性肺炎（CAP）是全球高发病率及病死率的疾病之一，明确CAP的致病微生物能够优化抗感染治疗策略，改善患者的预后，对于临床诊疗有很大帮助。本文系统介绍了不同种属螺旋体在肺部感染中的流行病学现状、致病作用及检测手段，从而进一步提高临床医生对CAP病原体的认识，为CAP病原学诊断提供新的思路。

在广泛耐药（XDR）革兰阴性菌感染的抗菌药物治疗中，由于敏感药物难以获得或敏感单药疗效不佳，联合治疗扮演着重要的角色。虽然现有的研究结果并不支持对XDR革兰阴性菌感染普遍采用联合治疗，但高死亡风险的XDR感染患者确实可以从联合治疗中获益。由于XDR菌内在耐药机制的复杂性，依据现有的研究结果还很难建立一种或少数几种适用于各类XDR菌的"通用型"联合治疗方案，个体化精准联合治疗可能将成为改善XDR细菌感染疗效的重要方向之一。

侵袭性真菌病临床表现不典型，误诊率与病死率高，严重威胁人类的健康，早期、精确的诊断对于改善患者的预后意义重大，而微生物病原体实验室检查是侵袭性真菌病诊断的必备标准。侵袭性真菌病病原学的非培养实验室检测方法主要包括真菌抗原和抗体检测、快速检测技术以及分子生物学技术等，值得在临床推广应用。不同的抗原抗体可用于不同真菌感染的诊断，而以PCR和二代测序为代表的分子生物学检测诊断技术前景光明，但其临床应用之路却任重而道远。联合应用多种方法可以提高侵袭性真菌病的早期诊断水平。

支气管扩张症（支扩症）是以支气管树的病理性、永久性扩张为特点的慢性气道疾病，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳黏液或脓性痰及咯血等。由于反复发生化脓性感染，给患者和社会带来了沉重的负担。支扩症病因复杂，由感染、炎症及气道结构损伤构成的恶性循环模型提示病原体感染对于急性加重的影响，而在各种病原体中，铜绿假单胞菌是最为常见的致病菌之一。铜绿假单胞菌的存在对于支扩症患者来说有哪些不良影响，临床上又应如何处理？本文将对此问题进行讨论。

目的 分析H3N2甲型流感患者的临床特点与流行病学特征。 方法 收集2014年1月至2017年12月浙江省金华地区哨点医院发热门诊就诊的急性呼吸道感染病例，采集咽拭子标本进行病原学检测，对H3N2甲型流感患者的临床特点及发病特征进行描述性分析，并与流感病毒阴性组进行对比。组间比较采用独立样本t检验或χ2检验。 结果 2014—2017年浙江省金华地区哨点医院共报告急性呼吸道感染病例3 803例，其中实验室确诊H3N2甲型流感病例245例（6.4%）。245例中，男153例，女92例；年龄0.5~95.0岁，平均（50.1±15.7）岁，分为5个年龄段：0.5~17.0岁59例，男35例，女24例；18~39岁36例，男25例，女11例；40~59岁43例，男22例，女21例；60~79岁48例，男30例，女18例；≥80岁59例，男41例，女18例。不同年龄段H3N2病例的性别构成比较差异无统计学意义（χ2=4.581，P=0.333）。H3N2甲型流感的发病季节高峰主要集中在夏季（6—9月），其余月份均呈散发状态；2014—2017年4年间共出现4个发病高峰，分别出现在7—9、7—8、6—8和6—8月。245例中，179例（73.1%）的体温在38.0~38.9 ℃，表现为不同程度的咽部充血和扁桃体肿大、发热、咳嗽、咳痰、头晕、疲乏、咽痛、头痛、恶寒、气促、流涕、肌痛及鼻塞。H3N2甲型流感患者的淋巴细胞计数平均为（1.1±0.5）× 109/L，血小板平均为（157±39）×109/L，低于其他流感病毒阳性患者的（1.2±0.6）和（165±42）×109/L；中性粒细胞计数为（3.6±0.8）×109/L，高于其他流感病毒阳性患者的（3.4±1.0）×109/L（均P<0.05）。X线胸片或胸部CT表现为不规则、分布广泛的斑片状阴影等。 结论 H3N2流感的临床表现为不同程度的咽部充血和扁桃体肿大、发热、咳嗽及咳痰等；发病季节高峰主要集中在夏季（6—9月）；60岁及以上老年人为易感人群。

