2004年 · 第27卷第07期

自上个世纪末以来,由于各国对结核病控制工作的忽视、人口流动的增加、耐药结核病的增多以及结核病与艾滋病合并感染等原因,结核病在全球死灰复燃,严重危害了人类的健康,不仅成为严重的公共卫生问题,也是影响各国发展的重大的社会和经济问题.1993年世界卫生组织(WHO)宣布"结核病全球紧急状态",我国是世界上22个结核病高负担国家之一,结核病病人数量居世界第二位(第一位为印度).我国结核病控制工作进展如何将直接影响到全球结核病控制战略的实施和结果,受到国际社会的广泛关注。

目的 研究胸腔积液中干扰素γ(IFN-γ)和白细胞介素12 (IL-12) 的浓度及腺苷脱氨酶同工酶(ADA2)的活性三者在结核性胸腔积液诊断中的临床价值.方法以2002年3月～2003年2月期间在北京大学人民医院、北京胸科医院、北京结核病胸部肿瘤研究所等医院的未经治疗的胸腔积液患者为研究对象,其中结核性胸腔积液141例、恶性胸腔积液49例.应用酶速率法检测胸腔积液标本中腺苷脱氨酶(ADA)、ADA2的活性,酶联免疫吸附测定(ELISA)检测IFN-γ和IL-12的浓度.比较两组胸腔积液中ADA和ADA2活性,以及IFN-γ和IL-12浓度之间的区别.结果 (1)结核性胸腔积液组ADA、ADA2活性分别为(51.6±10.9)U/L和(47.9±6.9)U/L,恶性胸腔积液组ADA、ADA2活性分别为(20.4±4.4)U/L、(13.2±3.2)U/L,结核性胸腔积液组的ADA、ADA2活性显著高于恶性胸腔积液组(P<0.01).结核性胸腔积液组IFN-γ和IL-12浓度分别为(112.1 ±45.8)ng/L及(104.3±32.3)ng/L,恶性胸腔积液组IFN-γ和IL-12浓度分别为(24.8±5.9)ng/L和(61.8±10.8)ng/L,结核性胸腔积液组的IFN-γ和IL-12浓度水平显著高于恶性胸腔积液组(P<0.01,0.05);(2)ROC曲线分析结果,IFN-γ以61.7 ng/L为诊断结核性胸腔积液的临界值,敏感性和特异性分别是84.4%、95.9%;IL-12的诊断临界值为73.5 ng/L,敏感性和特异性分别为85.1%、65.3%;ADA2的诊断临界值为37.8U/L,其敏感性为84.4%、特异性为91.8%.结论胸液中IFN-γ、IL-12、 ADA2可为临床鉴别结核性和肿瘤性胸腔积液提供有效的参考指标,其中IFN-γ诊断效能最高。

目的 研究基因芯片在检测结核分枝杆菌利福平和异烟肼耐药性中的应用.方法根据与利福平和异烟肼耐药相关的4条基因上的11个位点的30种单核苷酸多态性设计制作芯片,用芯片检测结核分枝杆菌的基因突变,从而判断其耐药性.结果用基因芯片在110株异烟肼耐药株中检测出85株(73.3%),在30株异烟肼敏感株中检测出22株(73.3%),在94株利福平耐药株中检测出77株(81.9%),在46株利福平敏感株中检测出40株(87.0%).芯片检测结果与部分样本的测序结果完全相符.结论用DNA芯片检测结核分枝杆菌对利福平和异烟肼的耐药性具有较高的特异性和敏感性,该法快速、精确,可以应用于结核分枝杆菌耐药性的检测。

目的 了解选择性支气管动脉双重栓塞术治疗肺结核咯血的远期疗效,探讨术后咯血复发、影响该治疗技术疗效的主要原因.方法对50例行支气管动脉造影+双重栓塞术的肺结核咯血患者进行为期2年的疗效追踪观察,其中男37例、女23例;年龄8～75岁,平均47.6岁.对其中咯血复发病例确定复发原因并予病因治疗及疗效观察.结果 50例肺结核咯血患者术后2年治愈31例,治愈率为62%,总止血有效47例,有效率为94%.术后短期内咯血复发9例,咯血复发的主要原因是肺结核持续不愈、合并支气管扩张感染,漏栓和肺外体循环参与肺内病灶供血导致血管难以彻底处理等技术上的因素也是原因之一;中、长期咯血复发10例,咯血复发的主要原因则是肺结核好转后空洞内继发真菌感染(主要是曲菌球)及肺结核再次复发.结论选择性支气管动脉双重栓塞术在治疗肺结核咯血时远期疗效明显,可防止大咯血引发的危险,为治愈肺部结核病变争取时间,有利于患者安全好转.血管栓塞是一种非常有效的止血方法,但去除引起慢性炎症刺激的感染病因才能真正治愈肺结核咯血。

