2007年 · 第30卷第06期

标准的初治肺结核化疗方案加上严格的化学治疗管理(DOTS策略)可使约90%的初治肺结核患者获得痊愈,但因为复治肺结核的情况复杂,治疗效果不尽如人意,这类患者已经成为我国耐药结核病,尤其是多耐药结核病(PDR-TB)、耐多药结核病(MDR-TB)和严重耐药结核病(XDR-TB)等多重耐药性结核病产出的主要群体。

随着抗结核病化疗的进展,我们对耐药结核病的发生及其危害性有了越来越深刻的认识.耐药结核病产生的第一阶段始于上世纪40年代,链霉素出现并用于临床后,结核分枝杆菌对链霉素很快产生了耐药性,人们因此认识到单一药物治疗结核病的弊端;

笔者曾经多次撰文,呼吁综合医院应当为搞好我国肺结核防治工作做出更大贡献[1-3],并对综合医院内肺结核的诊断和转诊进行分析[4-7 ]。

目的 了解上海市流动人口的结核病耐药状况及相关因素,为制定流动人口的结核病控制策略提供依据.方法 将上海市各区县结核病定点医院2004年2月至2005年1月诊治的流动人口中所有新发及复治的痰培养阳性肺结核病例作为研究对象,并对所有分离培养阳性菌株进行菌型鉴定及利福平、异烟肼、链霉素及乙胺丁醇敏感性测试,分析流动人口耐药结核病的流行状况及相关因素.结果 共入选493例培养阳性肺结核患者,最后获得431例(占87.4%)患者的菌型鉴定及药敏结果,其中结核分枝杆菌427例(占99.1%),非结核分枝杆菌4例(占0.9%).肺结核患者的总耐药率为18.3%(78/427),耐多药率为5.9%(25/427);新发患者的耐药率为16.0%(62/387),耐多药率为4.1%(16/387);复治患者的耐药率为40.0%(16/40),耐多药率为22.5%(9/40).经单因素及多因素分析,45～60岁年龄组及复治病例是耐药及耐多药结核病的相关因素.结论 上海市流动人口的结核病耐药率较高,今后要根据流动人口的特点加强防治措施。

目的 分析中国澳门地区2001至2005年结核病的耐药情况.方法 选取近5年澳门地区新发结核病患者及复治结核病患者结核分枝杆菌分离株进行4种抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇)的耐药性测定.结果 1460株结核分枝杆菌的总耐药率为16.2%(236株),其中初始和获得性耐药率分别为15.0(203/1357)和32.0(33/103);耐多药率为3.2%(47/1460),其中初始和获得性耐多药率分别为2.3%(31/1357)和15.5%(16/103);4种抗结核药物的耐药率由高到低依次为异烟肼(11.5%)、链霉素(9.5%)、利福平(3.6%)、乙胺丁醇(2.5%);耐1种、2种、3种和4种药物的初始耐药率分别为9.9%、2.9%、1.0%和1.2%,获得性耐药率分别为12.6%、3.9%、8.7%和6.8%.近5年新发和复治患者的耐药率没有上升趋势(χ2值分别为0.27和0.03,P均＞0.05);不同性别和年龄组间初始耐药率的差异无统计学意义(χ2=5.7,P＞0.05).结论 本次流行病学调查结果与1996至1999年澳门地区结核病流行病学调查资料比较,获得性耐药率和获得性耐多药率显著下降,差异有统计学意义(χ2值分别为6.04和7.47,P均＜0.05),但初始耐药率和获得性耐药率高于2004年第3次全球多国耐药监察结果,仍处于高耐药水平,尤其是耐多药率较高的问题,应引起重视。

