2006年 · 第29卷第10期

中华医学会呼吸病学分会新修订的<社区获得性肺炎诊断和治疗指南>[1]正式颁布,这是中华医学会呼吸病学分会感染学组在近年完成的两项较大样本社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)病原谱及其耐药性调查的基础上[2],对1999年指南草案的第1次重要修订,实现了我们对新指南的期待。

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

2001年欧洲呼吸学会(ERS)制定并颁布了<成人下呼吸道感染(LRTI)诊治指南>[1].近年来,随着对LRTI研究的深入及诊断治疗方法的进展,同时相应的病原谱及微生物特性也有很大变化.为了适应新的形势,ERS和欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)组织专家对1996至2002年发表的相关文献进行复习、评估,在此基础上重新制定了新的<成人下呼吸道感染诊治指南>(简称<指南>)并发表在2005年第12期<European Respiratory Journal>上[2].最近有幸系统地学习了该<指南>,得到了一些启示。

目的 了解隐原性机化性肺炎(COP)治疗后CT影像学的变化.方法 回顾分析我院2001至2005年有临床表现、实验室检查、经病理活检证实、影像学表现支持的COP患者21例,男2例,女19例,平均年龄39～74岁.追踪检查85次,平均4次,最多8次;最短复查间隔时间为5 d,最长2.5个月;随访最短时间为3个月,最长43个月.结果 CT表现为多发性斑片状、含气实变影,主要分布在胸膜下区和双肺下叶.多数伴有磨玻璃影、小支气管扩张及条索状影.部分有病灶游走的表现.肾上腺皮质激素治疗21例,20例有显著疗效,治疗后病灶完全吸收4例,大部分吸收16例,无明显变化1例,治疗后出现反复2例.结论 COP应结合临床表现、影像学、病理检查综合诊断,治疗中CT追踪检查有利于了解治疗效果。

目的 分析肺泡癌的临床诊断及胸部CT的影像学特征,提高肺泡癌的诊断水平.方法 对1993至2003年间我院收治的1 050例新发肺癌病例中经病理证实的50例肺泡癌的临床资料及1998至2005年中31例患者的高分辨率CT影像进行分析.结果 50例肺泡癌患者中,女30例,男20例,平均年龄为(58.4±10.7)岁.最常见的首发症状为咳嗽(20/50).24例因肺部阴影而就诊的患者中20例无任何临床症状,多为早期结节型,病程最长4年.31例高分辨率CT检查的患者中8例为粟粒型,11例表现为结节型的患者中小泡征7例,钙化征7例;12例肺炎型患者中9例次出现低CT值的实变影、假空洞征、网状影、磨玻璃影,2例出现碎石路征和CT血管造影征(增强扫描造影剂高峰时低密度的实变中血管影清晰可见).结论 肺泡癌仅占肺癌的4.76%(50/1 050).肺泡癌尤其是结节型患者无临床症状者比例较高,且病程较长;定期行胸部X线检查很重要;胸部CT的特征性表现有助于诊断和鉴别诊断。

目的 探讨内科胸腔镜对顽固性肝性胸腔积液的检查及应用价值.方法 对26例顽固性肝性胸腔积液患者行内科胸腔镜检查,观察胸膜腔的形态变化,并在胸腔镜直视下对其中24例患者胸腔内均匀喷撒医用灭菌滑石粉3～5 g,行胸膜腔闭锁治疗,观察其治疗效果及不良反应.结果 26例患者中19例胸壁静脉显露扩张,6例奇静脉明显充盈扩张,16例存在膈肌小泡.24例行胸膜腔闭锁术,14例完全闭锁,8例部分闭锁,2例无效.胸痛及发热为常见的不良反应,但程度较轻;肝功能损害是重要的不良反应.术后随访6个月至3年,4例患者分别于术后1个月及0.5、1、1.5年死于上消化道出血,1例患者术后1.5年再次出现大量胸腔积液.结论 胸腔静脉及奇静脉扩张、压力升高是行成肝源性胸腔积液的因素之一,膈肌小泡破裂形成膈肌小孔是另一重要发病机制.在局部麻醉下经胸腔镜医用灭菌滑石粉喷撤法胸膜腔闭锁治疗顽固性胸腔积液有肯定的疗效。

