2016年 · 第50卷第12期

1895年物理学家伦琴无意中为夫人戴戒指的手拍下的人类史上第一张X线片，预示着医学这个古老的学科开始引入影像医学这个新分支。100多年来，作为此领域中重要组成部分的心血管影像学也伴随着技术的发展循序渐进地跨越过了几个重要阶段。早期发展阶段，鉴于检查方法单一，X线平片和心血管造影是临床检查的主要手段。20世纪80年代前后，出现了以CT、超声心动图和心血管MR（cardiovascular magnetic resonance, CMR）为代表的革命性成像技术，以及其他创新性的先进技术，如核医学领域的单光子发射断层成像(single photon emission computed tomography, SPECT）和正电子发射断层成像（positron emission tomography, PET）等。这些技术的应用和发展奠定了迄今为止仍为主流检查技术的格局，更主要的是在临床层面解决了诸多难题，改变了心血管疾病诊断、治疗和预后的传统模式。进入21世纪以来，新的影像学技术如血管内超声成像（intravenous ultrasound, IVUS）和光学相干断层成像（optical coherence tomography, OCT）等也开始发挥越来越重要的作用，推动着心血管医学不断发展。

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的2%，近年患病率在全球呈现持续上升趋势，标化年发病率由1990年的2.74/10万升至2013年的3.30/10万^[1]。虽然我国2013年的甲状腺癌患病率和病死率均低于全球平均水平，但与我国1990年的年标化发病率1.25/10万相比，2013年甲状腺癌的年标化发病率上升至2.07/10万。与此同时，现代医学技术迅速发展。自20世纪90年代起，颈部超声和细针穿刺细胞学检查用于诊断甲状腺结节，使以往难以发现的甲状腺微小癌（癌灶最大径≤1.0 cm）得以检出。内分泌学、基因组学、核医学、肿瘤学、病理学、儿科学、影像学、外科学领域针对甲状腺结节的基础及临床研究大量开展，也对临床医师及时掌握最新信息提出了挑战。

甲状腺结节临床多见，4%人群体检可触及结节，50%人群行超声检查可发现结节，50%尸检能够发现结节，其中5%的甲状腺结节为恶性^[1,2,3,4]。甲状腺恶性肿瘤包括原发性甲状腺癌、转移癌和肉瘤，其中绝大多数为原发性甲状腺癌，日常生活及工作中提及的甲状腺恶性结节多指原发性甲状腺癌。依据组织构成，原发性甲状腺癌分为乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、滤泡细胞癌、髓样癌及未分化癌，其中PTC占80%~88%^[5,6]。经外科手术和¹³¹I治疗，甲状腺癌的5年生存率达97%^[7]，10年生存率达96%^[8]，对于低危的PTC，5年和10年生存率可达近100%^[9,10]。30%~90%的PTC在确诊时伴有颈部淋巴结转移^[11]，淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，其危害较原发灶更为严重。因此，依据临床资料及影像特征，尽早将少数原发性甲状腺癌从众多的良性结节中鉴别出来，并对其进行分期、预测侵袭性和随访，对制定治疗方案和改善预后均具有重大意义。目前，针对甲状腺结节主要的影像检查方法包括超声、超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）、CT、MRI和核素检查等，这些检查方法各有优势及不足，制定合理的影像检查流程至关重要。为此，中华医学会放射学分会头颈学组和《中华放射学杂志》编辑部组织影像科、核医学科、超声科、内科和外科相关专家，经过多次讨论，形成了此版甲状腺结节影像检查流程专家共识供广大临床和影像医师参考，今后还将根据大家的反馈不断完善和改进。

计算机体层成像（computed tomography，CT）是继1895年伦琴发现X线以来，医学影像学发展史上的一次革命。由于具有密度分辨率和空间分辨率高、对病灶定位和定性准确、可以为临床提供直观可靠的影像资料等优势，CT检查已成为临床医学不可缺少的诊断手段，在我国已经普及到各级医疗机构。规范CT检查技术，为临床和诊断提供普遍公认的优质图像至关重要。为了规范CT检查技术，更好地为患者服务，国内相关专家综合相关文献并结合临床实际起草了本版CT检查技术专家共识。