目的 探讨IL-25在过敏原诱发的支气管哮喘（哮喘）患者中对嗜酸粒细胞系祖细胞（EoP）增殖、迁移反应，并在动物实验中验证敲除IL-25后哮喘小鼠新生嗜酸粒细胞的变化。 方法 对2017—2018年期间我院门诊14例哮喘患者分别于过敏原激发前和激发后24 h采血，通过流式细胞术检测哮喘患者过敏原激发前后EoP表面IL-17RA和IL-17RB的表达水平，然后分选出造血祖细胞（HPC）和EoP细胞通过迁移小室评估其趋化迁移能力。在动物模型实验中，根据是否敲除IL-25和通过卵清白蛋白（OVA）致敏激发将小鼠分为哮喘组、对照组、敲除后哮喘组和敲除后对照组，采集小鼠肺组织、肺泡灌洗液（BALF）及骨髓组织并评估其气道炎症、新生和成熟嗜酸粒细胞（Eos）数量等。 结果 过敏性哮喘患者吸入过敏原24 h后，外周血表达IL-25高亲和力受体IL-17RB的EoP数量显著增加[激发前后分别为（514±138）和（1 146±450）/106个白细胞，F=6.819，P=0.022]。IL-25预处理后可增加EoP在祖细胞趋化剂基质细胞衍生因子1α（SDF-1α）的作用下于迁移小室中的迁移细胞比例[SDF-1α组和IL-25组（1 ng/L）分别为（39.0±10.1）%和（73.0±7.9）%，P=0.021]。在OVA致敏和激发小鼠中，敲除IL-25显著减轻了OVA诱导的气道Eos细胞浸润[哮喘组与敲除后哮喘组BALF中Eos细胞比例分别为（7.8±2.0）%和（3.1±0.6）%，P=0.002]和肺内新生的Eos细胞数目[哮喘组与敲除后哮喘组BALF中Brdu阳性Eos细胞分别为（50.0±7.6）%和（8.6±4.3）%，P=0.011]及肺组织炎症[哮喘组与敲除后哮喘组肺组织炎症指数分别为（1.63±0.11）和（0.93±0.10），P=0.000]，同时也降低了骨髓新生Eos的数量[哮喘组与敲除后哮喘组骨髓中Brdu阳性Eos细胞分别为（70.8±6.1）%和（1.3±1.3）%，P=0.000]。 结论 IL-25在过敏原诱导的EoP气道迁移、局部分化和组织嗜酸性细胞增多中具有重要作用。

选取郑州大学第一附属医院2015年9月至2018年9月收治的10例慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者，通过反复询问病史，检测其血常规、血清总IgE、特异性IgE、曲霉皮肤点刺试验、胸部CT及肺功能检查，总结分析慢阻肺合并ABPA的临床特点，以达到早期诊断和早期治疗。

恙虫病是由恙虫病东方体（立克次体科恙虫病东方体属）引起的一种自然疫源性急性传染病，可导致各脏器不同程度的损害，临床表现无特异性，易漏诊及误诊。本文报道1例因发热、呼吸困难发病，多处就诊且使用多种广谱抗生素后病情无好转，最终进展为多器官功能损害，经二代测序检测到恙虫病东方体确诊，使用多西环素治疗后病情好转。

鹦鹉热属于传染性疾病，引起重症感染者少见。本文报道1例重症鹦鹉热衣原体肺炎病例，有疫鸟接触史，临床表现为干咳、发热、呼吸衰竭并行体外膜肺氧合治疗。用二代测序方法在BALF中检出鹦鹉热衣原体，经治疗后好转出院。本例提示病原学诊断在社区获得性肺炎中具有重要地位。对于重症患者，强调经验性治疗的有效性。

特布他林为呼吸科常见的支气管舒张剂，常常联合其他药物雾化治疗，现将本院收治的1例应用特布他林雾化导致低钾血症报道如下，以提高临床医师对特布他林引起血钾降低的重视程度。

非结核分枝杆菌的发病率和患病率在全世界范围内呈上升趋势，堪萨斯分枝杆菌是临床中分离率最高的非结核分枝杆菌之一。临床已发现堪萨斯分枝杆菌的耐药现象给治疗带来了巨大的挑战。目前关于堪萨斯分枝杆菌对抗菌药物的敏感性及其耐药机制的相关研究较少，而对其耐药性机制的研究是解决耐药性堪萨斯分枝杆菌治疗困境的基石。本文将从天然耐药、获得性耐药以及基因型与耐药性的相关性方面，对堪萨斯分枝杆菌的耐药机制进行综述。