目的 了解广州市结核病的流行现状及危害程度,评价广州市结核病防治措施,为制定广州市2006至2010年结核病防治规划提供科学依据.方法 采用整群随机和按人口比例抽样方法,抽样人口比例为1∶158.广州市应有流行病学调查点为24个,平均每个调查点的应检人数为1656人.对调查点0～14岁儿童进行结核菌素纯蛋白衍生物试验,询问其卡介苗接种史并检查卡痕;对结核菌素反应≥10 mm,或虽＜10 mm但伴有水疱等强反应的儿童和≥15岁应检人口进行X线胸透;对疑有肺结核症状者、X线胸透有异常阴影及已知肺结核患者均拍摄胸部X线片;对X线胸透异常及疑有肺结核症状者进行痰涂片和痰培养检查,对培养阳性的标本进行菌种鉴定.结果 广州市活动性肺结核患病率为201/10万,涂阳肺结核患病率为33/10万,菌阳肺结核患病率为43/10万;14岁以下儿童中未发现活动性肺结核患者,15～50岁组活动性肺结核患病率为72.5/10万～176.8/10万,80岁以上达高峰,以老年男性最高(2341/10万);已知活动性肺结核、涂阳和菌阳肺结核分别为35.0%(28/80)、61.5%(8/13)和47.1%(8/17);初治活动性肺结核、涂阳和菌阳肺结核分别为81.3%(65/80)、69.2%(9/13)和58.8%(10/17);55岁以上组的复治活动性肺结核患者占80.0%.结论 广州市的结核病患病率仍较高,老年菌阳肺结核仍较多。

目的 了解我国抗结核治疗导致各种药物不良反应尤其是肝损害的发生率情况.方法 于2006年采用系统综述方法,以"结核+药物"为关键词搜索国内发表于1996至2005年的文献,对文献的报道内容进行综合分析,包括抗结核治疗引起的各种不良反应的发生情况、发生率、可能的影响因素及不良反应预后等.结果 根据检索结果、入选及排除标准,共纳入文献117篇.近10年文献报道抗结核药物引起的不良反应合计发生率为12.62%,其中以肝损害的报告发生率最高,合计发生率为11.90%.不同诊断标准、不同性质研究单位、不同研究类型报道的肝损害发生率有区别,但前两者无统计学意义.回顾性队列研究证明乙型肝炎病毒标志物阳性或曾有肝病史的结核病患者,其肝损害发生率明显高于一般结核病患者.肝损害的转归较好,在报告了转归的文章中,85.84%的患者不良反应治愈.结论 我国抗结核治疗导致各种药物不良反应尤其是肝损害的发生率较高,应重视对不良反应的防治,以增强患者服药的依从性。

目的 提高对喉结核的认识,减少误诊.方法 分析16例喉结核误诊病例的临床表现变化及其误诊的原因.结果 喉结核的发病年龄呈高龄化,感染形式呈多样化,临床症状不典型,结核中毒症状不明显;病变部位以声带最常见,其次是室带和会厌,均明显多于后联合及杓会厌皱襞等喉腔后部位;局部表现以增生性病变为多见,呈现肿瘤样结节性肿块或肉芽增生.结论 熟悉喉结核的变迁,仔细全面的检查,及时、有效的取材活检是避免误诊的最有效手段。

目的 研究结核分枝杆菌耐异烟肼菌株与敏感菌株间蛋白质表达的差异.方法 应用双向电泳技术比较9株耐异烟肼菌株与7株敏感菌株的全菌蛋白表达图谱,采用基质辅助激光解吸及电离飞行时间质谱仪进行质谱分析,通过蛋白质数据库对耐药菌株和敏感菌株差异表达蛋白质相应的基因进行序列分析.结果 耐异烟肼结核分枝杆菌中有20个蛋白质斑点表达量显著增加,质谱分析获得5个明确的肽质量指纹图谱,分别为Rv1446c、Rv3028c、Rv0491、Rv2971和Rv2145.结论 差异表达蛋白的发现可能对新型抗结核药物靶点和耐异烟肼结核病诊断的分子标志物研究提供依据。

