2007年 · 第30卷第05期

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆性及持续进展性气流受限为特征.其病理基础为气道壁和肺实质的慢性炎症及结构破坏,最终导致气道管腔狭窄、肺气肿形成及气流阻力增加.气道壁水肿、平滑肌收缩及分泌物潴留则可引起部分可逆性气流受限.患者之间病理改变不同,致使临床病情呈现异质性和不同的表型.近年的研究结果表明,COPD是一种全身性疾病,其多种肺外表现也显著影响疾病的进程.在2006年修订的全球COPD防治创议(GOLD)中,关于COPD定义就添加了以下内容:"COPD是一种可预防和可治疗的疾病,具有可影响疾病严重度的明显肺外表现"[1].这一观点拓宽了对COPD本质的认识和治疗视野.COPD的发病机制十分复杂,至今未完全阐明,现就发病机制中的几个问题进行介绍。

目的 评价降阶梯治疗(de-escalation therapy,DET)方法在治疗呼吸疾病加强监护病房(respiratory intensive care unit,RICU)重症下呼吸道感染中的地位.方法 前瞻性对照研究RICU内重症下呼吸道感染(severe low-airway infection,SLAI)机械通气患者67例,以气管插管机械通气为起始点,分为降阶梯治疗(DET)组29例,非降阶梯治疗(NDET)组38例.分析两组前期使用抗生素的情况、下呼吸道分泌物真菌涂片、双套管保护性毛刷下呼吸道分泌物细菌定量培养、机械通气时间、急性生理学和慢性健康状况评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ评分)、治疗转归、抗生素费用、住院总费用等方面的差异.结果 DET组住院时间、机械通气时间、住院总费用分别为(14±8)d、(22±16)d、(52 871±54 457)元,NDET组为(19±12)d、(32±16)d、(82 913±49 564)元,两组比较差异有统计学意义(t值分别为2.195、2.449、2.354,P均＜0.05);DET组抗生素总费用为(7896±4718)元,与NDET组的(8490±5786)元比较,差异无统计学意义(t值为0.449,P＞0.05).DET组病死率及不适当抗生素治疗(IAT)发生率分别为13.8%和27.6%,与NDET组的36.8%和60.5%比较,差异有统计学意义(x2值分别为4.45、7.18,P均＜0.05).DET组细菌清除率为65.2%,与NDET组的35.7%比较,差异有统计学意义(x2值为4.40,P＜0.05).结论 降阶梯治疗可明显降低RICU重症下呼吸道感染患者的病死率,缩短机械通气及住院时间,降低住院总费用。

目的 了解氩等离子体凝固切除中心气道内阻塞性病变的疗效.方法 2003年11月至2006年12月收治的53例伴有中心气道阻塞性病变患者,男37例,女16例,平均年龄55(14～82)岁,其中恶性肿瘤28例,良性肿瘤13例,其他疾病12例.使用局部麻醉或全身麻醉,支气管镜下应用德国ERBE公司氩等离子体凝固300型机切除病变.根据病变切除程度、狭窄再通和临床资料判断疗效.结果 53例患者的病变分布于86处,有效切除病变的成功率分别为:气管内病变97%(35/36),主支气管79%(22/28),叶支气管和中间段支气管64%(14/22);良性病变的成功率(92%,34/37)高于恶性病变(76%,37/49).中心气道严重阻塞致呼吸衰竭的患者18例,全身麻醉下经氩等离子体凝固治疗即刻缓解.结论 氩等离子体凝固适用于切除中心大气道的腔内增生性病变;治疗后即刻起效,可以用于抢救急诊重症病例.重症患者应该给予全身麻醉和机械通气,以提高介入治疗的成功率和安全性。

目的 探讨根据痰嗜酸粒细胞(EOS)计数调整糖皮质激素(简称激素)剂量,改进哮喘病情控制的临床可行性.方法 采用前瞻性随机对照设计,研究期为2005年2月至2006年2月.门诊持续性哮喘患者41例,随机分为2组:EOS组20例,根据痰EOS计数调整激素剂量;指南组21例,根据哮喘诊疗指南(主要包括症状和肺功能)调整激素剂量.筛选期为2周,入组后在15 d、2个月、4个月、6个月时进行随访,其中后3次进行诱导痰检查,并调整激素剂量.主要观察指标是急性发作例次,其他指标包括短效β2受体激动剂用量、症状评分、呼气峰流速(PEF)变异率和第1秒用力呼气容积(FEV1)、激素用量、痰EOS变化.结果 在为期6个月的观察期,急性发作总例次EOS组为¨例次,指南组为26例次,两组比较差异有统计学意义(t=6.34,P=0.026).平均每人使用短效β2受体激动剂的揿数/d、症状评分、PEF和FEV1、吸入激素用量,两组各时间点比较差异均无统计学意义.痰EOS比值[中位数(25%～75%)]EOS组基线值为0.067(0.015,0.169),随访结束时为0.048(0.015,0.150),治疗结束时与基线比较明显降低(F=3.39,P=0.02);指南组分别为0.040(0.014,0.133)和0.045(0.012,0.236),治疗结束时与基线比较差异无统计学意义(F=1.07,P=0.37).结论 根据痰EOS计数调整激素剂量可减少哮喘急性发作次数,进一步改善病情控制状态。