肺间质病患者可检测出抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。肺间质病可以是ANCA相关血管炎肺受累的表现形式，但如果没有其他脏器受累或肺组织病理没有血管炎证据，这类患者是否能诊断ANCA相关血管炎及是否会发展为多器官受累的系统性血管炎，目前存在争议。现将系统性血管炎肺受累与血清ANCA阳性的肺间质病变相关性的研究进展简要综述如下。

阻塞性睡眠呼吸暂停最重要的病理生理学特征为慢性间歇低氧，慢性间歇低氧可激活颈动脉体进而增加交感神经活性参与高血压的发生与维持。本文综述间歇低氧刺激致颈动脉体活化对交感神经活性的影响，进而介导高血压发生与发展的相关机制研究进展。

肺静脉闭塞症（pulmonary veno-occlusive disease，PVOD）是一类以肺动脉高压为表现的罕见疾病，近年来随着对该病认识的逐渐深入，尤其在基因检测方面有突破性进展，发现既往对该病误诊率高，误诊后的治疗可加重病情、甚至致死，因此，临床医生应重视并充分认识PVOD，早发现、早诊断、早治疗，以改善患者预后。

哮喘和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，慢阻肺）是最为常见的阻塞性肺疾病，肺功能检查在这两种疾病的诊断中均占据重要地位。虽然哮喘和慢阻肺的人群特征存在很大差异，但具体到某些患者，因为哮喘和慢阻肺的临床表现具有一定的相似性，或有两种疾病并存的情况，在具体鉴别诊断时并不容易。尤其是支气管哮喘患者因为各种原因出现不完全可逆气流受限时，和慢阻肺的鉴别就变得更加困难。因此，在目前被诊断为慢阻肺的患者中，可能会包括症状不典型的哮喘患者，或是由原先明确诊断为哮喘的患者病情进展而来的情况。这样就给哮喘和慢阻肺两者的诊断和标准化治疗，乃至临床研究带来一定的困扰。因此，有必要明确肺功能表现为不完全可逆气流受限的哮喘患者的临床和预后特征，以便为该类患者的临床诊治提供更为清晰的思路，并为慢阻肺临床研究中的研究对象的确认提供更为准确的依据。

N-乙酰半胱氨酸（NAC）在临床上应用广泛，具有抗氧化、清除自由基以及调节细胞代谢活性等作用，在呼吸、心血管、神经系统疾病和艾滋病的治疗上发挥了重要作用。NAC在呼吸系统疾病中的临床应用尤为广泛，具有祛痰、抗氧化、抗炎和抗生物膜等作用，对于改善呼吸系统疾病患者的临床症状和预后有积极作用。本文将NAC治疗呼吸系统疾病的作用机制及其在不同类型呼吸系统疾病的临床应用介绍如下。

背景 维生素D缺乏可上调Th2细胞因子的表达，增强机体对过敏原的反应。补充维生素D在合并囊性纤维化的变应性支气管肺曲霉病（ABPA）患者中的安全性和免疫调节作用已在近期研究中得到证实，但补充维生素D在合并支气管哮喘（哮喘）的ABPA患者中是否发挥同样效果尚不明确。 方法 本研究为前瞻性、非盲、平行随机对照试验，将合并哮喘的ABPA急性期患者随机分为口服泼尼松龙（对照组）和口服泼尼松龙与维生素D（干预组），两组均进行口服泼尼松龙、为期4个月的标准化治疗，干预组在对照组的基础上增加每周口服维生素D3 60 000 IU、为期8周的治疗，治疗结束后随访1年。主要观察指标为治疗2个月后血清总IgE下降的百分比。次要观察指标包括：（1）治疗4和6个月后总IgE下降的百分比；（2）随访1年哮喘和ABPA病情加重情况；（3）与治疗相关的不良事件发生情况。其他指标：（1）治疗1、2、3个月后的血浆25-羟维生素D水平；（2）基线及治疗2、4、6个月后的Th2和Th17细胞因子水平。 结果 本研究共纳入30例患者，干预组及对照组各15例。经治疗后，干预组的血清维生素D水平明显高于对照组。干预组治疗2个月时的血清总IgE下降水平（48.6%）高于对照组（38.1%），但差异无统计学意义（P=0.27）。治疗4和6个月的总IgE下降百分比也与治疗2个月的结果相似。两组发生哮喘加重的例数差异无统计学意义（P=0.16），两组均未发生ABPA加重。两组的细胞因子Th2（IL-4、IL-6、IL-10）和Th17（IL-17）水平相似，两组均未发生维生素D过多症。 结论 对于合并哮喘的急性期ABPA患者，在糖皮质激素治疗的基础上，补充维生素D不能改善临床转归和免疫学结果，尚需进行更大规模的研究以明确维生素D在合并哮喘的ABPA患者中的作用。

