2016年 · 第49卷第03期

随着医学影像学技术日新月异的发展，其在神经系统疾病尤其是脑血管病的诊断、治疗方案的制定、预后判断以及相关基础和临床研究中已具有重要的地位，并且逐渐成为不可缺少、不能取代的医疗技术。为了更好、更加灵活地应用影像学技术，中华医学会神经病学分会脑血管病学组今年首次发表了《中国脑血管病影像应用指南》，因此，笔者对该指南进行相关的解读。

影像技术在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中具有不可取代的地位。在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术为：(1)电子计算机体层扫描(computerized tomographic scanning, CT)：包括CT平扫(non－contrast CT, NCCT)，CT增强扫描，CT灌注成像(CT perfusion, CTP)和CT动脉造影(CTA)；(2)磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)：包括常规MRI，弥散加权成像(diffusion－weighted imaging, DWI)，灌注加权成像(perfusion－weighted imaging，MRP或PWI)，液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)，磁共振动脉造影(magnetic resonance angiography, MRA)，磁共振静脉造影(magnetic resonance venography, MRV)，磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy, MRS)，弥散张量成像( diffusion tensor imaging, DTI)，脑血氧水平依赖成像(blood oxygen level dependent, BOLD)，磁敏感加权成像(sensitivity weighted imaging, SWI)等；(3)数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)。为了让临床医师更加了解各种技术的特点，正确、有效地应用这些技术对不同脑血管病进行及时诊断、治疗方案的制定、疗效评价、预后判断以及临床研究，中华医学会神经病学分会脑血管病学组特制定《中国脑血管病影像应用指南》。本指南在全面复习国内外发表的神经血管影像研究结果及指南并结合我国实际情况的基础上进行编写，并经多次讨论达成共识。推荐强度与证据等级标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^[1]。现将脑血管病相关影像技术从4个方面进行描述，即脑成像技术、脑灌注成像技术、脑血管成像技术和其他成像技术。有关脑血管超声技术请见相关指南。

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH )，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH)、血管畸形、硬脑膜动－静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节^[1]。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南——神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。

脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而30%的患者遗留永久残疾，需要长期护理。

光学相关断层成像(optical coherence tomography，OCT)是一种新的高分辨率断层成像技术。由于其分辨率显著高于血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)，能更细致地描绘血管壁结构特点以及其图像与组织切片几乎完全吻合而受到广泛关注^[1]。1991年Huang等^[2]首次阐述了OCT的概念并发表在Science杂志上。在临床上，OCT首先应用于眼底病变的探测，可以清楚显示视网膜的解剖结构，包括神经节，被称为"光学活体组织检查" ；近年来血管内OCT应用于评估冠状动脉粥样硬化斑块及支架术后情况，提高了疗效。OCT也逐渐用于评估颈动脉粥样硬化及颈动脉支架术(carotid artery stenting，CAS)，但目前关于OCT诊断CAS支架内血栓形成的研究未见于国内外报道。我们在术前和术后使用OCT评估颈动脉斑块及CAS术后情况，发现支架内急性血栓形成。

淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoid granulomatosis, LyG)是一种以血管为中心，伴有血管壁破坏的淋巴细胞增生性疾病，与EB病毒的感染有关^[1]，可累及全身多个系统。本病是一种少见病，单独累及中枢神经系统的LyG更为罕见。现将复旦大学附属华山医院神经内科收治的1例原发性中枢神经系统LyG报道如下，并结合文献探讨其临床、影像学表现和病理及分子诊断的特点。

急性发热性嗜中性皮病，又名Sweet综合征(Sweet's syndrome)或Sweet病(Sweet's disease)，是由于中性粒细胞增多，广泛浸润真皮浅、中层引起的皮肤疼痛性隆起性红斑，同时伴有发热及其他器官损害的一种少见疾病。本病好发于四肢和颈面部，躯干皮肤及口腔黏膜也可累及，可两侧分布，但不对称。皮损初期为红色浸润斑或结节，逐渐扩大增多，颜色变深，隆起呈边缘清楚的环状，表面可因呈粗颗粒或乳头状而形似"水疱" ，部分患者可出现散在的针尖大小或更大的水疱或脓疱，针刺反应可阳性。有自发疼痛和触痛。口腔黏膜损害表现浅糜烂及溃疡^[1]。Sweet病累及神经系统十分罕见，命名为神经Sweet病(Neuro-Sweet disease，NSD)。我们收治1例NSD患者，现对其临床表现及诊断治疗经过报道如下。

脂肪营养不良是以皮下脂肪组织萎缩或缺乏为特征的疾病，临床上常合并多种代谢紊乱，如胰岛素抵抗、糖尿病、高甘油三酯血症、脂肪肝、低瘦素及低脂联素等。依据脂肪消失范围的不同，临床分为全身性脂肪营养不良和部分性脂肪营养不良两种类型。后者表现为区域性的脂肪萎缩，而非萎缩部位即可正常又可伴有丰富脂肪沉积。现将我院收治的1例脂肪萎缩范围较广且伴有腮腺肥大的部分性脂肪营养不良患者报道如下。

颞叶癫痫伴随海马硬化(temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis, TLE－HS)是常见并被人们熟悉的癫痫综合征，出现耐药性癫痫的比例很高，其手术治疗的效果也比较好。但是，临床工作中海马硬化被忽视或误诊的情况并不少见，这常常是由于未选择海马相磁共振扫描，或扫描质量未达到要求造成的。另外，人们对海马硬化的认识还存在一些误区，如"海马萎缩就是海马硬化" ，或"海马硬化就代表颞叶内侧面癫痫"等。TLE－HS一直是临床研究的热点，我们从以下几方面总结其研究进展。

可逆性胼胝体压部病变综合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征。其特点为MRI上可见胼胝体压部(SCC)的卵圆形、非强化病灶，一段时间后可完全消失。本病临床症状缺乏特异性，对因治疗后大多预后良好，一般不遗留神经系统功能障碍。

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)简称结脑，是中枢神经系统结核病中最常见的形式，由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起。由于结脑的临床表现非特异，临床诊断水平耗时较长，常常延缓其初始治疗，使一半感染者致死或致残，可遗留有严重的慢性神经系统后遗症^[1]。世界卫生组织(WHO)报告指出：2012年全球新增860万结核病患者，130万人死亡，中国是世界22个结核病高负担国家之一^[2]。结脑仅占全部结核病的1%，通常被认为是结核分枝杆菌通过血液由肺部传播到脑膜、脑实质、脊髓或脊膜所致^[3,4]，5%～15%的肺结核患者继发结核性脑膜炎^[5]。肺结核患者中部分发展成结脑而部分不发展成结脑，且部分结脑患者未并发肺结核的原因还不是很清楚^[6]。除了环境和结核杆菌的因素，宿主对病原体的反应在结核病的发展中起到重要作用^[7]。结脑的临床表现主要是宿主的免疫系统和结核杆菌对抗的结果，因此鉴定出结脑特定的生物标志物有助于及时诊断与治疗，且有利于理解结脑的发病机制。人类基因的多态性研究有助于谱写与完善基因谱，理解人类对疾病发展及抗炎治疗的异质性及对药物的调整。