目的 探讨重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc)对大鼠慢性阻塞性肺疾病(COPD)模型肺功能的影响.方法 48只大鼠随机分为正常对照组、COPD组、rhTNFR:Fc干预组(简称干预组)及假干预组.单纯吸烟法建立COPD模型,干预组皮下注射rhTNFR:Fc进行干预,假干预组皮下注射空白模拟制剂.酶联免疫吸附法(ELISA)测定各组血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中的肿瘤坏死因子α(TNF-α)浓度.肺组织切片行苏木精-伊红染色观察形态学改变,定量测定肺平均内衬间隔和平均肺泡数,用小动物肺功能仪测定系统测定肺功能.结果 COPD组0.3秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV0.3/FVC)和呼气峰流速(PEF)[(65.1±8.4)%和(18.8±1.6)ml/s]显著低于正常对照组[(85.6±5.9)%和(47.2±7.3)ml/s]和干预组[(77.7±2.7)%和(38.2±3.3)ml/s],假干预组FEV0.3/FVC和PEF[(65.4±9.8)%和(19.0±1.9)ml/s]显著低于干预组.COPD组血清中TNF-α浓度[(118±34)ng/L]显著高于正常组[(74±16)ng/L]和干预组[(79±14)ng/L],假干预组血清中TNF-α浓度[(120±39)ng/L]显著高于干预组;COPD组BALF中TNF-α浓度[(155±28)ng/L]显著高于正常对照组[(79±28)ng/L].COPD组肺平均内衬间隔[(77±29)×10-6m/个]显著高于正常对照组[(44±7)×10-6m/个],其平均肺泡数[(232±97)×106个/m2]显著低于正常对照组[(393±24)×106个/m2]和干预组[(379±33)×106 个/m2].假干预组平均肺泡数[(213±99)×106个/m2]显著低于干预组[(379±33)×106个/m2].COPD组+假干预组血清和BALF中TNF-α浓度与PEF和FEV0.3/FVC均呈显著负相关.结论 TNF-α与吸烟大鼠的COPD形成有关,并影响其肺功能;rhTNFR:Fc对延缓肺功能损害具有一定的作用。

目的 探讨交感神经活性、血管内皮功能在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并高血压发病机制中的作用.方法 根据整夜多导睡眠监测(PSG)、血压测量和病史采集将93例患者分为:OSAHS血压正常组、OSAHS合并高血压组、高血压不合并OSAHS组和健康对照组.测定PSG当晚睡眠前后血压、血浆去甲肾上腺素、血浆内皮素和血清一氧化氮;收集PSG当晚22点至次晨6点的所有尿液送检尿3-甲氨基-4-羟苦杏仁酸(VMA).结果 OSAHS组患者不论有无高血压,各指标变化为:晨起血浆去甲肾上腺素均显著高于睡前,OSAHS合并高血压组升高更明显;醒后去甲肾上腺素与醒后平均动脉压、睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、氧减次数、氧减指数、睡眠期间血氧饱和度低于90%的时间占总睡眠时间的百分比(T90)呈显著正相关,与睡眠时最低血氧饱和度(minSaO2)和夜间平均血氧饱和度(MSaO2)呈显著负相关;醒后内皮素显著增高、一氧化氮明显下降,而另外两组则相反;醒后内皮素与醒后平均动脉压、AHI、最长呼吸暂停时间、呼吸暂停总时间、氧减次数、氧减指数、T90呈显著正相关,与minSaO2、MSaO2呈显著负相关;醒后一氧化氮与醒后平均动脉压、AHI、最长呼吸暂停时间、呼吸暂停总时间、氧减次数、氧减指数、T90呈显著负相关,与minSaO2、MSaO2呈显著正相关.各组间尿VMA无明显变化.结论 在OSAHS患者夜间一过性血压升高和持续性高血压形成方面,交感神经系统活性增强、血管内皮功能紊乱导致的内皮源性舒、缩因子失衡可能起着重要的作用。

目的 了解临床医师对社区获得性肺炎诊断和治疗指南(简称指南)的认识、执行情况以及是否按照指南诊治对预后的影响.方法 在北京6家医院的医生中进行对指南的认识以及实施情况的问卷调查,同时回顾性分析2002年1月1日至2003年12月31日北京5家医院因社区获得性肺炎(CAP)住院的490例患者的资料,结合指南对其经验性治疗及转归进行分析.结果 发放问卷250份,收回224份,回收率为89.6%,有效问卷210份.除了肺炎链球菌,大多数医生对其他病原体,特别是非典型病原体在CAP中的地位认识很局限.被调查的呼吸科医生中按照中华医学会呼吸病学分会制定的指南进行诊治的仅占46.0%(97/210).82.4%(173/210)的医生根据具体情况有选择地给予初始经验性用药.79.5%(167/210)的医生常规进行病原学检查,84.3%(177/210)的医生认为病原学检查对选用抗生素很有帮助.被调查的490例病例中,非典型病原体感染占6.7%(33/490).初始经验性治疗总有效率为84.5%(414/490),与中华医学会呼吸病学分会指南和美国胸科学会(ATS)指南所建议的初始治疗方案相符合的病例分别占46.7%(229/490)和26.7%(131/490).按照指南治疗和不按照指南治疗的有效率比较无明显区别.依据病原学治疗与不依据病原学治疗的治愈率没有明显区别.结论 真正按照中华医学会呼吸病学分会指南进行分组治疗的患者所占比例较小,然而绝大多数患者治愈,按照与不按照指南治疗的有效率没有明显区别;抗生素有过度应用之嫌,需要进一步推进指南的应用。