目的 评价纤维支气管镜下球囊扩张治疗结核性支气管狭窄的效果和安全性.方法 回顾性分析25例纤维支气管镜下行球囊扩张的结核性支气管狭窄患者,于术前和最后一次球囊扩张后估计狭窄段的气道直径,并随访评价其长期疗效.结果 25例分别接受球囊扩张2～7次,平均(3.2±1.5)次.经球囊扩张后,狭窄段支气管管腔明显增大,由术前的(2.8±1.1)mm增加为术后的(6.7±2.3)mm,即时疗效达100%,所有患者均未发生严重并发症,经过2～36个月的随访,未发生狭窄段的明显再狭窄.16例随访超过1年的患者,距最后一次扩张1年后气道直径为(5.5±2.0)mm,与最后一次扩张后气道直径无明显差别,比扩张前气道直径明显增加.出现肺不张的11例经球囊扩张后有2例完全复张.结论 纤维支气管镜下球囊扩张治疗结核性支气管狭窄具有有效、安全和简便等优点。

目的 提高临床对少见原因引起咯血的诊疗水平.方法 对4例已经明确诊断的少见原因引起咯血患者的临床资料进行分析,并结合文献复习.结果 4例咯血病因分别是肋间动脉-肺动脉瘘(intercostal-to-pulmonary arterial fistula,IPAF)、肺内错构瘤(pulmonary hamartoma,PH)、单纯性左肺动脉缺如(absence of the left pulmonary artery,ALPA)、原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension,PPH),均为临床少见病例.IPAF首选支气管动脉造影及栓塞;肺内错构瘤为肺部良性肿瘤,结合病史和影像一般可以获得初步诊断,确诊及治疗依赖手术;ALPA影像检查可以获得诊断,如果合并大咯血,手术治疗是最佳的临床选择;PPH经X线胸片、超声心动图即可获得初步诊断,右心导管检查是确诊的可靠依据.结论 咯血为呼吸系统常见症状之一,但少见原因引起的咯血容易误诊.遇到不明原因的咯血患者应详细询问病史并结合临床检查,才能获得正确的诊断及治疗。

目的 了解广西地区打鼾的发生率、打鼾人群血压状况及打鼾与高血压的相关性.方法 2003年1月至2005年3月对广西桂南、桂中、桂北14岁及以上人群进行打鼾的流行病学调查.采用集中填写问卷辅以入户问卷调查的方法收集资料,同时检测受调查者血压、身高、体重等身体参数.结果 共抽样调查2862户,11 163人,年龄14～99岁,平均年龄(39.6±17.5)岁.其中2940人打鼾,打鼾发生率为27.3%(2940/10 758).非打鼾人群平均收缩压为(122.7±21.7)mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压为(75.7±13.2)mm Hg,高血压患病率为19.9%(1566/7860).打鼾人群平均收缩压为(128.2±30.9)mm Hg,舒张压为(79.3±12.4)mm Hg,高血压患病率为31.5%(931/2940).随着年龄的增加,打鼾的发生率逐渐升高(趋势x2=592.613,P=0.000),高血压的患病率也逐渐升高(趋势x2=1868.277,P=0.000).非习惯性打鼾者高血压患病率为27.6%,习惯性打鼾者高血压患病率37.4%.轻度打鼾者高血压患病率为27.5%,中度为31.1%,重度为37.4%,同时合并(被发现)有睡眠呼吸暂停者为44.1%.可能影响高血压的诸多因素的单因素分析及logistic回归分析结果显示,年龄、民族、打鼾、体重指数、饮酒是高血压的危险因素.控制年龄、民族、体重指数、饮酒等因素后的偏相关分析结果显示,打鼾人群的打鼾程度与收缩压和舒张压均呈正相关.结论 广西地区14岁及以上人群打鼾发生率为27.3%.打鼾人群收缩压与舒张压及高血压患病率明显高于非打鼾人群.高血压的患病率随打鼾程度的增加而增加.打鼾程度与收缩压和舒张压均呈正相关.打鼾是除年龄、体重指数、饮酒以外与高血压发生相关的危险因素。