目的 探讨慢性缺氧性肺动脉高压(HPH)形成过程中缺氧诱导因子1α亚基(HIF-1α)及脯氨酰羟化酶(PHD1、PHD2、PHD3)在肺内的动态表达及相互调控作用.方法 40只成年雄性SD大鼠随机分为常氧对照组(C组)和缺氧3 d、7 d、14 d、21 d组(H3、H7、H14、H21组),每组8只,常压缺氧复制慢性HPH大鼠模型.测各组大鼠平均肺动脉压(mPAP)、右心室肥大指数(RVHI)、血管形态学指标;原位杂交、逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测肺内HIF-1α及PHD1、PHD2、PHD3的mRNA表达水平,免疫组化、Western b1ot检测其蛋白表达水平.结果 (1)H7组大鼠mPAP为(21.7±2.4)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),管壁面积与血管面积比值为(43.9±5.3)%,肺小血管中膜厚度分别为(10.0±0.7)μm,与C组[mPAP为(16.6±1.6)mm Hg,管壁面积与血管面积比值为(36.3±4.8)%,肺小血管中膜厚度为(8.5±1.3)μm]比较差异均有统计学意义(q分别5.591、4.082、2.929,P均＜0.05),H14组稳定于高水平;H14组RVHI为(27.6±1.4)%,与C组[(23.6±2.9)%]比较差异有统计学意义(q=5.817,P＜0.05);(2)HIF-1α蛋白在C组肺小动脉表达不明显(0.080±0.009),H3组表达均开始升高(0.196±0.018,与C组比较q=18.864,P＜0.05),H7组达高峰(0.203±0.022),H14和H21组表达稍下降(0.174±0.020、0.156±0.016).HIF-1α mRNA在C组肺小动脉(0.139±0.017)和肺组织表达阳性,H14组表达略升高(0.176±0.019,与C组比较q=5.401,P＜0.05);(3)C组PHD1、PHD2 mRNA(0.260±0.031、0.196±0.023)和蛋白(0.244±0.030、0.205±0.025)呈阳性表达,PHD3 mRNA、蛋白表达相对不明显(0.110±0.013、0.153±0.019).PHD1 mRNA缺氧后无显著变化,H3组PHD2、PHD3 mRNA表达升高(0.246±0.023、0.262±0.025,与C组比较q值分别为5.268、15.831,P均＜0.05),PHD3 mRNA升高更明显.PHD1蛋白缺氧14 d下降(0.210±0.023,与C组比较q=3.885,P＜0.05),缺氧21 d保持较低水平,H14组PHD3蛋白显著升高(0.259±0.024,与C组比较q=12.975,P＜0.05),缺氧7 d保持高水平,H14、H21组下降(0.206±0.025、0.189±0.019,与H7组比较q分别6.441、8.526,P＜0.05).直线相关分析结果表明,HIF-1α蛋白与PHD2、PHD3 mRNA呈显著正相关(r分别为0.580、0.690,P均为0.000),缺氧组大鼠PHD2蛋白与HIF-1α蛋白表达呈负相关(r=-0.704,P＜0.05).结论 在缺氧性肺动脉高压形成过程中HIF-1α表达调节主要发生在转录后水平,HIF-1的表达增加可能激活PHD2、PHD3的转录,在一定程度上对HIF-1α亚基的表达具有负反馈调节作用.PHD可能还存在其他转录后调节机制。