目的 探讨单肺移植结合对侧肺减容术治疗终末期肺气肿的手术适应证及疗效.方法对1例呼吸机依赖的重症肺气肿、肺功能严重下降的47岁患者行左肺移植.术后第7天因患者对侧肺逐渐过度膨胀致纵隔左移,压迫移植肺,而行右侧胸腔镜辅助小切口肺减容术.结果肺减容术后第1天患者纵隔移位明显改善,移植肺扩张良好;术后第9、15天移植肺2次出现急性排斥反应,用免疫抑制剂治疗,并于术后第15天行气管切开、呼吸机间断辅助呼吸,病情缓解;术后第24天患者下床活动,第26天拔除气管插管;术后2个月检查患者肺功能明显改善;术后第71天出院.结论单肺移植结合对侧肺减容术能治疗重症肺气肿单肺移植后的对侧肺过度膨胀,明显改善肺功能。

目的 研究树突状细胞(DC)在抗曲霉菌免疫中的作用以及皮质类固醇如何在DC水平影响机体的抗曲霉菌免疫.方法通过体外培养小鼠骨髓DC,用麦氏比浊法检测DC对灭活曲霉菌孢子的吞噬量.酶联免疫吸附测定(ELISA)检测DC以及脾脏T细胞分泌的细胞因子.结果小鼠骨髓DC能高效吞噬加热灭活的曲霉菌孢子,皮质类固醇氢化可的松(HC)抑制DC吞噬曲霉菌孢子的能力.DC受曲霉菌孢子刺激时分泌白细胞介素12(IL-12)和干扰素γ(IFN-γ),而不分泌白细胞介素10(IL-10),HC明显抑制DC分泌IL-12和IFN-γ,但不影响IL-10的分泌.给小鼠接种经灭活曲霉菌孢子冲击的DC后,其脾脏T细胞在体外受灭活曲霉菌孢子再刺激时分泌IFN-γ,而给小鼠接种经灭活曲霉菌孢子和HC联合冲击的DC后,其脾脏T细胞受灭活曲霉菌孢子再刺激时分泌IFN-γ明显减少,IL-10却增加.结论 DC可能是抗曲霉菌免疫的效应细胞,并起始抗曲霉菌的Th1型免疫,HC抑制DC的这些功能,并使曲霉菌免疫偏向Th2型.经灭活曲霉菌孢子冲击的DC可能对增强免疫受损宿主抗曲霉菌免疫有作用。

目的 观察磷酸奥司他韦在患有慢性呼吸系统疾病和慢性心脏疾病的流行性感冒(流感)患者中的临床疗效及安全性.方法采用随机、对照、开放性的多中心临床试验设计.患有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、阻塞性肺疾病等慢性呼吸系统疾病或慢性心脏疾病的人群,在流感流行季节内有发热≥37.8℃并至少有2项流感样症状,在出现症状后48 h内,合格的受试者随机接受磷酸奥司他韦75 mg,每天2次,共5 d(试验组)或只给予对症治疗(对照组).结果 108例受试者中被证实为流感患者(即感染总体,ITTI)共56例,其中(试验组)27例,对照组29例.试验组和对照组流感症状平均缓解时间分别为(110±126)h和(174±93)h,差异有显著性,试验组比对照组缩短64 h(36.7%);症状总评分以曲线下面积(AUC)表示,分别为(817±467)分和(1 435±647)分,两组差异有非常显著性,试验组比对照组减少618分(43.1%).两组流感平均发热持续时间分别为(57±45)h和(104±77)h,两组差异有显著性(F=7.19,P=0.009 8),试验组比对照组平均发热持续时间缩短达46.8 h(45.0%).试验组恢复到感染流感前基础状态所需时间平均为6 d,对照组平均为11 d.并发症的发生率两组分别为11%(3/27)和45%(13/29).抗菌药物的使用率分别为37%(10/27)和69%(20/29).两组在恢复到基础状态时间、并发症的发生率、抗菌药物的使用率等方面差异有显著性.两组患者在本次流感及其并发症治疗费用中,试验组每例为587.4元,而对照组每例为786.5元,但两组差异无显著性(P=0.246 2).结论在患有慢性心、肺基础疾病的人群流感发病后早期使用磷酸奥司他韦可以明显缩短疾病的持续时间、减轻症状的严重程度,减少并发症的发生,减少抗菌药物的使用,不增加总体治疗费用,其安全性和耐受性较好。