目的 原发性胸膜脂肪肉瘤是一种非常罕见的肿瘤,本文报道国内首例病例,并探讨其临床特点、诊断及治疗.方法 分析我院近期发现的1例原发性胸膜脂肪肉瘤的临床资料并复习相关文献.结果 原发性胸膜脂肪肉瘤全世界仅报道17例(包括此例).本病好发于男性,中老年人多见,病理类型以黏液型多见;临床症状以胸痛和气促最常见;诊断主要依靠影像学和开胸探查.目前治疗推荐手术切除加辅助放疗.结论 原发性胸膜脂肪肉瘤的治疗和预后的评估有待进一步积累资料。

目的 对结核分枝杆菌散在分布重复单位(mycobacterial interspersed repetitive units,MIRU)基因分型技术在山东省局部地区的应用进行评价.方法 2004年2月至2006年6月,对山东省12个县级结核病防治所实验室分离培养的826株结核分枝杆菌,应用MIRU基因分型技术进行分型.结果 826株结核分枝杆菌分为201种基因型,123个独特型,78个簇,最大簇基因型为223325173533.成簇的菌株中相对应的患者有流行病学接触史者18例.MIRU基因分型法分辨率为0.90,位点26显示相对较高多态性.该基因分型法的重复性为100%.完成1株菌株基因分型需要成本人民币约50元.结论 MIRU基因分型技术的重复性好,快速、简单、经济,不需要昂贵的设备.不足之处是223325173533基因型菌株在山东是社会传播的优势菌群,占分离结核分枝杆菌的30.89%,需要通过二线分型方法IS6110限制性片段长度多态性基因分型技术或增加新的多态性较高的可变数目串联重复序列位点进一步提高分辨率。

目的 研究结核分枝杆菌能量代谢对吡嗪酰胺抗结核作用的机制和作用靶点.方法 将饥饿3、5和10 d的结核分枝杆菌及未经过营养饥饿的结核分枝杆菌分别加入100μg/ml吡嗪酰胺和脂肪酸、苯甲酸和水杨酸进行处理,观察营养饥饿处理过程对于吡嗪酰胺抗结核分枝杆菌作用的影响,以及酸性物质对吡嗪酰胺抗菌活性的影响.同时用流式细胞仪检测结核分枝杆菌膜电位和平均荧光强度,以探讨吡嗪酰胺的作用机制.结果 未经过营养饥饿的结核分枝杆菌和饥饿3、5和10 d的结核分枝杆菌经吡嗪酰胺处理后,菌落形成单位(CFU)分别减少23.08%、37.75%、82.32%和81.03%;营养饥饿5 d后,结核分枝杆菌的膜电位明显降低,经吡嗪酰胺处理后的膜电位则大幅降低,加入能量物质葡萄糖后,因吡嗪酰胺作用而降低的膜电位可得到恢复.脂肪酸、苯甲酸和水杨酸对于正常生长的和营养饥饿后的结核分枝杆菌均有促进吡嗪酰胺抗菌效果的作用,对营养饥饿后的结核分枝杆菌作用更明显.结论 饥饿状态和弱酸能增强吡嗪酰胺对结核分枝杆菌的抗菌作用,吡嗪酰胺可能是通过干扰结核分枝杆菌的膜电位及其能量代谢而产生作用。

目的 观察尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)抑制剂氨氯吡咪对大鼠慢性阻塞性肺疾病(COPD)模型病理及病理生理改变的影响,探讨u-PA系统成分在COPD发病中的作用.方法 健康Wistar大鼠24只随机分为3组:正常对照组、模型组和氨氯吡咪组.7周后检测各组大鼠的肺功能,支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞计数及分类,天狼猩红染色观察支气管肺组织的胶原沉积,免疫组化染色观察u-PA、u-PA受体、纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的蛋白定位和表达.结果 模型组大鼠的呼气阻力显著高于对照组和氨氯吡咪组,0.3 s用力呼气容积/用力肺活量、呼气峰流速均显著低于对照组和氨氯吡咪组;模型组大鼠的BALF中白细胞总数、中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞构成比显著高于对照组和氨氯吡咪组;模型组大鼠以Ⅰ型胶原为主的细胞外基质在气道壁过度沉积,胶原面积显著高于对照组和氨氯吡咪组;模型组大鼠支气管肺组织u-PA、u-PA受体和PAI-1蛋白表达的平均吸光度值[(0.166±0.010)、(0.158±0.024)和(0.171±0.012)]显著高于对照组[(0.137±0.015)、(0.122±0.009)和(0.144±0.005)]及氨氯吡咪组[(0.126±0.004)、(0.120±0.010)和(0.122±0.004)],且u-PA受体蛋白表达与中性粒细胞构成比呈显著正相关.结论 应用u-PA抑制剂氨氯吡咪可显著减轻COPD大鼠的气道炎症和病理结构改变,u-PA系统成分是COPD气道炎症和组织重塑环节中具有关联作用的重要物质。

