2006年 · 第29卷第01期

我们的杂志已经走过了50余年的历程,又将步入新的一年.回顾过去的一年,我国结核和呼吸专业的学术水平又有了长足的进步.这里既有广大专业工作者的努力,也有因严重急性呼吸综合征(SARS)、禽流感等的出现,促使专业工作者面对严峻形势加快各领域研究步伐而取得的成果.目前,结核和呼吸专业在某种意义上已是一个热门专业。

目的 明确以肺部感染控制(PIC)窗为切换点实施序贯通气策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭治疗中的作用.方法 12家医院的内科或呼吸重症监护病房参加本项研究.因支气管-肺部感染致AECOPD并严重呼吸衰竭行有创通气,治疗后出现PIC窗的患者入选,随机分为有创-无创序贯通气组和常规通气组,监测患者有创通气时间、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率、住ICU时间和病死率等.结果 90例患者入选,序贯通气组47例,常规通气组43例.序贯通气组与常规通气组比较,有创通气时间明显缩短[(6.4±4.4)、(11.3±6.2)d,P=0.000],VAP发生率明显下降(3/47、12/43,P=0.014),住ICU时间减少[(12±8)、(16±11)d,P=0.047],患者病死率降低(1/47、7/43,P=0.025).结论以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间,显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后。

目的 观察气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染(VALAI)的影响.方法对入住呼吸重症监护病房(RICU)预计机械通气(MV)超过48 h的患者使用可冲洗式气管插管,采用随机数字表法分为2组,即气囊上滞留物引流冲洗组为A组(53例次),非引流组为B组(55例次).定期采用双套管保护性毛刷取下呼吸道分泌物,同步留取气囊上滞留物、咽拭子进行细菌定量培养,并记录患者的MV时间、住院时间、呼吸机相关气管-支气管感染(VAAI)和呼吸机相关肺炎(VAP)的出现时间.结果 (1)MV 5日内,A组VAAI、VAP的发生率(8.3%、6.0%)显著低于B组(24.0%、20.0%,P均＜0.05),A组VAAI、VAP的发生时间[(7.4±3.0)、(7.7±3.2)d]与B组[(4.9±1.4)、(4.6±2.1)d]比较差异均有统计学意义(P均＜0.01).A组患者病死率、MV时间、住院时间[10.4%、(15±14)d、(30±31)d]与B组[22.0%、(15±10)d、(32±19)d]比较差异均无统计学意义(P均＞0.05).(2)21例次(21.4%)患者下呼吸道分泌物在出现致病菌前,气囊上滞留物就发现了该致病菌.(3)A组气囊上滞留物致病菌的浓度明显低于B组气囊上滞留物致病菌的浓度(P＜0.05).(4)2组患者的下呼吸道分泌物的致病菌分布均以革兰阴性杆菌为主,主要优势菌为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,2组主要致病菌构成比差异无统计学意义(P＞0.05).结论 (1)气囊上滞留物引流和冲洗可以降低早发VALAI的发生率,可以使VAAI和VAP的发生时间延迟,对病死率、MV时间、住院时间无影响,可以使气囊上滞留物致病菌的浓度明显降低.(2)气囊上滞留物病原菌移行是VALAI的重要原因之一.(3)下呼吸道分泌物的致病菌分布以革兰阴性杆菌为主,主要优势菌为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。

目的 提高对超鞭毛虫支气管肺感染临床诊断认识.方法报道2例超鞭毛虫支气管肺感染,并结合国内文献中报道的6例患者的临床资料进行分析.结果下呼吸道超鞭毛虫感染多发生在南方湿热地区,临床症状轻重差异较大,可表现为慢性咳嗽、支气管哮喘(简称哮喘),也可引起肺炎、肺脓肿.呼吸道分泌物涂片查见虫体是确诊的依据,甲硝唑等药驱虫治疗对大多数患者有效.结论对不明原因的咳嗽、哮喘、肺炎、肺脓肿的患者,在治疗效果不佳,且以常见病难以解释时要注意少见病原体感染的可能。