目的 探讨白细胞介素4(IL-4)基因启动子区-589(C/T)位点基因的多态性和新疆维吾尔族人群支气管哮喘(简称哮喘)患者及其临床表型间的关系. 方法 93例哮喘患者(A组)根据病情轻、重分为轻度组30例(A1组)、中度组32例(A2组)、重度组31例(A3组);根据发作情况分为夜间哮喘组(AⅠ组)41例,非夜间哮喘组(AⅡ组)52例.并与62名正常对照组(B组)进行对照.采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)技术检测各组IL-4基因启动子区-589(C/T)位点的多态性.应用Uni CAP变应原检测系统测定血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)、血清总免疫球蛋白E(T-IgE)和特异性IgE抗体(sIgE)水平.记录一秒钟用力呼气容积占预计值百分比 (FEV1占预计值%) 及最大峰流速(PEF). 结果 A组患者IL-4基因启动子区-589(C/T)位点多态性分布频率CT杂合子为42例(45.1%),CC纯合子为29例(31.2%),TT纯合子为22例(23.7%); B组CT杂合子为26例(41.9%), CC纯合子为21例(33.9%),TT纯合子为15例(24.2%),A组与B组3种基因型构成比比较差异无显著性(P>0.05);AⅠ组CC纯合子基因型的频率为39.0%,AⅡ组为25.0%, AⅠ组与AⅡ组比较差异有显著性(P=0.026); A1组CT基因型分布频率为40%(12/30), A2组为41%(13/32),A3组为55%(17/31),3组间CT基因型分布频率比较差异有显著性(P均<0.05);A组血清总IgE水平为(75.2±43.2)kU/L,B组为(52.3±22.4)kU/L,A、B两组不同基因型血清总IgE水平之间比较差异无显著性(P>0.05).A组血清ECP值为(7.9±5.4)μg/L、B组为(4.8±1.9)μg/L,A、B两组比较差异有显著性(P<0.01).A组特异性IgE抗体(sIgE)阳性率为18.3%(17/93),B组为0%(0/62), A、B两组比较差异有显著性(P<0.01).结论在新疆维吾尔族人群哮喘患者中,IL-4基因启动子区-589(C/T)位点多态性可能与夜间哮喘发作有关,但与肺通气功能及血清总IgE水平无关。

目的 观察吸入高浓度氧所致急性肺损伤中细胞死亡方式,探讨细胞凋亡在急性肺损伤中所起的作用.方法将54只小鼠置于密闭的高浓度氧气室(氧浓度＞98%),另18只小鼠呼吸正常空气作为对照组;分别于24、48和72 h取出小鼠评价肺损伤及气道上皮脱落程度;用脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的末端标记法(TUNEL)检测损伤的肺组织中细胞凋亡的发生程度;逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)及免疫组织化学测定肺组织中caspase-3的表达及组织分布.结果高氧能引起急性肺损伤,伴部分支气管上皮从基底膜分离甚至脱落;TUNEL分析显示当暴露于高氧48 h后,支气管上皮细胞及肺泡上皮细胞凋亡指数分别为0.51±0.10和0.46±0.08,较对照组(0.04±0.02,0.02±0.01)显著增加(P均＜0.01);RT-PCR结果显示caspase-3 mRNA表达量在暴露于高氧48 h后达0.53±0.09,较对照组(0.34±0.07)显著增加(P＜0.05),72 h达最高(0.60±0.08);免疫组织化学研究结果显示在损伤的肺组织中,caspase-3蛋白表达于气道上皮细胞、肺泡上皮细胞和巨噬细胞的胞浆及细胞核中,caspase-3蛋白在气道上皮细胞的表达在高氧环境下24 h达41.62±3.46,较对照组(15.86±1.84)显著升高(P＜0.05),于72 h达最高峰(55.24±6.80).结论在高氧所致急性肺损伤中细胞凋亡和坏死共存,细胞凋亡在急性肺损伤的发病中起重要作用。

