2008年 · 第31卷第04期

2007年11月,全国第2届弥漫性间质性肺疾病(DILD)和风湿免疫性疾病肺损伤学术会议在桂林市召开.两天的学术交流使来自全国呼吸、风湿免疫、病理、影像学界的近300名同仁深切感到:多学科密切合作已成为目前DILD领域开展临床诊治和科学研究的当务之急。

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)最初被称为Hamman-Rich病,源于1944年内科医师Hamman和病理科医师Rich首先报道了4例在Johns Hopkins医院死于原因不明、急性快速进展的弥漫性肺问质纤维化的病例,此后人们一直用Hamman-Rich病描述任何弥漫性特发性纤维化性肺疾病[1-2]。

随着医学的发展,间质性肺疾病(ILD)越来越受到重视,这是因为ILD发病率占呼吸系统疾病的15%[1],远超出以往的估计。

通常认为弥漫性间质性肺疾病(DILD)是发病隐袭、进展过程缓慢的一种肺疾病,近年来,人们发现某些DILD患者在稳定期或稳定期过后会出现突然呼吸状况恶化。

间质性肺疾病(ILD)对人类的危害与日俱增,但其诊断一直是临床和病理医生感到困惑的问题[1].目前我国ILD的病理诊断还远不能适应临床的要求,其原因是多方面的。

目的 回顾分析病理确诊的多发性肌炎/皮肌炎肺受累患者的临床、影像和病理学特征,以提高临床诊断水平.方法 1980年1月至2006年10月在北京协和医院住院,经病理确诊的多发性肌炎/皮肌炎肺受累患者共26例,其中6例进行尸检,5例行开胸肺活检或经胸腔镜肺活检,15例行经皮肺活检,进行临床、影像和病理学及预后综合分析.结果 26例患者的中位年龄为48岁(19～65岁),男10例,女16例.胸部X线主要表现为磨玻璃样变,双肺斑片状阴影和网格影.病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)5例;淋巴细胞间质性肺炎2例;非特异性间质性肺炎(NSIP)富细胞型6例,混合型8例;机化性肺炎4例;普通型间质性肺炎(UIP)1例.所有患者均接受了泼尼松+环磷酰胺的治疗.中位随诊时间为15个月(6～108个月),中位生存期为21个月(1～253个月).26例患者中18例病情改善或稳定,8例死亡,其中5例病理表现为DAD,2例为NSIP混合型,1例为UIP.结论 多发性肌炎/皮肌炎肺受累患者的胸部CT及病理表现多样,病理诊断为DAD者预后差。

目的 研究间质性肺疾病患者急性加重的临床和病理表现.方法 回顾性总结北京协和医院自1999年4月至2007年6月间经肺部病理活检证实的普通型间质性肺炎(UIP)和非特异性间质性肺炎(NSIP)急性加重患者各3例的临床资料.其中5例为急性加重前的间质性肺炎病理的结果,1例为急性加重后的尸检结果.结果 6例中男2例,女4例,年龄29～57岁(中位年龄51岁).急性加重前的病理表现:3例为UIP(1例为特发性,1例为皮肌炎继发,1例为结缔组织病继发),2例为NSIP(1例为特发性,1例为皮肌炎继发),1例尸检为弥漫性肺泡损伤合并NSIP(皮肌炎继发).6例中2例在急性加重前1周曾行胸腔镜肺活检术,5例发热,2例白细胞数增高,5例中性粒细胞比例升高.6例的痰培养和血培养无阳性发现.急性加重时氧合指数为200 mm Hg(四分位间距为158～237 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa),4例ESR增快,2例C反应蛋白升高.胸部CT示在原有病变基础上出现磨玻璃影和实变影.5例使用糖皮质激素35～1000 mg/d,2例使用静脉人血丙种球蛋白,住院期间死亡4例,3例使用有创机械通气的患者均死亡,存活出院者1例稳定,1例好转,其后2例均失访.结论 UIP和NSIP都可出现急性加重,临床表现为突然出现的呼吸困难及发热,无特异性,诱因不清,广谱抗生素治疗无反应,大剂量糖皮质激素及静脉人血丙种球蛋白治疗可能有效。