目的 探讨全反式维甲酸(atRA)对培养的人肺动脉平滑肌细胞(PASMC)表型和迁移的影响及可能机制.方法培养的人PASMC株随机分成8组:对照组(A组)、溶媒组(B组)、10%胎牛血清干预组(C组)、atRA干预组分别加入浓度为0.001 μmol/L (D组)、0.01 μmol/L(E组)、0.1 μmol/L(F组)、1 μmol/L(G组)、10 μmol/L (H)组的atRA,干预24 h后用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测各组细胞JWA基因mRNA表达,用改良Boyden小室法检测各组迁移细胞数,用RT-PCR法及免疫细胞化学法检测各组细胞内平滑肌细胞α肌动蛋白(SM-α-actin) mRNA及蛋白表达.结果人PASMC内JWA mRNA表达量A、B、C组分别为0.125±0.014、0.164±0.018、0.164±0.006,3组间比较差异无统计学意义(P均＞0.05);而D组(0.326±0.018)、E组(0.440±0.033)、F组(0.460±0.040)、G组(0.589±0.024)、H组(0.821±0.050)分别与A、B、C组比较差异均有统计学意义(P均＜0.01);迁移细胞数C组为(30.4±7.4)个/高倍视野(HP),与A组[(7.2±1.9)个/HP]、B组(6.8±2.3)个/HP]比较差异有统计学意义(P均＜0.01);而D组[(21.8±2.9)个/HP]、E组[(17.2±2.3)个/HP]、F组[(14.4±3.5)个/HP]、G组[(12.6±3.4)个/HP]、H组[(8.8±2.4)个/HP]与C组比较差异有统计学意义(P均＜0.01);但G、H组与A、B组比较差异无统计学意义(P均＞0.05);细胞内SM-α-actin 蛋白表达量C组为0.219±0.018,与A组(0.319±0.011)、B组(0.325±0.005)比较差异均有统计学意义(P均＜0.01); E组 (0.328±0.016)、F组(0.386±0.025)、G组(0.442±0.017)、H组(0.501±0.018)与C组比较差异均有统计学意义(P均＜0.01);而F、G、H组与A、B组比较差异均有统计学意义(P均＜0.01); 细胞内SM-α-actin mRNA表达量C组为0.144±0.009, 与A组 (0.299±0.023)、B组(0.296±0.041)比较差异有统计学意义(P均＜0.01);而D组(0.487±0.014)、E组(0.501±0.020)、F组(0.611±0.018)、G组(0.774±0.013)、H组(0.851±0.026)与A、B、C组比较差异均有统计学意义(P均＜0.01).结论 atRA能诱导人PASMCs内JWA基因表达增加,使细胞表现为收缩表型,细胞迁移受到抑制。

目的 研究引起社区获得性肺炎(CAP)的病原体分布及患者入选前是否应用抗生素、肺炎患者预后研究组(PORT)分级等的情况,同时检测常见病原菌的耐药性.方法入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测.病原体确定诊断的阳性判断标准为:(1)合格痰标本培养出1株或多株细菌;(2)血培养检出病原体;(3)间隔2～4周采集的2次标本的血清肺炎支原体、肺炎衣原体或嗜肺军团菌抗体滴度呈现4倍或4倍以上增高或降低.应用琼脂稀释法对常见病原菌进行最低抑菌浓度(MIC)检测.结果在610例同时进行了细菌培养和血清学检测的患者中,肺炎支原体是最常见的病原体,阳性率为20.7%(126例),其后依次为肺炎链球菌10.3%(63例)、流感嗜血杆菌9.2%(56例)、肺炎衣原体6.6%(40例)、肺炎克雷伯杆菌6.1%(37例)、嗜肺军团菌5.1%(31例)、金黄色葡萄球菌3.8%(23例)、大肠杆菌1.6%(10例)、卡他莫拉菌1.3%(8例)、铜绿假单胞菌1.0%(6例).在195例细菌培养阳性患者中,共有10.2%(62例)合并非典型病原体感染.69株肺炎链球菌,对青霉素、阿奇霉素和莫西沙星的不敏感率分别为20.3%、75.4%和4.3%.结论非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位;细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌,我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达75.0%以上,对青霉素的不敏感率为20.3%。