目的 通过内毒素(脂多糖,LPS)导致的急性肺损伤(ALI)大鼠模型,探讨全氟化碳(perfluorocarbon,PFC,分子式为C8F18)腹腔预注射对内毒素导致ALI大鼠中性粒细胞(PMN)肺浸润的抑制作用.方法 健康雄性Wistar大白鼠108只,随机分为正常对照组、PFC对照组、LPS组和PFC+LPS组,每组分别在2、4、6 h 3个时间点各观察9只大鼠.行支气管肺泡灌洗,对支气管肺泡灌洗液(BALF)和血液进行白细胞计数和PMN分类,对病理组织进行PMN计数,免疫组化检测肺组织E-选择素和胞间黏附分子1(ICAM-1).结果 (1)LPS组BALF在2、4、6 h白细胞计数分别为(1.98±0.21)、(2.98±0.43)(3.95±0.29)×106/L,PMN分类分别为0.170±0.069、0.250±0.046、0.351±0.054,均较正常对照组升高[白细胞计数分别为(1.27±0.20)、(1.27±0.18)、(1.26±0.11)×106/L,PMN分类分别为0.041±0.008、0.041±0.007、0.041±0.007,t值为5.680～18.924,P均＜0.01],而PFC+LPS白细胞计数[(1.45±0.39)、(2.67±0.44)、(3.29±0.45)×106/L]、PNM分类(0.065±0.024、0.102±0.033、0.174±0.049)显著低于LPS组(t值为-4.224～-12.033,P均＜0.01).(2)与之相反,LPS组血液白细胞计数在4、6 h表达[(5.26±0.85)、(4.38±0.39)×109/L]显著低于正常对照组[(6.29±0.55)、(6.28±0.60)×109/L,t值为-3.088、-7.946,P均＜0.01),而PFC预处理后升高.(3)PFC+LPS组的肺组织PMN[2、4、6 h分别为(7.56±1.81)、(18.76±3.51)、(33.99±5.68)个/视野]、E-选择素(积分吸光度值表示,2、4、6 h分别为867±128、1 161±227、1 922±424)和ICAM-1(积分吸光度值表示,2、4、6 h分别为208±78、283±67、625±85)均较LPS组[肺组织PMN 2、4、6 h分别为(10.78±0.92)、(31.55±3.00)、(54.14±5.49)个/视野,E-选择素2、4、6 h分别为1 086±256、1 606±408、3 409±1 751,ICAM-12、4、6 h分别为299±97、378±67、817±149]降低,差异均有统计学意义(t值为-2.400～-11.480,P均＜0.01).结论 腹腔预注射PFC对内毒素导致肺损伤的PMN肺浸润有一定的抑制作用,可能与降低肺血管内皮细胞表达E-选择素和ICAM-1有关。