目的 探讨临床指标、肺功能和BALF中细胞类型与特发性肺纤维化(IPF)患者预后的关系.方法 经临床诊断的43例IPF患者进行肺功能和支气管肺泡灌洗检查.采用Kaplan-Meier检验比较组间生存率,采用Cox比例风险回归方法评价各参数的死亡风险度.结果 IPF患者存在限制性通气功能障碍和弥散功能障碍,FVC占预计值%、肺总量占预计值%和DLCO占预计值%分别为(61±18)%、(54±13)%和(48±14)%.在平均随访30.7个月内,IPF患者诊断后的中位生存期为28.5个月.糖皮质激素和(或)细胞毒类药物治疗不能改变IPF患者的预后.单因素Cox比例风险回归分析结果表明,FVC占预计值%、肺总量占预计值%、DLCO占预计值%、中性粒细胞和嗜酸粒细胞比例是影响IPF患者预后的因素,多因素Cox比例风险回归分析结果表明仅DLCO占预计值%和中性粒细胞比例是影响IPF患者预后的主要因素.结论 IPF患者主要为老年男性,存在限制性通气功能障碍和弥散功能障碍.糖皮质激素和(或)细胞毒类药物不能改变IPF患者的预后.DLCO占预计值%和中性粒细胞比例是影响IPF患者预后的主要因素,其中DLCO占预计值%和IPF患者的预后呈负相关,中性粒细胞比例和IPF患者的预后呈正相关。

目的 探讨类风湿关节炎(RA)继发间质性肺疾病(RA-ILD)患者血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、基质金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP-1)和转化生长因子β,(TGF-β1)的变化及其意义.方法RA组29例,RA-ILD组28例(其中早期RA-ILD组16例,中晚期RA-ILD组12例),对照组为健康体检人员29名.采用ELASA法检测血清中MMP-9、TIMP-1和TGF-β1水平.计量资料用-x±s表示,多组间比较采用方差分析,两组间比较采用t检验,关节分级资料采用卡方检验.结果RA组和RA-ILD组血清TIMP-1水平[(645±220)和(536±188)μg/L]明显高于对照组[(392±92)μg/L],RA-ILD组血清TGF-β1.水平[(13.1±10.0)μg/L]明显高于RA组和对照组[(3.9±2.9)和(2.4±1.7)μg/L],RA组与RA-ILD组血清TIMP-1水平、RA组与对照组血清TGF-β1的水平无明显差别.各组血清MMP-9水平和MMP-9/TIMP-1均无明显差别.中晚期RA-ILD组血清TIMP-1水平[(690±110)μg/L]明显高于早期RA-ILD组[(420±147)μg/L],中晚期RA-ILD组血清TGF-β1水平[(17.9±8.2)μg/L]明显高于早期RA-ILD组[(9.5±9.9)μg/L].中晚期RA-ILD组血清MMP-9/TIMP-1(0.9±0.1)明显低于早期RA-ILD组(1.2±0.4).早期RA-ILD组血清MMP-9水平[(537±309)μg/L]与中晚期RA-ILD组[(595±110)μg/L]无明显差别.结论血清TGF-β1可以作为RA患者ILD的诊断标志,且在一定程度上可反映RA-ILD肺部病变的严重程度.MMP-9/TIMP-1下降能反映肺部病变的严重程度.血清MMP-9水平不能作为RA-ILD的诊断指标及ILD肺部病变严重程度的判定指标。