目的 探讨DNA加合物(DNA-BPDE)水平与吸烟及DNA-BPDE水平与慢性阻塞性肺疾病(COPD)的关系.方法应用竞争性酶联免疫吸附测定(ELISA)方法,检测5组SD大鼠在不同被动吸烟时间下DNA-BPDE的水平.检测68名健康人(包括吸烟与不吸烟),88例吸烟COPD患者和87名健康吸烟者DNA-BPDE水平,以及后两者各20名外周血淋巴细胞在香烟代谢产物二氢二醇环氧苯并[a]芘(BPDE)刺激前、后DNA-BPDE水平.应用流式细胞仪检测淋巴细胞的凋亡.结果(1)吸烟与DNA-BPDE的关系:①大鼠的DNA-BPDE水平随吸烟天数的增加而增加(r=0.90);②68名健康人中,DNA-BPDE水平随吸烟指数的增加而呈增加的趋势(r=0.67).(2)DNA-BPDE水平与COPD的关系:①COPD与健康吸烟者的DNA-BPDE水平(/107核苷酸)分别为91±23和67±15,两者比较差异有显著性(P＜0.01);② 20名COPD患者淋巴细胞DNA-BPDE水平在BPDE刺激前、后分别为94.5±24.1和106.1±27.3,而健康吸烟者淋巴细胞DNA-BPDE水平在BPDE刺激前、后分别为68.3±15.8和72.5±16.7;BPDE刺激前、后DNA-BPDE和DNA-BPDE的增加值两者比较差异均有显著性(P＜0.01).(3)COPD与健康吸烟者淋巴细胞在相同浓度BPDE刺激下,COPD组T细胞和B细胞的凋亡率为18.5%±3.1%和5.8%±0.6%,而健康吸烟组分别为9.5%±1.8%和5.2%±0.7%.COPD组凋亡细胞数明显增高,且以T淋巴细胞凋亡为主,两组的T淋巴细胞凋亡率比较差异有显著性(P＜0.01).结论吸烟可致DNA-BPDE的形成,COPD患者DNA-BPDE水平增高及导致细胞的DNA损伤与凋亡可能与COPD的发病有关。

循证医学(evidence-based medicine,EBM)是近十余年来现代医学实践中迅速发展起来的一个新兴学科,目前十分活跃,已引起医学界的浓厚兴趣,并且日臻完善.本刊曾以专家专访的形式加以介绍[1].为了解目前呼吸科医师对EBM的认知水平及具体应用情况,我们利用一次全国呼吸科主任研修班机会对来自全国各地的87名呼吸科医师进行问卷调查,现将结果报告如下。

近年来由于结核分枝杆菌的变异,耐药菌株的产生等原因,结核病的发病率有增高的趋势[1].鼻咽结核作为肺外结核之一,较为罕见,临床病例报道不多[2,3].由于其发病隐匿,临床表现缺乏明确的特征,早期诊断较为困难.为充分认识其临床特点,便于早期诊治,现对1994年以来诊治的8例原发性鼻咽结核患者的临床资料分析报告如下。

气道黏液中的黏蛋白为一类糖蛋白,黏蛋白5AC(MUC5AC)主要由气道表层上皮及黏膜下腺分泌,是气道黏液的重要组成成分[1,2].蓝桉油是从桃金娘科植物蓝桉叶中提取的挥发油,其主要成分为α蒎烯和1,8-桉油素.我们通过观察大鼠长期吸入二氧化硫(SO2)所致细支气管炎模型研究气道上皮MUC5AC水平的变化及蓝桉油对其的影响。

在肺纤维化动物模型以及人类特发性肺纤维化(IPF)中,纤维化肺组织局部不仅转化生长因子β1(TGF-β1)水平升高,而且还聚集了大量表达平滑肌肌动蛋白α(α-SMA)的肌成纤维细胞.肌成纤维细胞与肺纤维化进展过程密切.本研究拟探讨外源性TGF-β1对人胚肺成纤维细胞α-SMA蛋白和mRNA表达水平的影响。

研究显示吸烟者和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的支气管肺泡灌洗液(BALF)中肺泡巨噬细胞(AM)数目显著升高,且COPD患者小气道病变和肺气肿的严重程度与肺组织的AM数量呈正相关[1,2].单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)作为一种重要的趋化因子,对单核巨噬细胞的募集和活化起着重要作用,但MCP-1在COPD中的作用目前尚不清楚.我们的研究目的为观察香烟致大鼠气道MCP-1水平的变化及泼尼松对其的影响。

严重、顽固性低氧血症是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要表现,因此既往常将动脉血氧分压(PaO2)的下降作为诊断ARDS的主要依据之一.

