2016年 · 第50卷第11期

脑灌注是反映脑功能情况的重要生理指标，多种MRI方法均可提供丰富的脑灌注信息，尤其是近年来发展和应用的基于动脉自旋标记（arterial spin labeling, ASL）技术。相比其他灌注成像技术，ASL技术具有简便、无创及可多次重复采集的优点^[1]。鉴于ASL存在多种成像方法及参数，需恰当地进行设置以达到最优化，当前有必要对该技术的应用进行规范化指导。

WHO于2016年5月9日在Acta Neuropathol杂志发表了中枢神经系统肿瘤的新分类方法（简称2016 CNS WHO肿瘤分类）^[1]。笔者将从影像医学的角度来解读此新分类方法对中枢神经系统肿瘤的诊断和治疗产生的影响。2016 CNS WHO肿瘤分类相对于2007版分类是概念和实践上的双重改进。新分类首次在常规组织学特征基础上增加分子分型来对CNS肿瘤进行定义，从而提出了在分子病理时代对CNS肿瘤进行分类、诊断的新概念。

动脉自旋标记（arterial spin labeling, ASL）是利用血液中水分子作为内源性、可自由扩散示踪剂进行颅脑灌注成像的MRI技术。ASL技术提出至今已有20余年^[1]，经历了多个发展阶段。随着ASL技术的不断进步，尤其是近年来准连续式ASL（pseudo-continuous ASL, pCASL）序列的应用，其图像质量、成像范围、成像速度有了极大的提高，逐渐受到影像学和神经科学工作者的关注，并越来越多地应用于科研和临床工作。

肾上腺原发性皮质腺癌（primary adrenocortical carcinoma，PACC）是好发于儿童和青年的高度恶性肿瘤，患病率为0.5~ 2.0/百万，临床上容易误诊^[1,2]，甚至其病理表现也容易和皮质腺瘤混淆^[3]。CT和MRI诊断PACC的价值、PACC的DWI表现、PACC影像表现的病理基础尚不清楚。笔者旨在探讨PACC的CT与MRI表现及其病理基础。

经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）目前已经广泛应用于门静脉高压症的治疗^[1,2]。早期TIPS使用裸支架建立分流道，1年通畅率低于50%，严重影响TIPS术后远期疗效^[3]。随着TIPS专用Viatorr覆膜支架的应用，分流道通畅率显著提高。由于2015年10月Viatorr支架才正式进入中国市场，在此之前国内多采用Fluency覆膜支架作为Viatorr支架的替代产品。与Viatorr支架不同，Fluency覆膜支架无门静脉端2 cm裸区。因此，临床上TIPS术中尝试采用Fluency覆膜支架与裸支架联合模拟Viatorr支架^[4,5]。笔者通过对TIPS手术患者进行长期随访，旨在分析覆膜支架与裸支架的不同放置方式对患者术后中远期疗效的影响，为TIPS术中选择合适的支架放置方式提供相关参考。

世界上最早的住院医师规范化培训制度诞生在美国的约翰霍普金斯医学院，美国住院医师培训制度经过100多年的发展，目前已经形成了一套系统化、规范化和科学化的制度。位于波士顿长木医疗区的布莱根妇女医院是哈佛医学院主要教学医院之一，也是新英格兰地区规模较大的医院之一。笔者通过在该医院一年的访学和科研工作，对美国一流医院放射科住院医师规范化培训体系有了一定的了解。在此介绍以布莱根妇女医院为代表的美国教学医院的医学教育模式、放射科住院医师规范化培训的形式和特点，以期为我国进一步规范和完善医学影像住院医师规范化培训提供参考。

女，60岁。因头痛7 d于2015年3月18日就诊。患者7 d前无明显诱因出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，无头晕、发热、听力障碍、抽搐和肢体活动障碍等伴随症状。既往无神经纤维瘤病史。MRI检查示：小脑下蚓部见不规则囊状长T₁、混杂长T₂信号（图1），DWI（b=1 000 s/mm²）上未见明显扩散受限（图2）；延髓受压变细，第四脑室受压上抬；未见明显幕上脑积水。增强后见病变的囊壁呈环状强化，壁结节明显强化（图3,图4）。病灶大小约为32 mm×25 mm× 37 mm。全身麻醉下行肿瘤切除术，术中见肿瘤充满第四脑室，形状不规整，有完整包膜，呈囊实性，囊内含草绿色清亮囊液，实性成分呈灰红色。免疫组织化学染色：酸性钙结合蛋白（S-100）、波形蛋白（Vimentin）（+），胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、上皮膜抗原（EMA）、孕激素受体（PR）（－），CD34、巢蛋白（Nestin）（灶＋）。病理诊断：第四脑室神经鞘瘤。

患者　女，11岁，以"双髋、双膝关节疼痛伴活动受限3周"为主诉入院。患者3周前活动后出现双髋部疼痛，伴双膝关节疼痛、双下肢乏力，活动后加重，休息后稍缓解，夜间疼痛明显。骨科专科体检示双髋及臀部压痛、叩击痛，疼痛放射至双膝关节，双下肢肌力4级，双侧"4"字征阳性，余未见明显异常。实验室检查示：血碱性磷酸酶（ALP）1 058 U/L（参考值0~ 300 U/L)，血磷（P）0.74 mmol/L（参考值1.29~ 2.26 mmol/L)。