目的 提高对少见胸部受累的巨淋巴结增生症的认识,减少误诊,延长患者的生存期.方法 2000年1月至2006年5月对10例胸部受累的巨淋巴结增生症患者的临床表现、影像学、病理学、鉴别诊断、治疗及预后进行研究.结果 10例胸部受累的巨淋巴结增生症患者均为女性,其中5例多中心型患者的年龄为29～49岁,临床表现多样,外周淋巴结多处肿大伴多系统损害,影像学表现为间质性肺炎和纵隔淋巴结肿大,病理分型均为浆细胞型,给予糖皮质激素或化疗后4例部分缓解,1例死于心肺衰竭.5例局灶型患者的年龄为13～49岁,均无症状体征,实验室检查无异常,病灶均位于右侧纵隔,直径6～9 cm,病灶呈均匀显著强化,病理分型均为透明血管型,经手术切除肿块,5例随访均存活.结论 胸部受累的巨淋巴结增生症易误诊,有多发淋巴结肿大或局灶巨大淋巴结者应警惕该病的发生.诊断的关键在于早期多次、多部位淋巴结病理检查,与血管同步显著强化的影像学表现具有诊断价值。

目的 研究弥漫性泛细支气管炎患者人类白细胞抗原(HLA)易感基因的位点.方法 选择1999年11月至2006年3月的24例弥漫性泛细支气管炎患者为患者组,比较其临床特点,采用t检验比较红霉素治疗前、后实验室数据的变化.另选53名健康志愿者为对照组.采用寡核苷酸微阵列基因芯片对HLA-A、HLA-B,DR位点进行检测,采用SAS 6.12软件对疾病的相关性进行卡方检验评估,筛选我国弥漫性泛细支气管炎患者HLA易感基因.P＜0.05为差异有统计学意义.结果 患者组HLA-A2频率为20.83%(5/24),对照组为66.04%(35/53),两组频率比较差异有统计学意义(X2=13.52,P＜0.01);HLA-A2频率与弥漫性泛细支气管炎呈负相关(比值比=0.12);而患者组HLA-A11频率为58.33%(14/24),对照组为26.42%(14/53),两组频率比较差异有统计学意义(X2=7.27,P＜0.01);HLA-A11与弥漫性泛细支气管炎呈正相关(比值比=3.9);但在HLA-B位点的检测中未发现弥漫性泛细支气管炎患者有易感基因.尽管患者组在HLA-B54、HLA-B55、HLA-B56的频率分别为12.5%(3/24)、16.67%(4/24)、8.33%(2/24),高于对照组的频率[5.66%(5/53)、3.78%(2/53)、3.78%(2/53)],经统计处理两组频率比较差异无统计学意义(X2分别为1.08、3.82、0.70;P均＞0.05);此外,患者组HLA-DRB5 *010/020频率为37.5%(9/24),对照组为16.98%(9/53),两组频率比较差异有统计学意义(X2=3.88,P＜0.05),必须考虑病例数较少所造成的误差.结论 弥漫性泛细支气管炎HLA易感基因主要位于HLA-Ⅰ类分子A和B位点之间,但HLA-A2可能是中国弥漫性泛细支气管炎发病率相对较低的因素。

目的 探讨结节病胸部CT特征及其治疗后的变化.方法 回顾分析上海市肺科医院2000年1月至2006年3月收治的、经病理证实的90例结节病患者的临床资料及胸部CT表现.90例中男32例,女58例,年龄31～71岁,其中43例复查CT 2～8次,间隔时间最短5 d,最长1个月.随访时间最短3个月,最长4年.结果 CT影像表现为结节69例(77%),主要沿支气管血管束分布37例(41%),团块31例(34%),磨玻璃影39例(43%),支气管血管束增粗30例(33%),小叶间隔线58例(64%),纤维化17例(19%,包括支气管变形8例,条索影5例,蜂窝影4例),空气潴留3例(3%),支气管狭窄8例(9%),胸膜改变42例(47%),肺门纵隔淋巴结增大76例(84%),肺部病变并存83例(92%).结节、团块、磨玻璃影、支气管血管束增粗的患者治疗后随访复查5 d至4年,好转例数分别为25例(25/30)、9例(9/15)、11例(11/16)及10例(10/12);小叶间隔线、支气管变形、条索影、蜂窝影吸收好转例数分别为10例(10/22)、0例(0/4)、1例(1/3)及0例(0/2).结论 结节病胸部CT表现形式多样,具有一定特征,治疗中CT追踪检查可提高确诊率,且有利于观察治疗效果;结节、团块、磨玻璃影、支气管血管束增粗的患者治疗后吸收明显,表现为线状影、支气管变形、弥漫条索影、蜂窝影的患者治疗后吸收不佳。