耐药突变选择窗(MSW)假说是近年来提出的一个遏制抗菌药物获得性耐药的新策略,但到目前为止,这一假说还没有在动物体内被验证。

获得性细菌耐药通常归因于感染部位抗菌药物浓度低于最低抑菌浓度(MIC),因此提倡抗菌药物浓度要高于MIC,从而清除敏感菌.但根据耐药突变选择窗(MSW)假说可以预测,即使药物浓度高于MIC,敏感菌被清除后仍会出现获得性细菌耐药.本课题旨在通过临床研究验证这一预测。

干细胞(stem cell)是组织器官的起源细胞,近年来对干细胞的研究结果显示,干细胞在组织器官修复、发育生物学、遗传性疾病、药物学等多个生命学科有着广泛的应用前景,但由于呼吸系统解剖以及功能的复杂性,呼吸系统干细胞的研究相对滞后.对呼吸系统干细胞的研究,不仅可以对肺的发育、肺损伤修复机制有一个新的认识,而且对肺损伤修复治疗的设计也有重要意义.现将呼吸系统干细胞相关研究进展综述如下。

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是一种少见疾病,病因未明,1958年由罗森首先报道,以肺泡及小气道内沉积大量可溶性磷脂蛋白样物质为主要病理特征,过碘酸雪夫(periodic acid Schiff,PAS)反应阳性,临床表现和病程进展多样.从新生儿到老年人均可发病,呈世界性分布,90%以上病例为特发性.近年来,随着对粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)研究的深入,目前对PAP有了进一步的认识.下面主要就特发性PAP的发病机制、诊断及治疗进展进行综述。

由于结核病缺乏有效的疫苗保护,发病率持续增高,成为人类传染病中继艾滋病之后的第二大杀手.减毒牛型结核分枝杆菌--卡介苗是目前许多国家批准应用于人体的惟一结核病疫苗[1-2].然而,卡介苗对成人肺结核的保护效率很低,研制新型结核病疫苗迫在眉睫.多种类型的新型疫苗,包括重组卡介苗疫苗、营养缺陷型结核分枝杆菌疫苗、蛋白质多肽疫苗、DNA疫苗、以病毒为载体的结核分枝杆菌亚单位疫苗等被广泛研究.至2005年,已有120种以上的疫苗进行了动物实验研究,至少有5个疫苗已进入Ⅰ期临床试验[3]。

卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,PCP)是器官移植患者致命的并发症.为了解肾移植术后PCP患者外周血淋巴细胞、CD4+T细胞的动态变化及其临床意义.我们对15例患者进行了研究,现将结果报道如下。

嗜麦芽寡养单胞菌(stenotrophomonas maltophilia)是非发酵革兰阴性杆菌,目前已成为医院获得性肺部感染的重要病原菌之一[1],由该菌引起的医院内暴发流行已见报道[2].我们对下呼吸道分离的嗜麦芽寡养单胞菌进行了脉冲场凝胶电泳(pulsed field gel eletrophoresis,PFGE)同源性分析,以探讨其分子流行病学特点。

低氧性肺动脉高压至今仍缺乏有效的治疗,因而其常呈进行性发展并导致患者死亡.近年来,羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂在肺动脉高压治疗中的作用日益受到重视[1-2].本研究中我们采用HMG-COA还原酶抑制剂辛伐他汀对低氧大鼠进行干预,旨在进一步阐明辛伐他汀对低氧性肺动脉高压的作用。

背景和目的：反复急性发作是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床特点，同时也是患者住院的主要原因，呼吸道感染常常是急性发作的诱因。适当的经验性应用抗生素对于降低此类患者的住院率和病死率非常有意义。不同居住地的COPD患者引起急性发作的病原谱是不同的，因而地区性资料对于指导临床治疗很重要。本研究的目的是阐明我国香港地区COPD急性发作的病原学及其治疗。方法：研究人员分析了我国香港2004年5月至2005年4月因COPD急性发作而住院的患者，