可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)是一组罕见的临床及影像综合征，最早由Call等^[1]报道，此后又有类似报道^[2,3]。由于对该综合征认识不足，国内外目前相关文献较少。现回顾性分析我院3例RCVS患者的临床及影像资料，并结合文献分析，旨在提高对本病的认识及诊断。

先天性肺结核(congenital tuberculosis)，亦称宫内感染性结核，指母亲在妊娠期间患有结核病，结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播，使胎儿在宫内感染结核；亦可由在分娩过程中胎儿吸入或吞入被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物引起^[1]。随着肺结核发病率的逐年增加，育龄妇女肺结核患病的数量也在增加，从而导致先天性肺结核的发病率也显著增高。新生儿作为一个特殊的群体，其免疫功能尚不完善，故其感染结核病后的影像表现与成人乃至儿童的影像表现有很大不同。先天性肺结核主要是通过母亲患有肺结核确诊，但60%~70%的母亲均无症状，且患儿早期临床缺乏特异性，故早期诊断较困难^[2]。笔者对7例先天性肺结核的影像特征及临床表现进行分析，旨在为临床的诊断及及早治疗提供帮助。

患者女，19岁。右上腹部疼痛2 d，反复多关节肿痛1年。体检：肝脏增大，右侧肋下可触及四横指，质韧，表面光滑，有触痛。左手指间关节、左踝、双肘关节红肿。实验室检查：血红蛋白稍降低，血小板计数、纤维蛋白原、乳酸、尿酸、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、C反应蛋白、尿转铁蛋白、24 h尿白蛋白定量均升高。

患者女，51岁。主因臀部包块溃烂1年就诊。患者自出生即有臀部包块，1年前包块表面出现窦道，有少量白色胶胨状液体流出，未予治疗，肿块逐渐增大。半年前肿块表面出现3处溃烂，表面有脓性分泌物及新生肉芽组织，触之有波动感，溃烂持续流脓不愈合。实验室检查：C反应蛋白为53.2 mg/L（正常参考值0~5 mg/L），CA125为43.32 U/ml（正常参考值为0.01~35.00 U/ml）。

患者女，64岁。外院体检行B超发现双肾多发占位性病变1周，行CT平扫及增强扫描，提示双肾多发错构瘤，左肾中极外侧可见直径约2 cm肿物，轻度强化，疑诊为左肾癌，于2013年7月1日收入本院。患者无明显不适症状，体检未发现明显异常，实验室检查也无明显异常。

例1男，65岁。剑突下钝痛5个月，外院CT检查提示肝S8段占位性病变。实验室检查：乙肝表面抗原、e抗原和核心抗体阳性（大三阳），癌胚抗原（CEA）值为10.9 ng/ml（正常参考值为0~5 ng/ml）。MRI检查：肝S8段2.5 cm×1.8 cm结节，边界清楚。T₂WI呈稍高信号（图1）；T₁WI呈低信号（图2）；DWI可见扩散受限（图3）；动态增强扫描动脉早期强化较明显，静脉期强化程度稍减低，但始终高于周围肝实质，病灶中央可见小索条状、斑点状低强化区（图4）。手术所见：肿物位于S8段，边界清楚，行肝S8段肿物切除术。术后病理：组织中可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，异型大细胞条呈索状或片巢状生长，核空泡状，核分裂象易见（图5）。免疫组织化学：Ki67 40%阳性（+），白细胞共同抗原（LCA）、CD3、CD20、CA153、CD110灶性、CD34血管、CK19部分阳性（+），肝细胞特异性抗原（Hepatocyte）、甲胎蛋白（AFP）、EB病毒原位杂交（EBers）阴性。病理诊断：淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC），周围肝组织汇管区少许淋巴细胞浸润。