患者　女，43岁，因呼吸困难伴阵发性刺痛于2015年11月2日就诊于我院呼吸内科。患者6个月前因感冒后出现气促，胸部疼痛，无明显发热、咯血、声音嘶哑、饮水呛咳等不适，在外院经抗炎、化痰、解痉、平喘等对症治疗后，症状有所好转。专科检查：双侧胸廓对称，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。电子支气管镜示：气管中段球状新生物，直径约2.0 cm，表面黏膜明显充血，稍粗糙，气管管腔大部分被堵塞。刷检未见癌细胞及抗酸杆菌。

患者　女，40岁。既往体健，否认高血压、糖尿病史及心房纤颤等心脏病史。2015年11月1日于我院行右咽旁间隙肿物切除术，术后第2天晨间出现意识障碍，双眼右侧凝视，左侧肢体偏瘫，NIHSS评分22分。行急诊头颅MR（Siemens Verio 3.0 T）检查，显示右侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶脑梗死（图1)。右侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞（图2，图3)。3.5 h后行股动脉穿刺右侧颈内动脉系统造影示：右侧颈内动脉C1段显影紊乱，局部明显狭窄，并可见多发充盈缺损影，C2段以远闭塞（图4)。在0.014 in（1 in=2.54 cm）Transend^TMEX微导丝（美国Boston公司）及2.8 F Rebar^TM-027微导管（美国EV3公司）协同下缓慢通过C1段颈内动脉，造影证实位于真腔内。经微导管造影显示右侧颈内动脉颅内段及大脑中动脉串联闭塞。术中患者躁动明显，给予全身麻醉。考虑患者血管病变非动脉硬化所致，病变长度、狭窄程度难以确定，采用取栓装置可能加重血管损伤，故决定采用机械碎栓配合药物局部溶栓。微导丝固定，微导管沿微导丝反复通过颅内颈内动脉闭塞段，行机械开通操作。经指引导管造影显示右侧颈内动脉颅内段部分开通，颈内动脉C1段（颈部手术区域）重度狭窄；但右侧大脑中动脉M1段以远及分支仍未显影（图5)。置换Boston公司的0.014 in Transend^TMEX 3 m微导丝，沿微导丝引入2.5 mm× 9.0 mm Gateway球囊，经注射器缓慢低压充盈扩张M1段闭塞段血管，并抽瘪球囊反复机械通过闭塞段大脑中动脉（图6)。造影复查示右侧大脑中动脉M1段主干部分开通，部分远端分支显影不佳。撤出导丝，经Gateway球囊导管缓慢推注重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasnfinogen activator，rTPA)，分次多点注射，共20 mg，浓度为1 mg/ml。造影证实右侧颈内动脉颅内段和大脑中动脉主干及远端主要分支显影通畅（图7)。其后在Spider保护伞保护下行颈动脉起始处支架置入，术中置入Protage 8 mm× 40 mm颈动脉支架1枚，术后造影证实支架位置及扩张良好，完全覆盖病变段血管，但支架远端血管痉挛，继予罂粟碱30 mg经指引导管缓慢推注，然后造影证实痉挛大部解除（图8）。右侧颈动脉系统全程造影显示右侧颈内动脉系统、大脑中动脉主干及主要分支血流通畅，显影良好，未见明显出血征象，结束手术。手术时间1 h 50 min。患者术后转ICU观察和对症支持治疗，1周后病情逐渐平稳，转普通病房予以抗血小板、活血、营养神经及康复治疗，20 d后出院。出院时患者左上肢肌力4级，左下肢5级，NIHSS评分3分。1个月后随访，患者改良Rankin(mRS)评分1分。右颈部手术标本病理检查：中低分化腺泡细胞癌。

患者　女，36岁。上腹部疼痛不适1个月，阵发性疼痛加重3 d。既往健康，否认冶游史。体检：上腹轻压痛，余无异常。实验室检查：梅毒螺旋体抗体阳性。

患者　男，41岁。主因体检行B超检查发现胰腺占位性病变就诊。患者无明显不适，体检和实验室检查未发现异常。

患者　男，49岁。体检行超声检查发现胰腺肿物5个月。患者无明显症状，体检和常规实验室检查无异常，仅CA199升高达41.23 U/ml（正常参考值为0~ 27 U/ml）。

患者　男，60岁。因腰部伴双大腿及会阴部疼痛5个月，发现腹部肿块3 d入院。体检：脐周左侧可扪及10.0 cm×8.0 cm搏动性肿块，质硬，无压痛。实验室检查无明显异常。

患者　女，46岁。乏力伴全腹胀痛不适3个月，加重1个月。体检：腹部膨隆，自剑突至盆腔触及一巨大肿块，质地中等，位置固定，边界不清，双下肢水肿。血常规及血液生化检查未见明显异常。行全腹CT平扫+增强扫描，平扫示腹腔内弥漫团块状软组织密度影，邻近肠管结构受压改变（图1）。增强扫描肿块轻度延迟强化，肿瘤内可见斑片状无强化坏死区（图2，图3，图4），冠状面、矢状面像示肿块上达肝下缘，下至盆腔（图5,图6）。行腹腔肿物穿刺活检，术后病理（腹腔穿刺组织）结果提示胃肠间质瘤。给予格列卫药物治疗2个月，腹部胀痛症状好转。复查CT平扫示腹腔内弥漫软组织肿块影较前明显缩小，局部密度欠均匀（图7）。