目的 观察支气管哮喘(简称哮喘)患者不同气道炎症类型(嗜酸粒细胞炎症与非嗜酸粒细胞炎症)对吸入糖皮质激素(简称激素)治疗的反应性.方法 选择近3个月内未接受激素治疗的慢性持续性哮喘患者42例,根据诱导痰嗜酸粒细胞百分比将患者分为嗜酸粒细胞增高组(嗜酸粒细胞＞3%,23例)与非嗜酸粒细胞增高组(嗜酸粒细胞＜3%,19例),进行哮喘症状评分、肺功能检查、诱导痰细胞分类计数.采用酶联免疫荧光法测定痰液嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)的浓度.吸入激素治疗1、3个月时进行随访,重复上述哮喘疗效的评价指标.结果 嗜酸粒细胞增高组痰嗜酸粒细胞比值、ECP水平基线值分别为0.080(0.063～0.178)、(324±149)μg/L,非嗜酸粒细胞增高组分别为0.017(0.006～0.021)、(152±68)μg/L,两组比较差异有统计学意义(t值分别为4.40、3.33,P均＜0.01).嗜酸粒细胞增高组第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1占预计值%)、症状评分的基线值分别为(1.98±0.67)L、(65±20)%、7.0(5.0～10.0)分,非嗜酸粒细胞增高组分别为(2.07±1.05)L、(66±27)%、5.0(2.0～9.0)分,两组比较差异无统计学意义(t值分别为-0.62、-0.09、1.32,P均＞0.05).吸入激素治疗1、3个月后嗜酸粒细胞增高组的嗜酸粒细胞比值、ECP水平、症状评分、FEV1和FEV1占预计值%分别为[0.019(0.010～0.060)、[0.036(0.006～0.070)、(173±153)μg/L、(173±122)μg/L、3.0(1.0～6.0)分、3.0(1.0～5.0)分、(2.42±0.64)L、(2.43 ±0.76)L、(77±13)%、(77±18)%,与基线值比较差异有统计学意义(F值分别为6.73、6.71、5.93、7.38、5.78,P均＜0.05).非嗜酸粒细胞增高组分别为0.013(0.000～0.025)、0.012(0.004～0.031)、(111±50)μg/L、(117±50)μg/L、3.0(0.0～6.0)分、3.0(1.0～7.3)分、(2.22±0.86)L、(2.21±0.24)L、(71±20)%、(65±21)%,与基线值比较,嗜酸粒细胞比值、FEV1和FEV1占预计值%均无统计学意义(F值分别为1.98、0.80、1.37,P均＞0.05),而ECP水平和症状评分比较差异有统计学意义(F值分别为3.78、3.59,P均＜0.05).多元线性回归分析显示,病情严重度、基线FEV1和痰嗜酸粒细胞百分比与FEV1改善程度相关(r值分别为-0.27、-0.02、0.03,P均＜0.05).痰嗜酸粒细胞比值的基线值对激素治疗反应的阴性预测值最高(89.5%).结论 对于痰嗜酸粒细胞增高的哮喘患者,吸入激素治疗能够抑制嗜酸粒细胞炎症,改善肺功能和症状评分.非嗜酸粒细胞增高哮喘患者对激素治疗反应性差,FEV1无改善.痰嗜酸粒细胞比值不高是激素治疗反应性差的最佳预测指标。

背景和目的:2005年11月Shah等首次提出了严重耐药结核病(XDR-TB)的概念,并报告了XDR-TB在全球范围内的流行与传播.2006年10月WHO将XDR-TB定义为:在MDR-TB的基础上,还对氟喹诺酮类药物中的一种以及至少对注射药物卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素中的一种产生耐药的结核病。

背景和目的:在南非,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和结核病的流行密切相关.随着抗逆转录病毒治疗的开展,HIV感染合并结核病的高死亡率得到了有效控制,然而,耐药结核病的出现成为死亡的一种主要原因。

