2008年 · 第31卷第02期

除肺结核病以外,发生在全身各器官、各系统的结核病均属肺外结核病的范畴.肺外结核约占结核病的5%～30%,其中最多见的为骨关节结核,占肺外结核的19%,约有3%～5%的骨关节结核同时合并肺结核[1];其次为淋巴结结核、浆膜腔结核(结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎)、支气管结核、消化系统结核、泌尿生殖系统结核等,而口腔结核、咽喉结核、皮肤结核、骨髓结核、神经结核、肌肉腱鞘结核等相对少见。

自20世纪80年代中期开始全球结核病发病率回升,1993年世界卫生组织(WHO)宣布全球处于结核病紧急状态,2000年WHO认定22个国家为结核病高发国家,我国是其中之一。

目的 鉴定结核分枝杆菌多重感染的存在.方法 从上海市疾病预防控制中心结核病参比实验室保存的菌株中,选择1999年至2004年在同一抗结核疗程中前后2次分离菌株的耐药表型改变的患者为研究对象.挑选并活化入选病例的首次分离株,分离培养单菌落.利用可变数目串联重复序列多态性分型(VNTR)方法,对每个分离株的30个单菌落进行基因型分析.结果 在22例入选病例中,2例患者的首次分离株中存在2种不同基因型的菌株.2种不同基因型菌株在单菌落中占的比例分别是24:6和29:1.其余20例患者分离株各自的30个单菌落的基因型相同.结论 上海地区结核病患者中存在结核分枝杆菌的多重感染。

目的 探讨能量型营养支持治疗对稳定期COPD患者营养状况、肺功能、急性发作和病死率等的疗效.方法 通过联机检索,人工检索收集符合纳入标准的随机对照试验,利用固定和随机效应模型进行荟萃分析.结果 最终10项随机对照试验的354例被纳入研究,以连续变量为效应指标来衡量疗效,体重、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度、FEV1和FVC的标准化均数差及其95%CI分别为0.05(-0.18～0.28)kg、-0.16(-0.57～0.25)cm、0.41(0.01～0.82)cm、0.04(-0.39～0.48)ml和0.03(-0.40～0.46)ml.结论 能量型营养支持对稳定期COPD患者的营养状况和肺功能改善无明显疗效.没有足够的证据证明能量型营养支持治疗可减少COPD急性发作或降低COPD病死率.不良反应主要为腹胀导致正常摄食减少。

目的 提高对肺泡微石症的认识.方法 分析一家系3例肺泡微石症患者的临床表现、实验室检查、影像学特点并结合文献进行复习.结果 该3例肺泡微石症患者具有典型的临床表现:渐进性呼吸困难、咳嗽、家族聚集现象;胸部X线和CT显示两肺满布小结石状高密度影,两肺中下及后部多.此3例患者的发病机制不完全清楚,可能与其父母近亲结婚有关,治疗上无有效的手段.结论 对有家族史、影像学提示两肺满布小结石状高密度影患者应考虑肺泡微石症。

目的 研究涡轮供气、单管路呼吸机出现自动触发与管路漏气的关系及自动触发对人-机交互作用的影响.方法 对临床中常用的5种涡轮供气、单管路呼吸机,模拟肺和14名志愿者进行研究.以平台型漏气阀建立定量漏气装置,测定不同漏气级别时管路内的呼吸力学曲线.采用SPSS 10.0软件.数据以-x±s表示,组间均数比较采用方差分析.在模拟肺研究中采用logistic回归对自动触发与各变量间的相关性进行分析.结果 以双水平气道正压(BiPAP)模式工作时,在模拟肺研究中不同呼吸机出现自动触发次数占总测试次数百分比达24%～90%,自动触发的出现与漏气量呈正相关(β=0.709,相对危险度(OR)=2.032).在志愿者研究中,随着漏气量的增加,14名志愿者均出现自动触发,同时呼吸频率增快,潮气量减小.结论 在涡轮供气、单管路呼吸机,自动触发随管路漏气量增加而增多.自动触发可能与无创呼吸机在漏气增加时流速基线补偿不足有关.自动触发使受试者的通气效率降低。