目的 探讨用蛋白质芯片技术检测血清非小细胞肺癌(NSCLC)标志蛋白筛查肺癌患者的可行性.方法用蛋白质芯片表面增强激光解吸电离飞行时间质谱仪(SELDI-TOF-MS)技术检测123例肺癌患者和40名正常人血清蛋白质质谱.用数字表法随机抽取94份标本(53例NSCLC,21例小细胞肺癌和20名正常人)作为训练组进行系统训练,将筛选出来的相对分子质量为11 493、6 429、8 245、5 336及2 536的5个蛋白峰作为一个标志物组合模式,建立分类树模型(即系统训练过程);用69份未知血清标本(49例NSCLC,20名正常人)作为盲筛组验证该模型.结果系统显示,在训练组该模式检测NCLC的敏感性和特异性分别为95.9%(71/74)、90.0%(18/20),盲筛组分别为83.7%(41/49)及80.0%(16/20).结论蛋白质芯片SELDI-TOF-MS技术能较准确的区分NSCLC患者与健康对照者,该技术为NSCLC的筛查提供了新的有效工具。

目的 探讨转染靶向Her2/neu基因小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA)对肺腺癌Calu-3细胞株药物敏感性的影响.方法实验分4组,未转染对照组、空载体组、非特异性siRNA组、Her2/neusiRNA组,实验重复5次.即用Her2/neu基因的特异性siRNA和非特异性siRNA通过阳离子脂质体LipofectAMINE2000分别转染Calu-3细胞.采用流式细胞仪(FCM)检测各组Calu-3细胞Her2/neu蛋白和P糖蛋白(P-gp)的表达水平,四甲基偶氮唑蓝(MTT)法检测顺铂(DDP)对转染siRNA的癌细胞增殖水平的影响,应用膜联蛋白Ⅴ-异硫氰酸荧光素(AnnexinⅤ-FITC)凋亡试剂盒检测各组Calu-3细胞的凋亡水平.结果Her2/neu siRNA组Calu-3细胞Her2/neu蛋白表达的阳性率为(25.04±1.56)%、P-gp蛋白表达阳性率为(4.24±1.01)%,而未转染对照组、空载体组、非特异性siRNA组Her2/neu蛋白表达的阳性率分别为(98.24±2.23)%、(95.67±1.98)%、(94.79±0.87)%;P-gp蛋白表达阳性率分别为(5.11±2.98)%、(6.98±2.47)%、(5.59±3.66)%.Her2/neusiRNA组Calu-3细胞Her2/neu蛋白表达受到明显抑制(F=112,P<0.05);而P-gp的表达水平各组差异无统计学意义(F=2.45,P>0.05);Her2/neu siRNA联合DDP作用的细胞抑制率达(67.1±2.3)%,而未转染对照组、空载体组及非特异性siRNA组联合DDP细胞抑制率分别为(48.1±3.5)%、(46.3±5.9)%及(50.2±2.9)%,3组间抑制率差异无统计学意义(F=8.68,P>0.05),3组分别与Her2/neusiRNA组比较差异有统计学意义(P<0.01);FCM分析显示靶向Her2/neu基因特异性siRNA组Calu-3细胞的DDP诱导凋亡率为(35.6±3.4)%,明显高于未转染对照组的(8.8±0.5)%、空载体组的(9.6±1.7)%及非特异性siRNA组的(11.3±1.8)%,差异有统计学意义(F=10.68,P<0.01).结论靶向Her2/neu基因siRNA能增强肺腺癌Calu-3细胞株对顺铂的敏感性。