目的 总结重症慢性呼吸道疾病(CRD)合并侵袭性肺曲霉病(IPA)的临床特点,为早期诊断和治疗提供依据.方法 分析2004年10月至2007年2月在北京朝阳医院呼吸科重症监护室(RICU)住院的149例痰或BALF分离出曲霉的CRD患者资料.以SPSS 10.0统计软件进行数据处理,所有计量资料以均数±标准差表示,计数资料以例数表示.计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验.结果 149例CRD患者中共收集16例IPA病例(COPD 11例,COPD合并支气管哮喘4例,支气管扩张症1例),其中3例确诊,10例临床诊断,3例拟诊.12例在人RICU前使用过大量糖皮质激素,15例使用广谱抗生素.15例临床表现为严重气道痉挛,9例行无创通气失败,14例因严重呼吸衰竭而需有创机械通气.12例X线胸片可见明显渗出影.外周血白细胞及中性粒细胞比例在疾病后期迅速增高;早期气管镜检查可见气道黏膜充血、水肿、糜烂,气道痉挛,痰液黏稠,后期气道黏膜可出现伪膜;早期真菌病原学检查阳性率低(2/12),后期阳性率高(10/12);早期治疗的患者存活率高(4/4),晚期治疗效果差(11/12),由呼吸衰竭迅速进展为多脏器衰竭是最主要的死亡原因.结论 CRD合并IPA并不少见,预后差.根据临床特点进行早期诊断及经验性治疗可改善患者的预后。

目的 评价血清半乳甘露聚糖(GM)检测对侵袭性曲霉病(IA)的诊断价值.方法南京军区南京总医院2005年1月至2007年2月确诊的侵袭性真菌感染(IFI)住院患者49例,平均年龄55岁,男34例,女15例,其中IA11例,其他IFI 20例,曲霉气道定植18例.采用Platelia Aspergillus(法国Bio-Rad公司)双夹心ELISA检测试剂盒检测患者的血清GM吸光度指数(简称GM值),IA患者中6例于治疗后7d重复检测.正态分布计量资料以-x±s表示,多组间比较采用单因素方差分析,治疗前后比较采用配对t检验,采用SPSS统计软件处理实验数据.结果IA患者血清GM值为1.63±0.29,其他IFI和曲霉气道定植患者分别为0.96±0.49和0.83±0.43,IA患者与后两者比较差异有统计学意义(F=12.681,P＜0.05).6例IA患者治疗前后GM值分别为1.67±0.24和1.62±0.28(t=0.475,P＞0.05).以GM值为1.5作为诊断阈值诊断IA的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为72.7%、84.2%、57.1%和94.1%.结论血清GM检测对IA具有诊断价值,可区分IA与其他IFI和曲霉气道定植;以GM值为1.5作为诊断阈值诊断IA的敏感度、特异度较理想。