背景和目的:结核病的早期快速诊断是阻断结核病传播,尤其是耐药结核病传播的关键.显微镜观察药物敏感性(microscopic-observation drug-susceptibility,MODS)方法是一种通过痰液标本的液体培养,在镜下检测细菌生长特性的方法。

人虽然有两个肺脏,但只有1根气管,2根主支气管,在功能上右肺占55%,左肺占45%.气管出现阻塞,直接影响双肺的呼吸功能,而主支气管出现阻塞,同侧肺功能受到影响,甚至丧失。

Hsp16.3是由结核分枝杆菌(M. tuberculosis,MTB)hspX基因(Rv2031c、acr)编码的蛋白,最初被认为是免疫显性抗原,后来被确认是一个重要的膜抗原,它的表达与MTB的休眠密切相关。

目前结核病防治面临严峻挑战,全球约有20亿人感染结核分枝杆菌,每年新发结核病例800万例,200万人因结核病死亡[1].结核病治疗主要依赖化疗,然而逐步攀升的耐药率及近40年没有突破性抗结核新药问世,使当前结核病防治陷入困境,急需发展新的治疗药物和方法。

目前已有21种黏蛋白在人类基因组中被识别,MUC5AC作为气道黏液中最为重要的黏蛋白,受到了广泛关注.许多黏液高分泌疾病,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管扩张等疾病的病理生理改变都与MUC5AC密切相关。

药物治疗是对肿瘤患者进行全身性化疗的一种手段,术后化疗称之为辅助化疗,目的在于清除潜在的微转移病灶,降低肿瘤转移和复发率,延长Ⅰ～ⅢA期肺癌患者的生存率。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性呼吸系统疾病,患病率及病死率高,严重影响患者的劳动能力和生活质量.COPD是一种系统性疾病,不仅肺功能进行性下降,还可伴发全身性炎症、骨骼肌萎缩、体重下降,给患者带来严重的心理负担,影响患者的生存状态。

适形技术的发展使得肺癌患者,尤其是局部晚期肺癌患者在获得良好局部控制的前提下,有望获得长期生存.患者的肺功能状态成为改善患者放疗后生活质量的一个关键问题。

特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明、主要以普通型间质性肺炎为病理表现,进展性肺纤维化为特征的肺疾病.研究表明肺纤维化形成与Th1和Th2因子间的失衡有一定关系。

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma,MPM)是较罕见的原发于胸膜间皮的恶性肿瘤[1].我院1996年1月至2005年12月共收治39例,现报道如下。

患者男性,33岁,因常规体检时发现两肺弥漫性病变于2006年6月25日入院.患者于3个月前感冒后出现轻微咳嗽,无痰、咳血,无发热、喘息及夜间盗汗而未进行治疗。

患者女性,36岁,因右侧胸背疼1年于2006年7月23日入院.患者发病以来无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,咯血等症状.入院前2 d曾在外院摄X线胸片显示右下大片均匀高密度影,右侧肋膈角消失,诊断为"右侧胸腔积液"。

至今从理论和实践上都已证明,结核病的治疗必须采用多种抗结核药物联合,制定科学合理的化疗方案并能规律用药才可获得成功.正确服用抗结核药物也是确保化疗效果的重要环节,口服药一般采用一日量一次空腹顿服的方式为佳。

大家知道,使用口服剂型的药物要掌握正确用法才能提高该药的生物利用度,使药-时曲线下面积(AUC)达到理想的水平而发挥最佳药效。

两年一次的Keystone结核病国际研讨会(www.keystonesymposia.org)以其主题明确,方向集中,规模不大,科学家们有机会直接交流为特色而闻名,成为高水平的生物医学专题研讨会。

由中华医学会结核病学分会与<中华结核和呼吸杂志>编辑委员会共同主办的"全国复治肺结核诊断与治疗进展研讨会"于2007年4月25日在贵阳市召开。

1．康复治疗适用人群是什么？答：康复治疗所针对的人群为：运动能力明显减低、活动后明显气喘或日常活动后体力明显减退的患者。尤其适用于那些急性加重后COPD病人的康复，及稳定期有症状的、活动能力减弱，且能够理解康复锻炼的目的的病人。