目的 探讨抗血管内皮生长因子抗体(anti-VEGF antibody)对转化生长因子β(TGF-β)或多西环素(doxycycline, Doxy)所诱导的胸腔积液增多和胸膜粘连作用的影响.方法 28只新西兰大白兔随机分4组:TGF-β对照组、TGF-β抗体组、Doxy对照组和Doxy抗体组,每组7只.在放置胸导管后,TGF-β对照组经胸腔内注入TGF-β 5.0 μg;TGF-β抗体组在胸腔内注入TGF-β前24 h先予以静脉注射抗血管内皮生长因子抗体10 mg/kg.Doxy对照组胸腔内注射Doxy 10 mg/kg;Doxy抗体组在胸腔内注入Doxy前24 h先予以静脉注射抗血管内皮生长因子抗体10 mg/kg.在TGF-β或Doxy注射后的24、48、72 h分别收集胸腔积液并计量,测定胸腔积液中白细胞数、蛋白及乳酸脱氢酶(LDH)含量.2周后杀死实验兔并作胸膜粘连评分,通过免疫组化染色对胸膜组织中血管新生程度做定量分析.结果 4组实验兔所产生的胸腔积液量,胸腔积液中白细胞数、蛋白量及LDH水平差异无统计学意义(P>0.05).胸膜粘连评分TGF-β对照组为(7.7±0.8)分,TGF-β抗体组为(4.4±2.4)分;Doxy对照组为(6.0±1.7)分, Doxy抗体组为(2.0±0.9)分.胸膜组织中新生血管密度TGF-β对照组为(4.9±0.4)%,TGF-β抗体组为(2.9±0.7)%;Doxy对照组为(6.9±2.2)%,Doxy抗体组为(2.2±0.9)%.两抗体干预组的胸膜粘连评分和血管新生程度均显著低于对照组(P<0.05).结论抗血管内皮生长因子抗体显著抑制了TGF-β或Doxy所诱导的胸膜粘连,提示VEGF和血管新生可能在胸膜固定术中起重要作用。

目的 探讨博莱霉素(BLM)致大鼠肺微血管内皮细胞紧密连接变化特征以及血管内皮细胞生长因子(VEGF)对肺微血管内细胞中巨噬细胞趋化蛋白1(MCP-1)mRNA表达的影响.方法健康SD大鼠按随机数字表法随机分为对照组和实验组.实验组大鼠制作BLM损伤肺纤维化模型,分别在第3、7、14以及28天行硝酸镧灌注后,制作肺组织病理标本,透射电镜观察血管内皮细胞(EC)紧密连接及镧颗粒分布.组织块培养法行大鼠肺微血管内皮细胞体外培养.体外培养的大鼠肺微血管内细胞中转染正义VEGF cDNA,采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测MCP-1 mRNA的表达.结果对照组EC结构完整,基底膜呈连续线状.EC间连接紧密,镧盐颗粒未见通过EC间的紧密连接.实验组不同时间处理的大鼠均可见EC连接间隙增宽,并有高密度的镧颗粒在细胞连接间隙中线状沉淀,其中以第3天为著,分布于血管周围的内皮下区域,大部分通过基底膜到达细胞外间隙.与空白对照组比较,转染正义VEGF cDNA组肺微血管内皮细胞MCP-1 mRNA表达显著增加(P<0.05),空白对照组为0.36±0.06,转染组为1.21±0.22.结论 BLM损伤肺微血管内皮细胞间紧密连接呈持续开放状态和MCP-1持续高表达,成为特异性定向诱导炎性细胞渗出和游走到组织间的病理基础,而炎性细胞持续分泌的细胞因子成为启动成纤维细胞过度增殖、诱发肺纤维化的重要因素之一。