目的 评价标准化屋尘螨疫苗治疗变应性支气管哮喘(简称哮喘)的临床疗效和安全性.方法 按照多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的方法,2001年10月至2002年3月将来自广州医学院第一附属医院、沈阳军区总医院、苏州儿童医院的轻至中度变应性哮喘患者132例分为治疗组和对照组,每组66例.治疗组皮下注射标准化氢氧化铝吸附的缓释型屋尘螨疫苗,对照组皮下注射二盐酸组胺,治疗时间为1年.从各组药物的起始浓度开始,按4个以10倍递增的浓度每周注射1次(治疗组:100、1 000、10 000、100 000 SQ-U/ml,对照组:0.01、0.1、1.0、10μg/ml.100 000 SQ-U/ml的屋尘螨疫苗含9.8μg/ml主要致敏蛋白Der P1).前3个浓度的每种浓度每周依次注射剂量为0.2、0.4、0.8 ml,共9周,第10～14周每周依次注射最高浓度的0.1、0.2、0.4、0.6、0.8 ml,第15周达1 m1,并以此剂量渐延长注射间隔,按每2、4、6周各注射1次,1至26周末为剂量递增阶段(第1阶段,简称H1),之后保持每6周注射1次至治疗结束,进入剂量维持阶段(第2阶段,简称H2).患者在每次注射后,必须在诊室留观30 min.结果 132例患者入选,129例(治疗组64例,对照组65例)完成1年的治疗,其中3例中途退出.两组基线期的所有临床及实验室指标具有可比性.对每4周计算的日均哮喘症状计分观察,从第29～32周开始两组患者症状计分开始出现差异,治疗组日均哮喘症状计分为(0.17±0.33)分,对照组为(0.39±0.74)分,两组比较差异有统计学意义(Z=2.031,P＜0.05),至治疗结束.治疗组H2的症状计分为(0.19±0.27)分,与H1[(0.29±0.39)分]比较差异有统计学意义(Z=2.923,P＜0.01),而对照组H2的症状计分为(0.40±0.68)分,与H1[(0.45±0.62)分]比较差异无统计学意义(Z=1.885,P＞0.05).哮喘总体病情、发作严重程度、发作频率的自我评估改善率,治疗组分别为96.9%、95.3%、95.4%,对照组分别为80.0%、75.4%、83.1%,两组比较差异有统计学意义(x2分别为13.246、11.576、16.204,P均＜0.01).治疗组H2每周日均用药计分为(0.20±0.36)分,与H1[(0.33±0.67)分]比较差异有统计学意义(Z=3.344,P＜0.01);而对照组H2计分为(0.35±0.96)分,与H1[(0.32±0.95)分]比较差异无统计学意义(Z=0.744,P＞0.05).治疗1年后的晨间和夜间最大呼气流量占预计值百分比(PEF占预计值%)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)、用力肺活量占预计值百分比(FVC占预计值%)、第一秒用力呼气容积/肺活量比值(FEV1/FVC)及FEV1下降20%时吸入组胺的累积剂量(PD20-FEV1),治疗组分别为(97±17)%、(98±18)%、(91±11)%、(98±9)%、(82±10)%、2.35(7.9)μmol,对照组分别为(99±19)%、(100±19)%、(90±14)%、(99±13)%、(82±9)%、1.80(7.8)μmol,两组比较差异无统计学意义(t值为0.170～0.630,Z=0.264,P均＞0.05).经治疗后,屋尘螨皮肤指数(SI)在治疗组为1.2±0.5,对照组为1.5±0.6,两组比较差异有统计学意义(t=2.395,P＜0.05);血清屋尘螨sIgE在治疗组为76.80(97.0)kU/L,对照组为66.50(99.3)kU/L,两组比较差异无统计学意义(Z=0.232,P＞0.05).按欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI)标准分级的全身不良反应发生率治疗组为5.7%,对照组为1.8%,两组比较差异有统计学意义(x2=4.705,P＜0.05),但大部分反应发生于注射后30 min内,且症状轻微,并对治疗反应良好,未出现一例严重不良反应.结论 采用标准化屋尘螨疫苗进行1年的特异性免疫治疗,可以显著改善轻至中度变应性哮喘患者的症状,减少合并用药量,降低屋尘螨皮肤敏感性.遵守EAACI免疫治疗指南要求,治疗安全。