肺毛霉菌病是一种临床确诊率低而病死率高的疾病,好发于免疫系统缺陷或有基础疾病的患者.现报道1例酷似周围型肺癌的肺毛霉菌病的病例。

患者,男,47岁.主因发热伴咽痛、干咳3 d,于2006年6月24日入院.患者于2006年3月28日在本院行同种异体肾移植术,术后给予微乳化环孢素A、麦考酚酸酯、泼尼松三联免疫抑制治疗.入院查体:口唇无发绀,肺部呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心率95次/min,律齐.血肌酐为127μmol/L,乳酸脱氢酶为445 IU.动脉血氧分压为73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度为96%.入院后给予头孢曲松钠治疗,患者逐渐出现呼吸困难,于2006年6月29日行纤维支气管镜肺泡灌洗,胸部CT示弥漫性磨砂玻璃样改变并伴少量纵隔气肿(图1)。

病历摘要 患者女性，29岁。因全身酸痛伴发热4个月，活动后喘息2个月于2006年2月3日入院。患者4个月前因腹痛做腹部超声检查发现右肾积水及输尿管结石，并在当地医院做超声波碎石治疗，但腹痛无明显减轻，治疗后1周出现发热，体温高达39℃（以下午升高明显）伴盗汗，发热时全身酸痛，无畏寒．咳嗽及胸痛等不适。2006年11月4日腹部超声复查显示原右肾积水较前减轻。X线胸片提示右侧胸腔积液，纯蛋白衍生物（PPD）试验强阳性。

病历摘要 患者女性,29岁.因全身酸痛伴发热4个月,活动后喘息2个月于2006年2月3日入院.患者4个月前因腹痛做腹部超声检查发现右肾积水及输尿管结石,并在当地医院做超声波碎石治疗,但腹痛无明显减轻,治疗后1周出现发热,体温高达39℃(以下午升高明显)伴盗汗,发热时全身酸痛,无畏寒,咳嗽及胸痛等不适.2006年11月4日腹部超声复查显示原右肾积水较前减轻.X线胸片提示右侧胸腔积液,纯蛋白衍生物(PPD)试验强阳性.在外院曾抽出淡黄色胸腔积液约800 ml,诊断为结核性胸膜炎并给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核及泼尼松对症治疗.入院前2个月来患者活动后出现喘息、偶咳但无痰.曾在外院间断应用过多种抗生素(左氧氟沙星等)治疗无效.现仍间断发热,体温时可高达40℃而入院治疗.患者既往体健.其母死于肺结核。

患者男性，28岁，因进行性气短5年于2006年3月21日拟诊组织细胞增多症X入院。患者于1999年10月不明诱因出现口干、多饮、多尿，每日尿量达5600ml，伴气短。左颈部肿块，2001年曾诊断“中枢性尿崩症”、“桥本甲状腺炎”，给予氨甲酰苯革、左旋甲状腺素片等对症治疗20余d后症状稍有缓解，继续服药3个月，于2003年5月颈部出现多个无痛性肿物（约大豆大小），表皮红肿、瘙痒、破溃，流黄色水样分泌物，并且气短逐渐加重。

患者男性,28岁,因进行性气短5年于2006年3月21日拟诊组织细胞增多症X入院.患者于1999年10月不明诱因出现口干、多饮、多尿,每日尿量达5600 ml,伴气短.左颈部肿块,2001年曾诊断"中枢性尿崩症"、"桥本甲状腺炎",给予氨甲酰苯(艹卓)、左旋甲状腺素片等对症治疗20余d后症状稍有缓解,继续服药3个月,于2003年5月颈部出现多个无痛性肿物(约大豆大小),表皮红肿、瘙痒、破溃,流黄色水样分泌物,并且气短逐渐加重。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆气流受限为特征的慢性气道疾病,严重的COPD是导致呼吸困难和呼吸衰竭的最常见的病因.对于极重度COPD(GOLD分级Ⅳ级),在常规的支气管舒张剂、吸入激素等药物治疗的基础上,非药物治疗是重要的综合治疗措施[1-2].常规推荐的非药物治疗包括康复锻炼和长期家庭氧疗.肺减容术和长期家庭无创通气治疗也是目前备受关注的治疗方法.下面重点讨论长期家庭氧疗和无创正压通气的问题。