目的 提高对原发性肺自然杀伤(natural killer,NK)/T细胞淋巴瘤的诊断和鉴别.方法 报道2006年我院收治的2例原发性肺NK/T细胞淋巴瘤患者,复习国内外文献报道的3例患者临床及实验室检查特征.结果 患者临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难等,抗生素治疗无效.胸部影像学表现为单发或多发的团块状、斑片状实变影,可出现单侧或双侧胸腔积液(4/5),无肺门和纵隔淋巴结肿大.多数患者(3/5)EB病毒(+).肺组织活检病理学表现为大量异常淋巴细胞浸润,肿瘤细胞呈血管中心性生长,并伴有明显的组织坏死和血管破坏;肿瘤细胞免疫表型为CD56(+)、CD3(+),穿孔素(+)、T淋巴细胞胞质内抗原-1(+)和(或)颗粒酶(+),CD20(-).大部分患者(4/5)在半年内由于呼吸衰竭死亡.结论 原发性肺NK/T细胞淋巴瘤罕见,且临床表现为发热伴肺部阴影且疑诊肺炎的患者,若同时合并白细胞减少伴乳酸脱氢酶明显升高,在鉴别诊断时应考虑原发性肺NK/T细胞淋巴瘤。

目的 探讨T淋巴细胞活化衔接子(LAT)及其上游调控因子(Syk、Lck和ZAP-70)在支气管哮喘(简称哮喘)患者外周血T淋巴细胞中的转录表达水平是否存在异常.方法 对20例哮喘患者(哮喘组)及20例非特应症对照者(对照组)采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测外周静脉血T淋巴细胞的LAT及Lck、Syk和ZAP-70 mRNA的表达,有关LAT基因转录的结果通过实时定量RT-PCR法进行验证.统计学处理采用SPSS 11.5软件.数据以-x±s表示.组间比较采用t检验.结果 哮喘组患者外周血T淋巴细胞LAT基因的mRNA表达水平为0.54±0.14,对照组为0.72±0.17,两组比较差异有统计学意义(t=3.11,P＜0.01);实时定量RT-PCR法(0.0065±0.0066)证实哮喘患者外周血T淋巴细胞LAT转录水平较对照组(0.0124±0.0045)下调(t=0.0022,P＜0.01).20例哮喘患者Lek和ZAP-70基因mRNA表达水平分别为0.71±0.16、1.05±0.41,对照组分别为0.53±0.17、0.82±0.27.两组比较差异有统计学意义(t值分别为3.18、2.10,P分别＜0.01、＜0.05);哮喘患者Syk基因mRNA表达水平为1.16±0.42,对照组为1.24±0.34,两组间Syk基因转录水平比较差异无统计学意义(t=0.22,P＞0.05).结论 哮喘患者外周血T淋巴细胞LAT基因转录水平下调可能与上游调控因子Lck和ZAP-70基因转录水平上调有关,LAT及上游调控因子Lck和ZAP-70转录水平异常可能是哮喘发病机制之一。

目的 研究COPD患者肺组织中基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、细胞黏附因子-1(ICAM-1)蛋白和mRNA的分布和表达,探讨其与气流阻塞的关系及吸烟对其影响.方法 取39例因肺癌行肺叶切除的癌旁肺组织标本,其中不吸烟不伴COPD组(A组)9例、吸烟不伴COPD组(B组)11例、吸烟伴COPD组(C组)19例.用免疫组化和逆转录聚合酶链反应方法检测TIMP-1、MMP-9、ICAM-1的蛋白和mRNA表达,并进行相关性分析.结果 MMP-9表达于肺泡上皮细胞、支气管上皮细胞、血管平滑肌细胞、肺泡巨噬细胞、间质细胞,C组MMP-9免疫组化阳性细胞数(54.0±15.0)明显高于A组和B组(1.2±0.7和1.4±0.8);TIMP-1蛋白表达的主要部位为肺泡巨噬细胞、肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞、血管平滑肌细胞,C组弱表达,A组和B组无表达;ICAM-1主要表达于肺泡上皮细胞,C组ICAM-1免疫组化阳性细胞数(52.1±13.4)明显高于A组和B组(2.1±1.1和4.5±2.4).C组MMP-9、TIMP-1、ICAM-1的mRNA平均吸光度值(0.71±0.16、0.47±0.10、0.62±0.15)明显高于A组(0.17±0.05、0.20±0.06、0.37±0.11)和B组(0.20±0.08、0.26±0.08、0.44±0.12).C组肺组织TIMP-1、MMP-9与ICAM-1的mRNA表达水平呈直线正相关,MMP-9与ICAM-1蛋白表达水平呈显著正相关.MMP-9和ICAM-1的mRNA及蛋白表达水平、TIMP-1的mRNA表达水平与FEV1占预计值%、FEV1/FVC占预计值%均呈显著负相关.结论 TIMP-1、MMP-9和ICAM-1在促进炎性细胞迁移进入细胞外基底膜及气道上皮细胞,导致肺组织破坏和重塑,引起及加重COPD患者的气流阻塞中起着重要作用。