目的 探讨人感染高致病性H5N1亚型禽流感的临床特征及防治手段.方法 2005年11月,救治1例确诊为感染高致病性H5N1亚型禽流感的青年女性患者,分析其临床表现、影像学及流行病学特点.结果患者发病前与病死家禽有密切接触史,从发病至死亡约10 d.在呼吸困难发生前,发热持续了5 d,以急性社区获得性肺炎及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为主要特征入院,X线胸片示双肺大片实变影并进行性进展,入院至死亡不足3 d.中国疾病预防控制中心应用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)、实时聚合酶链反应(real-time PCR)技术检测患者下呼吸道吸出物标本,发现禽流感病毒血凝素(HA)5型特异性基因片段呈阳性;尸检肉眼所见主要有支气管充血、双肺实变,多浆膜腔积液;弥漫性血管内凝血(DIC)及多脏器功能衰竭(MOF).结论人感染高致病性H5N1亚型禽流感是一种致命的传染性疾病.提高认识,重视流行病学调查并及早干预是降低病死率的主要手段。

本期刊载了刘又宁等<中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查>一文,此项研究历时1年,有全国7个城市、12个研究中心参加,按照共同研究制定的入选标准,前瞻性地观察了符合标准的成年患者共计665例,在完善质量控制的条件下,集中进行了痰标本的细菌培养和血清学测定,并对病原菌进行了常用抗菌药物耐药的检测.经过他们艰辛的工作,为我们广大内科临床工作者,尤其是呼吸科医师们提供了非常有益的信息,对治疗社区获得性肺炎(CAP)、合理应用抗菌药物等方面大有裨益。

近年来禽流感病毒连续在亚洲多个国家造成人类感染,形成了对公共卫生的严重威胁,同时也一再提醒人们,一次新的流感大流行随时可能发生.由于大流行不但使发病率和病死率增高,给医疗卫生机构造成巨大的压力,而且还会对社会的安定和国民经济产生很大的负面影响,因此各个国家和地区都积极做好相应的计划安排以及采取适当的措施,以应付突发事件的发生.由世界卫生组织(WHO)牵头的全球流感网络(global influenza network)正密切注视及加强监测各地的流感疫情,并不断努力研究对各种病毒流行株的检测与鉴定.这些努力将有助于尽早发现可能引起大流行的病毒株,为研发新流感疫苗提供依据。

细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4)可以抑制变应原诱导的T淋巴细胞增殖和细胞因子的产生.而记忆性T淋巴细胞(CD+45RO+ T淋巴细胞)在特应性支气管哮喘(简称哮喘)发病中起着重要作用[1].我们通过CTLA4对哮喘患者CD+45RO+ T淋巴细胞的负向调控作用进行初步探讨。

支气管哮喘(简称哮喘)是一种涉及多种炎性细胞的慢性炎症性疾病,其中嗜酸粒细胞(EOS)是关键的效应细胞.EOS凋亡异常在哮喘气道炎症发生中的作用已有研究[1].糖皮质激素(简称激素)诱导EOS凋亡可能为其抗哮喘气道炎症的重要机制[2].但激素对抵抗型哮喘的治疗是临床上面临的一大难题.初步临床观察表明,小剂量环孢素A(CSA)可以使激素抵抗型哮喘患者肺功能明显改善而激素用量减少[3],但其确切机制尚不清楚.我们的实验通过环孢素A对哮喘豚鼠肺内EOS凋亡及Fas表达的影响,来揭示环孢素A治疗哮喘的可能机制。

Fractalkine(FK)是新近发现的CX3C趋化因子家族中的惟一成员,不仅能够诱导淋巴细胞的活化和定向迁移,还能通过与其特异性受体CX3CR1结合介导T淋巴细胞、单核细胞和自然杀伤(NK)细胞与血管内皮紧密黏附[1,2].有报道FK介入了肺动脉高压的调控[3],但FK在缺氧性肺动脉高压形成过程中的表达及其与缺氧性肺血管重建的关系目前尚不清楚,我们的实验对此进行了初步的探讨。

严重急性呼吸综合征(SARS)又称传染性非典型肺炎,是新近发生、在世界范围内传播的急性呼吸道传染病.有关康复期SARS患者肺功能等的恢复亦有报道[1,2],但较为局限,故我们追踪研究了30例SARS患者18个月的肺功能。