结核性心包炎并非临床疑难疾患,但近年因结核症状趋于不典型,结核病发病率增高而人们重视程度不够,以至于临床经常误诊、延误病情.现报告以心包缩窄、占位性病变为主要表现的结核性心包炎1例。

患者男性,46岁.于2002年3月下旬出现低烧、乏力,继之右胸痛、盗汗,5月23日起右胸痛加剧,在外院摄X线胸片发现右侧胸膜炎,应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(服用后视力模糊)及胸腔穿刺抽液治疗胸痛减轻,6月20日来我院进一步治疗.入院查体:体温 35.9℃,右胸壁稍下陷,右肺呼吸音减弱,左肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏、腹部未发现异常。

肺结核是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)最常见的肺部机遇性感染疾病之一,是引起艾滋病患者死亡的重要原因。

侵袭性肺曲霉菌病是一种严重的肺机遇性感染性病变,其发病率及病死率有逐渐升高之势[1-3],而且多并发于免疫抑制性患者,如白细胞减少症、大量使用糖皮质激素或免疫抑制剂、器官移植术后、淋巴网状内皮系统和血液系统恶性肿瘤等.因此,侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断对临床治疗尤其重要。

随着临床呼吸生理学的进步以及测定方法和技术的发展,肺功能检查得到普及.国内90%的二级以上医院开展了肺功能检查项目[1].然而,目前对肺功能检查的规范化和标准化尚不够重视.为更好地提高肺功能检查的质量,我们对220例用力肺活量(FVC)检查过程进行质量监测,并分析如下。

细胞凋亡(apoptosis)是指细胞在一定条件下,受自身基因调控,自行结束生命活动的过程,也是细胞衰老死亡的一种主动过程,因其发生受基因的调控并按一定的程序进行,故又称为细胞程序性死亡(programmed cell death, PCD).近来研究发现,细胞凋亡在结核病发生、发展过程中起着重要作用,细胞凋亡参与了机体抗结核保护性免疫过程[1,2].我们就细胞凋亡与结核病有关的研究及其进展作一综述。

临床上80%的肺癌为非小细胞肺癌(NSCLC),其中65%以上确诊时已属Ⅲ、Ⅳ期. 除部分Ⅲ期NSCLC 可经诱导治疗后手术切除,大部分需以内科治疗,手术和放射治疗后复发及有肿瘤转移的患者均属内科治疗的范围。

得知水通道(aquaporin,AQP)研究者获得今年诺贝尔化学奖之后,非常高兴,也触发了一些感想.因为我有幸在世界2个研究水通道最领先的实验室之一,美国加州大学旧金山分校心血管研究所Alan.S.Verkman实验室工作近2年,1998年回国后也一直保持密切合作关系至今,了解水通道研究的很多过程,所以将这些感想写出,供同道参考。

支气管哮喘(简称哮喘)是常见的呼吸系疾病,其发病率及患病率不断上升.全球至少有1亿人患哮喘病,老年哮喘患者也日益增多.发达国家哮喘总患病率达7%～8%,我国约为1%～2%.近20年来,积极寻求有效防治哮喘的方法,一直是医药界不倦探索的课题,并已取得一定的进展。

患者男性,15岁,因颈部肿块6个多月,咳嗽、盗汗20多天于2003年3月5日入住长沙市中心医院。

编辑同志: 我读了中华结核和呼吸杂志2003年第11期第715页唐神结、肖和平两位同志撰写的《耐多药结核病的综合治疗》一文后,觉得在肺结核空洞介入治疗经皮肺穿刺注药化疗的操作程序中,有一个程序说法不妥,特提出与两位专家商榷。

编辑同志: 首先感谢杨书华读者对CT引导下经皮肺穿刺空洞内注药的操作程序所提出的不同看法.我们应该认识到该方法尚在探索之中,在此基础上,根据我们在临床上实际应用提出一些粗浅体会:(1)CT引导下经皮肺穿刺注药过程中患者会不同程度地出现咳嗽,但患者出现咳嗽的时间多在注药开始时,未发现注药后改变患者体位而导致咳嗽加剧的趋势.

编辑同志: 读了贵刊最新发表的支气管哮喘(简称哮喘)防治指南(简称新指南)[1]收获很大.以下点滴体会,希望与同道切磋.

编辑同志: 拜读了杨书华医师的来信及唐神结、肖和平两位医师撰写的"耐多药结核病的综合治疗"及复信后,本人也想对耐多药肺结核的介入治疗谈谈自己的几点认识.

编辑同志: 读了编辑部转来您的"关于最新发表的支气管哮喘(简称哮喘)防治指南"来信后,收益颇大,我基本上同意来信中所提出的看法.现就信中所提的几个问题谈一点个人看法,仅供参考。