目的 评价介入疗法在耐多药结核病综合治疗中的作用.方法 2002年1至10月对沈阳市胸科医院等6家医院,心肺功能正常、伴肺部空洞的61例耐多药肺结核患者,在含帕司烟肼、利福喷汀、左旋氧氟沙星、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、阿米卡星和克拉霉素化疗方案加母牛分枝杆菌免疫治疗的基础上,进行介入治疗,介入治疗后继续化疗至18个月.结果 介入治疗后3个月痰抗酸菌涂片同时结核分枝杆菌培养阴转率为50.8%(31/61),治疗18个月达83.6%(51/61).X线影像学结果显示,介入治疗后3个月病灶吸收显效率为50.8%(31/61),有效率为93.4%(57/61);治疗18个月显效率达78.7%(48/61),有效率为96.7%(59/61).疗程结束时显效率和有效率分别达78.7%(48/61),96.7%(59/61).经空洞闭合率介入后3个月为21.3%(13/61),治疗18个月达49.2%(30/61).治疗结束时发热、咯血、咳痰、乏力、呼吸困难等症状消失率为73.2%～94.4%.结论 介入疗法对耐多药肺结核具有加速痰细菌学阴转、病灶吸收和空洞闭合的作用,可促进症状改善,提高患者的生活质量。

目的 总结一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床效果.方法 自2001年1月至2006年2月采用一期前路病灶清除、椎间自体髂骨或钛笼植入、前路或后路内固定治疗胸、腰椎结核68例,男39例,女29例.年龄28～76岁,平均36.8岁.病程3个月至1.5年,平均8个月.随访观察植骨融合、脊柱后凸畸形的矫正效果以及神经功能恢复情况.结果 随访1.5至5年,平均36个月.3例患者术后出现窦道,经换药后伤口均愈合.术后平均3.2个月ESR下降到正常.28例不全性截瘫患者中,27例于术后24 h至3个月感觉、肌力及括约肌功能逐渐恢复,末次随访时美国脊髓损伤协会(ASIA)分级提高;仅1例术后神经功能无明显改善,末次随访时ASIA分级无变化.植骨均获骨性融合,愈合时间3～15个月,平均4.8个月.内固定物无松动、脱出及断裂.术前平均脊柱后凸度数Cobb角为41.2°,术后1周平均Cobb角为13.6°,平均矫正27.6°;末次随访平均Cobb角为15.8°,平均丢失2.2°.无脊柱结核复发.结论 一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核可以获得满意的临床效果。

脊柱结核在骨关节结核中最为常见,诊治不及时可导致椎体骨质破坏、脊柱畸形、神经损伤甚至瘫痪,严重影响患者生活质量.传统X线平片常为发现脊柱结核的首选方法,但常在椎体骨质破坏较晚期才能发现异常。

研究结果表明,胸腔积液中血管内皮生长因子(VEGF)的检测有助于结核性和癌性胸腔积液的诊断与鉴别[1-2],有关胸腔积液中内皮抑素(endostatin)的研究还很少[3],因此,我们同时检测胸腔积液中VEGF和内皮抑素水平,探讨VEGF和内皮抑素对结核性与癌性胸腔积液的诊断及鉴别诊断。

胸部X线孤立块影性质的判断是临床工作中的难点,某些患者通过常规检查,包括痰标本中脱落细胞检查难以确诊,而经皮肺穿刺或开胸肺活检因风险及创伤较大患者不愿接受,因此寻找一种有价值、风险及创伤较小的辅助诊断肺部孤立块影性质的方法具有十分重要的意义.