目的 探讨可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)和可溶性血小板内皮细胞黏附分子-1(sPECAM-1)在COPD发病中的作用.方法 病例为2005年12月至2006年3月在遵义医学院附属医院呼吸科住院患者.采用酶联免疫吸附测定法,检测20例健康成人(对照组)和35例COPD急性加重期(AECOPD)患者治疗前后血浆D-二聚体、sVCAM-1和sPECAM-1水平.统计学处理采用t检验和Pearson直线相关分析.结果 AECOPD治疗前组D-二聚体[(4.49±1.47)mg/L]明显高于治疗后组[(1.98±0.92)mg/L]和对照组[(0.44±0.14)mg/L],治疗后组也明显高于对照组;治疗前组sVCAM-1[1(11±5)nmol/L]明显高于治疗后组[(8±4)nmol/L]和对照组[(7±4)nmol/L];治疗后组sPECAM-1[(61±13)pmol/L]明显高于治疗前组[(36±8)pmol/L]和对照组[(43±10)pmol/L],对照组也明显高于治疗前组;治疗前sVCAM-1与D-二聚体呈正相关(r=0.759,P＜0.01),治疗前sPECAM-1与D-二聚体、sVCAM-1均无直线相关性(r值分别为0.045和0.078,P均＞0.05);治疗后sPECAM-1与D-二聚体呈负相关(r=-0.548,P＜0.01),治疗后sVCAM-1与D-二聚体、sPECAM-1均无直线相关性(r值分别为-0.032、0.143,P均＞0.05);对照组D-二聚体、sVCAM-1及sPECAM-1三者之间均无直线相关性(r值分别为0.137、-0.121和0.035,P均＞0.05).结论 D-二聚体、sVCAM-1在AECOPD显著增高,表明AECOPD存在血栓前状态,提示D-二聚体和sVCAM-1可作为判断AECOPD并发血栓前状态及其严重程度的指标;sPECAM-1在治疗后显著增高,可能作为一种保护性因子起对抗血栓前状态的作用。

特发性肺纤维化(IPF)的病因不明,病变局限于肺部,是一种特殊类型的慢性纤维化性问质性肺炎.外科肺活检病理结果显示为普通型间质性肺炎(UIP)的组织改变[1-3]。

特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP)是一组以肺间质和肺泡腔具有不同形式和程度的炎症和纤维化为主要病理特征的疾病,其原因不明。

肺泡炎和肺成纤维细胞的病理性增殖是肺纤维化的主要病理特点.研究结果表明,他汀类药物可抑制急、慢性炎性反应,并能抑制成纤维细胞的增殖,可能对肺纤维化有治疗作用[1-2].为此,我们观察了氟伐他汀对博来霉素致大鼠肺纤维化的干预效果。

现代影像技术的飞速发展,为影像诊断工作带来了前所未有的机遇.近年来蓬勃发展的多层螺旋CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTPI)为研究肿瘤微循环变化提供了新的途径[1-2]。

纤维支气管镜检查(简称纤支镜)有一定的痛苦和风险,良好的麻醉是纤支镜检查得以顺利进行的基本条件,不当的麻醉可以引起严重并发症,甚至造成死亡[1]。

为进一步探讨血管内皮生长因子(VEGF)与支气管哮喘(简称哮喘)和COPD的关系,我们进行了本次研究. 对象与方法 (1)COPD组:沈阳医学院奉天医院2006年1月至2007年3月的住院患者25例,男15例,女10例,平均年龄(60±2)岁,平均吸烟指数(466±102)支年,均符合文献[1]中COPD急性加重(AECOPD)的诊断标准,3个月内未使用过抗生素;

结核病在高原贫困农牧区发病率较高,由于条件所限,得不到及时发现和合理治疗,使复治患者和耐药患者增多.青海海南藏族自治州(简称海南州)结核病控制项目于2002年4月至2005年1月分别在5个县的农牧区相继实施启动,简要报道如下。

患者男,60岁,因"乏力、反复晕厥1个月伴气急及右侧胸痛1周"于2007年6月18日入院.患者于1个月前感乏力,行走时突然晕厥并出现尿失禁,至社区医院行心电图、头颅CT检查均正常,此后又有数次发作。

在临床工作中,有一类以细支气管为主要部位,病变特点为不同程度的炎症和纤维化的间质性肺炎病例无法归类于特发性间质性肺炎(IIP)[1],有可能是IIP家族中的新成员--气道中心性间质纤维化(airway-centered interstitial fibrosis,ACIF)[2-5]。

CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型病变的确诊具有优越性,但对肺下叶及肺内较小病灶的穿刺活检有一定难度,为此,我们设计了一种肺穿刺胸廓定位带(国家实用新型专利号:ZL 200620010702.9)。

氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation,APC)是一种新型的高频电刀,能快速消融病灶,解除气道狭窄或梗阻,有可能取代普通高频电刀及激光治疗,成为支气管腔内治疗的主流技术。

中国是世界上烟草生产大国和消费大国是不争的事实,然而这并不使人感到光彩和自豪. 吸烟可以引起或加重许多疾病,诸如COPD和肺癌等.吸烟有害于健康,这是家喻户晓、妇孺皆知的常识,然而至今中国尚有3.5亿烟民,依旧天天吞云吐雾,津津乐道,乐此不疲。

20世纪40年代初期人类发现的第1个抗生素--青霉素在临床用于治疗金黄色葡萄球菌等引起的感染.随着青霉素的大量使用,1944年Kirby[1]第1次在科学杂志报道了产青霉素酶的金黄色葡萄球菌。

背景和目的：干细胞移植被认为是能够修复肺纤维化的治疗途径，但因研究结果不尽一致，限制了干细胞作为一种有效治疗方法的应用。肺泡Ⅱ型细胞是肺上皮的前体细胞，上皮细胞损伤后能够快速增殖、分化成肺泡Ⅰ型细胞。在肺纤维化过程中，肺泡Ⅱ型和Ⅰ型细胞消亡，代之以大量的纤维母细胞增生，提示肺泡Ⅱ型细胞的消失损害了修复机制，在肺纤维化的发生发展中起重要作用。本研究旨在探讨气管内肺泡Ⅱ型细胞移植能否中止和逆转博来霉素诱导的大鼠肺纤维化。

背景和目的：硬皮病肺研究项目（the scleroderma lung study）纳入了158例硬皮病相关间质性肺疾病患者，进行安慰剂对照的口服环磷酰胺试验，结果发现在治疗1年后，肺功能、皮肤厚度计分、患者症状等治疗相关效益均显示出来，但治疗结束后这些效益的持续时间尚不清楚。方法：符合入选标准的硬皮病相关间质性肺疾病患者被随机分为2组，一组给予环磷酰胺2mg/／kg治疗，另一组给予外形相似的安慰剂，每日1次，共12个月。

背景和目的：在进化上保守的18-糖基水解酶家族包括壳质酶（chitinase）和缺乏酶活性的壳质酶样蛋白质。最近的动物模型研究结果表明，酸性的哺乳动物壳质酶与支气管哮喘（简称哮喘）相关。与壳质酶相关的壳质酶样蛋白质YKL-40（又称为人类软骨糖蛋白39，HCgp-39）在血清中很容易测定，但其与哮喘的关系尚未见报道。方法：对3个队列的哮喘患者和对照人群的血清YKL-40水平进行测定，哮喘患者分别来自耶鲁大学、巴黎大学和威斯康星大学，对照人群来自各自的周围社区。在巴黎队列中，通过纤维支气管镜获取组织标本，通过免疫组化分析和形态学测量评价肺内YKL-40的表达部位和水平。

背景和目的：糖皮质激素抵抗型（SR）支气管哮喘（简称哮喘）的特征是存在糖皮质激素（简称激素）治疗无效的气道炎症，因此猜测对激素治疗的抵抗性可能会导致气道重塑。本研究的目的是明确SR哮喘是否存在可逆性降低的气流阻塞及是否会导致气道重塑。方法：40例哮喘患者在每日2次口服泼尼松（20mg）治疗1周后根据FEV1占预计值％的改善情况分为SR哮喘和激素敏感型（SS）哮喘。23例哮喘患者经支气管镜收集BALF和细胞，对气道重塑的指标进行测定。