肝脏上皮样血管内皮细胞瘤（epithelioid hemangio endothelioma，EHE）是一种少见的低度恶性血管源性肿瘤。笔者诊断1例患者，确诊后多年拒绝接受任何抗肿瘤治疗，通过影像检查随访，记录了肿瘤自然生长的发展、演变过程，现报道如下。

创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)是重要的脑损伤性疾病，是神经外科最常见的疾病及导致创伤患者伤残及死亡的主要原因。轻度TBI（mild TBI, mTBI）定义为患者头部受到外来暴力后，最初的格拉斯哥昏迷评分(Glasgow score, GCS)13~15分、意识丧失持续时间(loss of consciousness, LOC)小于30 min、精神状态改变持续时间(alteration of consciousness, AOC)和伤后遗忘时间(posttraumatic amnesia, PTA)小于24 h，且头颅CT检查结果为阴性^[1]。大约80%在临床上被认为已痊愈的mTBI患者，在伤后一段时间（大约3个月后）会出现认知功能障碍，这些症状可能持续数月甚至数年^[2,3]。

肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的关键环节，是肝脏在损伤-愈合过程中肝内细胞外基质异常沉积的结果^[1]。早期诊断肝纤维化及评价肝脏功能具有重要的临床意义。病理是评价肝纤维化分期的金标准，但有创、存在取样误差、不利于长期随访；临床常用的评价肝功能的血清学指标，如Child-Turcotte-Pugh评分、终末期肝病模型评分、吲哚菁绿清除实验（indocyanine green test，ICG）等，只能评价肝脏整体的功能，无法进行局部评价及预测术后残肝功能。MRI比病理及血清学指标够更直观、全面地获得器官的解剖信息，且随着功能成像序列的应用及对比剂的发展，增强MRI可以提供更为丰富的功能信息，具有定量评价肝纤维化及肝功能的潜力^[2,3]。目前，增强MRI定量评价肝纤维化及肝功能的研究仍处于探索阶段，笔者对其研究进展进行综述。

客观、精确地评估肿瘤治疗的疗效具有重要的临床意义^[1]，影像检查在其中发挥着重要作用。肿瘤影像量化分析是采用计算机辅助的医学图像分析方法，从肿瘤影像中提取量化的影像生物指标（包括肿瘤大小和活性等），为评估临床肿瘤治疗效果和临床药物试验提供指标性的数据^[2,3]。在评价肿瘤治疗效果的临床实践中，临床试验终点的金标准是总生存时间（overall survival，OS）。OS被认为是肿瘤临床试验中最佳的、最可靠的疗效终点指标，其精确且易观察；但具有所需时间长，必须有确切的死亡时间，且由于有后续抗肿瘤治疗效应掺杂其中而难于确定受试药物对生存期的影响等局限性^[4]。因此，基于影像学的疗效评价标准作为OS的替代临床试验终点在临床广泛应用^[4]。

Acta Neuropathol杂志于2016年5月9日在线发表了Louis等^[1]对WHO新的中枢神经系统肿瘤分类概述。虽然脑肿瘤的分类目前仍很大程度上依赖于组织学检查，但近20年来，部分脑肿瘤的遗传学发生基础已被阐明。2014年，在荷兰哈勒姆举行的国际神经病理联合会议建立了将分子病理结果加入脑肿瘤诊断的指南，并通过了2007版中枢神经系统肿瘤分类修订的流程。2016年，WHO在20个国家117名研究者的工作基础上，采纳了多名神经病理和神经肿瘤专家的意见，在2007版的基础上首次对大多数脑肿瘤增加了分子分型。2016 WHO中枢神经系统肿瘤分类还增加了部分新认识的肿瘤，删除了部分肿瘤类型或诊断术语，对某些肿瘤的诊断、分级及分型进行了修订。虽然该分类官方仅定义为2007第4版的修订版，但因有重大进展，故谨对2016 WHO中枢神经系统肿瘤分类进行编译，希望有助于大家的学习与工作。