目的 探讨磷酸肌醇3激酶(PI3K)和信息转导转录激活子6(STAT6)对支气管哮喘(简称哮喘)患者T淋巴细胞增殖的意义.方法 收集2004年8月至2005年2月哮喘患者(哮喘组)和正常对照者(对照组)的外周血标本各15例,体外分离获得并培养两组外周血CD4+和CD8+ T淋巴细胞,其中哮喘组CD4+和CD8+ T淋巴细胞根据加入PI3K和STAT6的抑制剂LY294002和γ干扰素(IFN-γ)的不同分为4组,分别为对照组(A组)、LY294002组(B组)、IFN-γ组(C组)和LY294002+IFN-γ组(D组),用流式细胞术检测细胞周期的时相分布、细胞周期调节蛋白(P27kipl、Cyclin D、Cyclin E)、PI3K和STAT6的表达水平.结果 (1)哮喘组CD4+、CD8+T淋巴细胞的Go/G1期分布比例、P27kipl表达水平分别为82.0%、44.6%、13.2%、4.5%,对照组分别为99.0%、100.0%、47.2%、46.3%,两组比较差异有统计学意义(Z值分别为3.54、4.23、3.09、2.51,P分别＜0.01、0.05);哮喘组CD4+、CD8+T淋巴细胞S期分布比例、Cyclin E、PI3K和STAT6表达水平分别为18.0%、51.7%、7.9%、9.3%、7.6%、8.7%、8.2%、6.3%,对照组分别为0.2%、0.0%、3.7%、3.5%、3.3%、3.4%、1.9%、2.4%,两组比较差异有统计学意义(Z值分别为2.88、4.61、1.95、2.06、2.51、2.32、4.38、2.22,P均＜0.05);(2)B组CD4+T淋巴细胞G0/G1、S期分布比例、Cyclin D、Cyclin E表达水平分别为95.6%、1.9%、13.3%、3.1%,A组分别为82.0%、18.0%、35.0%、7.9%,B组与A组比较差异有统计学意义(Z值分别为2.04、2.23、2.78、1.99,P均＜0.05);B组CD8+T淋巴细胞S期分布比例、Cyclin E分别为1.0%、4.1%,A组分别为51.7%、9.3%,B组与A组比较差异有统计学意义(Z值分别为3.06、2.56,P均＜0.05);C组CD4+T淋巴细胞的G0/G1、S期分布比例、P27kipl表达水平分别为94.0%、1.5%、46.1%,A组分别为82.0%、18.0%、13.2%,C组与A组比较差异有统计学意义(Z值分别为2.17、2.54、2.81,P均＜0.05);C组CD8+T淋巴细胞S期分布比例、P27kipl表达水平分别为10.8%、23.1%,A组分别为51.7%、4.5%,两组比较差异有统计学意义(Z值分别为2.67、2.05,P均＜0.05);D组CD4+T淋巴细胞G0/G1、S期分布比例、P27kipl、Cyclin D表达水平分别为97.0%、0.0%、40.4%、21.5%,A组分别为82.0%、18.0%、13.2%、35.0%,D组G0/G1、S期分布比例、P27kipl、Cyclin D水平与A组比较差异有统计学意义(Z值分别为2.73、2.79、2.56、2.10,P均＜0.05);D组CD8+T淋巴细胞Go/G1、S期分布比例分别为92.1%、1.7%,A组分别为44.6%、51.7%,两组比较差异有统计学意义(Z值分别为2.22、3.12,P均＜0.05).结论 PI3K、STAT6蛋白在哮喘患者T淋巴细胞亚群增殖中可望作为干预哮喘T淋巴细胞过度增殖的靶点,但PI3K和转录激活子6通路(JAK1-STAT6)信号转导途径在介导哮喘中的相互关系有待深入研究。

目的 探讨肺移植治疗肺纤维化的手术适应证、围手术期的处理及疗效.方法 2002年9月至2005年12月无锡市胸科医院采用肺移植治疗肺纤维化10例,包括特发性肺间质纤维化9例、术前长期依赖呼吸机(150 d)的重症肺炎后肺纤维化1例.手术方式均为单肺移植,其中2例在体外循环下进行,有1例为左侧供肺植入右胸腔.结果 术后1例于137 d死于重症肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征,其余9例患者痊愈出院,平均术后住院时间为44 d.随访中1例术后9个月死于肺部感染,1例术后25个月溺水意外死亡,其余7例均健在,且肺功能有极大的改善.结论 单肺移植是治疗特发性肺问质纤维化的有效方法。