背景及目的： 已有随机对照试验（RCT）比较胸腔置管（IPC）与传统化学胸膜固定术对恶性胸腔积液（MPE）的疗效，2种方法均为美国胸科学会指南推荐的MPE治疗方案，本研究拟评价2种疗法作为MPE一线治疗方案对患者预后的影响。 方法： 在Medline、Embase和Cochrane对照试验中心注册库中检索文献，筛选关于IPC与胸膜固定术治疗有症状MPE的RCT文献。采用由Cochrane协作网偏倚评估组推荐的Cochrane偏倚风险评估工具评价偏倚风险。所有的Meta分析数据资料均输入系统评价管理软件，选择随机效应模型合成结果。对二分类变量资料使用相对危险度（RR）作为效应量表达并计算95%可信区间；对连续型变量资料选择均数差值为效应量表达。 结果： （1）共筛选5项符合条件的RCT研究（4组回顾性研究、1组前瞻性研究），共纳入545例MPE患者（主要为乳腺癌和肺癌）。（2）未发现生存时间和呼吸困难Borg评分在两组间的差异。（3）IPC组的总住院日短、重复胸膜操作频率少（RR值为0.32，95%CI为0.18~0.55），但发生蜂窝织炎的危险性较高（RR值为5.83；95%CI为1.56~21.8）。（4）两组间其他不良事件（胸膜感染、胸痛、复张性肺水肿、胸腔积液或气胸等）无差异。 结论： 与化学胸膜固位术相比，IPC可缩短住院时间、减少重复胸膜操作，但发生蜂窝织炎的风险较高。临床实践中需根据MPE患者个人意愿及费用等具体情况个体化选择不同的治疗方法。

目的 鸟分枝杆菌复合体（MAC）感染导致的难治性非结核分枝杆菌肺病的治疗措施还有待进一步完善。CONVERT研究拟评价在标准指南推荐方案（GBT）的基础上，联合每日阿米卡星悬液（ALLS）吸入治疗难治性MAC肺病的有效性和安全性。 方法 纳入标准：（1）符合ATS-IDSA制定的MAC肺病的诊断标准；（2）按照GBT方案治疗≥6个月，目前仍在继续GBT方案治疗或停止该方案不到12个月，但痰或支气管吸取物培养MAC仍为阳性；（3）对阿米卡星敏感的成年患者。按2∶1随机将其分为ALIS+GBT组和单用GBT组，进行前瞻性、开放性观察。ALIS为1次/d，雾化吸入590 mg阿米卡星悬液；GBT为三联抗生素（大环内酯类、乙胺丁醇和利福霉素）。本研究共持续28个月（治疗期16个月+停药随访12个月），每月定时留取痰标本进行培养；主要终点为第6个月痰培养转阴率（至少连续3个月痰培养MAC阴性），次要终点为6 min步行距离的变化、从治疗到痰培养阴性所需的时间和SGRQ分值的变化。 结果 （1）2015年5月27日至2017年1月10日共筛选符合入组条件的难治性MAC肺病患者336例（ALIS+GBT组224例，单用GBT组112例），平均年龄64.7岁，女性占69.3%。（2）基础疾病：支气管扩张症占62.%，慢性阻塞性肺疾病14.3%，支气管扩张症+慢性阻塞性肺疾病11.9%。（3）治疗第6个月痰培养MAC转阴率：ALIS+GBT组为29%（65/224），单用GBT组为8.9%（10/112），差异有统计学意义（OR值为4.22；95%CI为2.08~8.57；P<0.001）。ALIS+GBT联合治疗组较GBT组MAC转阴更高（HR值为3.9，95%CI为2.00~7.60）。（4）呼吸道不良事件（声嘶、咳嗽和呼吸困难）ALIS+GBT组为87.4%，单用GBT组为50%；严重不良事件发生率则分别为20.2%和17.9%。 结论 ALLS+GBT方案与单用GBT方案比较，治疗难治性MAC肺病6个月后的痰培养转阴率明显升高，但不良事件发生率亦随之升高（本临床研究注册号为NCT02344004）。