一、概述 骨关节结核可累及脊椎、四肢关节、骨干以及长短管状骨等,其中以脊椎结核最为常见.1990年世界卫生组织(WHO)估算发展中国家的肺外结核病发病率约为94/10万,骨、关节结核病约占肺外结核病的19%.耐多药者约占6%。

结核性脑膜炎(简称结脑)是结核病中最严重的病型,任何器官内有活动性结核病灶时皆可发生.该病多见于儿童,6岁以下儿童的发病率为成人的3倍[1].近年来,随着结核发病率的全球性回升,结脑的发病率及死亡率也随之增多.如何做到早期诊断、合理治疗,一直是临床不断探讨的问题.现将结脑的诊断和治疗研究进展介绍如下。

近年来,全世界结核病的发病率有所上升[1].肺结核的增加意味着肺外结核的增多[2],女性生殖器结核(female genital tuberculosis,FGT)也会更多.在一些亚洲国家,25%以上的不孕患者发现有FGT[3],85%的FGT病例从未妊娠,对于原发性不孕症患者,生殖器结核是其主要原因。

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器的结核病,由于病变部位广,临床表现复杂多样,早期诊断较为困难,误诊、漏诊率较高.鉴于实验室检查对肺外结核的诊断具有重要意义,因此快速、灵敏的实验室诊断技术研究极为重要[1]。

我们于2007年3月收治1例气管支气管变异患者,术前误诊为右肺上叶肺癌,后经开胸手术,术中行冰冻切片,术后病理证实为气管支气管变异合并肺内感染、肺内脓肿.现报道如下。

Goodpasture综合征是指以急性肾小球肾炎和肺泡出血为主要表现的一组症候群,现定名为"肺出血肾炎综合征".以往Goodpasture综合征的概念比较宽泛,包括多种引起肾炎和肺出血的疾病,特别是抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关小血管炎,例如Wegener肉芽肿和显微镜下多血管炎。

结核病这一古老的疾病至今已有超过4000年的历史,曾在很长一段时间内缺乏有效的治疗办法.随着链霉素在20世纪40年代被发现可以用来治疗结核病,一大批抗结核药物被陆续发现,如对氨基水杨酸(1949年)、异烟肼(1952年)、吡嗪酰胺(1954年)、环丝氨酸(1955年)、乙胺丁醇(1962年)、利福平(1963年),结核病的化疗时代开始了,这代表着人们同结核病的斗争进入了一个新时代。

2007年5月29日,美国疾病预防控制中心(CDC)宣布强制隔离治疗1例患结核病的美国公民,这是44年来美国CDC首次发出"联邦隔离令"。

2007年5月12日,一名男子乘班机从美国亚特兰大飞到法国巴黎.该男子回美国后,立即被正式医学隔离.这是美国自1963年以来首次发布类似的隔离令.隔离原因很简单,这名男子是"XDR"结核病患者,英文全称是"extensively drug-resistant tuberculosis",缩写为"XDR-TB"。

自"XDR-TB"这一结核病名称出台以来,有关其中文译名的争议就从未停止过,无论是直译还是意译都有其可取之处.<关于"XDR"中文译名的探讨>一文较好地阐述了对"XDR-TB"中文译名的观点,有根有据,可读性强,对统一"XDR9TB"的中文译名有较强的说服力.本人阅读该文后颇有感触,愿就此问题略为展开。

患者女,41岁,因咳嗽、咳痰、发热4 d,憋气1 d于2006年11月2日以肺部感染收入院.患者4 d前无诱因出现咳嗽、咳黄色黏痰伴有低热,体温37.4℃,无寒战,无头痛及关节痛。

碳青霉烯类抗生素是20世纪70年代发展起来的新型结构的β-内酰胺类抗生素.1976年Merck从卡特利链没菌发酵液中分得具有强广谱活性的碳青霉烯抗生素硫霉素,随着硫霉素的问世,碳青霉烯类抗生素已成为当前治疗院内严重感染,包括多重耐药菌感染的一类有效的抗菌药物.但因硫霉素在固态和浓溶液中稳定性差而未用于临床。

中华医学会第八次全国呼吸病学术大会于2007年9月6至9日在浙江省杭州市隆重举行.中华医学会会长、中华医学会呼吸病学分会主任委员钟南山院士在开幕式上作了重要讲话。

统计学符号：按GB3358-82（统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体排印。加工时应注明“英大斜”、“英小斜”等。常用：（1）样本的算术平均数用英文小写牙（中位数仍用M）；（2）标准差用英文小写s；（3）标准误用英文小写si；（4）t检验用英文小写t；（5）F检验用英文大写F。

目前,全球有近1/3的人感染结核分枝杆菌,每年新发结核病例约800万,至少200万人死于该病[1].结核病的治疗主要依赖化疗,但近40年没有突破性新药问世,使当前结核病防治陷入困境,急需发展新的治疗药物和方法.近几年的研究发现了一些新的结核攻击靶标,一类是结核分枝杆菌分子,一类是机体分子,并且正在研发相应的药物,现综述如下。