肺泡液体的清除能力和肺水肿之间存在着密切关系,肺泡液体清除率(alveolar fluid clearance,AFC)的提高可加快肺水肿液的清除.研究提示,活性钠离子的主动运输在肺泡液体清除过程中的作用非常重要[1,2];但是氯离子通道在肺泡液体清除过程中的作用尚不甚清楚.囊性纤维化跨膜传导调节体(cystic fibrosis transmembrance conductance regulator,CFTR)氯离子通道是存在于肺泡上皮中起最主要作用的一种氯离子通道,我们的实验就是探讨CFTR氯离子通道在液体清除中的作用。

国外研究[1]表明,在高通气需求时,自动管道补偿(automatic tube compensation,ATC)能精确有效补偿导管性额外呼吸作功(WOBadd),但在通气需求正常的患者中,ATC是否同样能有效减少患者呼吸作功?我们在此方面进行了研究。

肺癌中非小细胞肺癌(NSCLC)占80%以上,多数患者发现时已是中晚期.手术加化、放疗的综合治疗一直是NSCLC的治疗模式.术前新辅助化疗观念的引入,使我们对NSCLC的治疗又有了新的认识,现总结我院27例NSCLC患者行术前新辅助化疗的临床疗效,结果分析如下。

肺泡炎是肺纤维化疾病的发病机制之一,有研究发现诱导肺内炎性细胞凋亡可以减轻博莱霉素A5(BLM-A5)所致大鼠肺泡炎和肺纤维化程度[1].三氧化二砷(As2O3)可以诱导多系统的多种细胞发生凋亡,但As2O3对肺纤维化疾病是否有作用,目前尚未见报道.本实验目的是探索适当剂量的As2O3能否诱导肺纤维化大鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中的炎性细胞发生凋亡,从而减轻肺泡炎和肺纤维化。

在SiO2粉尘引起的矽肺纤维化过程中,肺泡巨噬细胞具有重要作用.基质金属蛋白酶(MMP)是降解细胞外基质的主要酶类.肺泡巨噬细胞分泌的MMP-2和MMP-9能够降解肺泡基膜,从而启动肺间质纤维化[1].目前,阻断肺泡巨噬细胞氧化损伤对其分泌MMPs影响的研究尚不多见.本研究以N-乙酰-L-半胱氨酸(NAC)为抗氧化剂,应用免疫细胞化学和逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法,探讨NAC对矽肺纤维化模型大鼠肺泡巨噬细胞MMP-2和MMP-9表达的影响。

肺癌在诊断时已有50％的患者为Ⅳ期，失去了手术机会。尽管新的化疗药物不断推出，但由于在化疗理论上没有较大的突破，疗效提高极有限。而此时化疗几乎是惟一的选择。我们在总结以往化疗及介入治疗经验的基础上，提出微循环化疗理论并将其用于临床，显著提高了疗效。

肺癌在诊断时已有50%的患者为Ⅳ期,失去了手术机会.尽管新的化疗药物不断推出,但由于在化疗理论上没有较大的突破,疗效提高极有限[1].而此时化疗几乎是惟一的选择.我们在总结以往化疗及介入治疗经验的基础上,提出微循环化疗理论并将其用于临床,显著提高了疗效。

呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气(MV)患者常见并发症,是导致其病死率增加、住院时间及费用增加的主要原因,而部分患者并发的医院内气管支气管炎(NTB)可能是发生VAP的前奏[1].MV患者在气管导管(ETT)内形成的细菌生物被膜(BF)是VAP的重要致病菌来源之一,有关抑制ETT-BF形成而降低BF相关感染的研究多处于临床前阶段.因此,我们从临床出发研究了ETT局部涂布大环内酯类和喹诺酮类混合制剂的方法对MV 14日内ETT-BF形成以及对VAP和NTB的影响。

编辑同志: 在一次中华医学会系列杂志总编辑和编辑部主任的座谈会上,我被邀请以读者的身份谈谈对杂志的看法。