目的 了解上海市首次复治肺结核患者的耐药情况,为制定复治化疗方案提供科学依据.方法 回顾性分析2002年1月至2004年12月上海市疾病预防控制中心登记的痰结核杆菌培养阳性的上海市首次复治肺结核病例,全部培养阳性菌株进行菌种鉴定及5种抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨水杨酸钠)的耐药性测试.结果 首次复治肺结核患者的总耐药率为39.6%,男、女患者的耐药率分别为38.5%和44.4%,青年组、中年组和老年组的耐药率分别为50.0%、41.6%和34.6%.标准初治失败组和标准初治复发组的总耐药率(70.0%和47.5%)、耐药≥3种的发生率(70.0%和18.3%)均显著高于非标准初治复发组(28.2%和6.4%).标准初治失败组的耐多药率(70.0%)显著高于标准初治复发组(16.7%)和非标准初治复发组(7.3%).非标准初治复发组中初治用药1～5个月者的耐药率(13.0%)显著低于用药≥12个月者(55.0%),初治用药≤2种的耐药率(24.4%)略低于用药≥3种者(30.8%).结论 不同复治类型的首次复治肺结核病例的耐药率因用药史不同而各异,提示现行的标准复治化疗方案对其中部分患者可能无效。

目的 探讨Surveyor酶法在结核分枝杆菌耐药基因突变中的应用.方法 采用Surveyor酶法检测结核分枝杆菌临床分离株60株,其中已经测序证实有embB基因突变的乙胺丁醇耐药株45株,无基因突变的敏感株15株.经聚合酶链反应扩增,杂交形成异源双链,Surveyor酶切,通过聚丙烯酰胺凝胶电泳判断其有无突变存在.结果 15株敏感株均无embB基因突变,45株耐药株均存在embB基因突变热点306位密码子的点突变,其中33株为ATG→GTG,3株为ATG→ATT,5株为ATG→ATA,2株为ATG→ATC,2株为ATG→CTG.经Surveyor酶法测定,45株embB基因突变株均呈现2条带形,15株敏感株均显示1条带形.结论 Surveyor酶法与测序法的结果完全相符.采用Surveyor酶法进行异源双链分析,具有简便、稳定、低耗、灵敏性和特异性高的特点。

萋尼抗酸染色检查是目前痰菌检查方法中最经济、快捷、有效的方法,被广泛应用于基层,为了解肺结核病患者留痰时间和痰性状对抗酸杆菌阳性率的影响,以及治疗前后痰性状的变化与疗效的关系,对1 512份初诊或转诊患者及810份初治涂阳肺结核患者的夜间痰和晨痰进行分析。

我们通过检测支气管哮喘(简称哮喘)豚鼠肺组织中丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)[磷酸化细胞外激活蛋白激酶(p-ERK)、磷酸化c-Jun氨基末端激酶(p-JNK)和磷酸化P38(p-P38)]和Nrf2的表达,探讨MAPK-Nrf2信号通路对γ谷氨酰半胱氨酸合成酶(γ-GCS)的可能调控作用及在哮喘发病中的作用。

应用呼气末正压(PEEP)是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺保护性通气策略之一,它可以促进氧合,防止呼气末肺泡萎陷,抑制炎性介质释放[1,2].而国外研究表明,ARDS患者对同样水平的PEEP反应并不一致,可能与导致ARDS的病因不同有关[3].我们观察了不同水平PEEP通气对肺内、外源性ARDS患者的影响。

近年我们为部分慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并慢性呼吸衰竭患者实施家庭无创通气治疗,现报道如下。

研究结果表明吸烟能引起炎症细胞在肺内的聚集,释放蛋白酶增加,引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡[1],我们在此基础上进一步探讨香烟提取物(CSE)对人内皮细胞释放基质金属蛋白酶9(MMP-9)和组织金属蛋白酶抑制剂1(TIMP-1)分泌的影响,探讨内皮细胞在吸烟相关性肺部疾病中的意义。

2005年12月<European Respiratory Journal>发表了欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布的<成人下呼吸道感染诊治指南>(简称<指南>[1]).该<指南>包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗新进展:社区获得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重,第1次将AECOPD作为一种重要的感染性疾病写进<指南>中.现将<指南>重点介绍如下。