2015年 · 第95卷第46期

近年来，表皮生长因子受体–酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor–tyrosine kinase inhibitors, EGFR–TKIs)等靶向药物已经成为晚期非小细胞肺癌(NSCLC)重要的治疗方式之一。在EGFR基因突变的晚期NSCLC患者，系列国际国内多中心临床研究已证实EGFR靶向治疗能显著降低疾病进展或死亡风险、改善患者生活质量。而在EGFR基因未发生突变的肺癌患者中，临床研究证据提示不宜使用靶向药物。这些临床研究和系统分析均指出EGFR基因突变检测是晚期肺癌患者使用EGFR–TKIs治疗的先决条件。

马尔尼菲青霉病(PSM)是由马尔尼菲青霉菌(PM)感染引起的侵袭性深部真菌疾病^[1]。目前其确切的感染途径尚不清楚，常常引起全身播散性感染，甚至侵犯主气道及支气管，引起气道的破坏、塌陷、阻塞，导致致命性窒息^[2]。由于PM侵犯气道报道少见，常规影像检查难以发现，诊断困难，常常出现误诊漏诊，最终出现严重并发症。2013年1月至2015年6月广西医科大学第一附属医院呼吸内科诊治的3例PM患者，因反复出现肺部阴影治疗无效、经纤维支气管镜(纤支镜)检查，最终取得病原学依据，确诊为气管–支气管–肺部受累的播散性PSM，经雾化吸入及联合静脉应用两性霉素B治疗，取得满意效果，现总结如下。

患者女，38岁，因"间断性上腹部不适2年，发现腹部肿物2个月"于2014年4月28日入院。2年前，患者出现阵发性上腹部不适伴腹痛，伴呃逆，每月发作15～16次，进食10～15 min后出现，约1～2 h后自行缓解，无头痛、心悸及多汗。有便秘史2年，患者未诊治。患者无腹痛、纳差、恶心、呕吐，无黑便及体重减轻，无游走性红斑，无胸憋、气短，精神及食欲可，近4～5年大便干燥秘结，予甘油制剂协助排便。2014年3月9日外院查肿瘤标志物CA199为55.08 U/ml (正常<37.00 U/ml)。腹部B超：右腹部见约116 mm×65 mm混合回声，边界清，内大部分为实性回声，可见多发无回声区。腹部CT：腹腔内见混杂密度肿块影，大小约96 mm×66 mm，压迫下腔静脉，胃窦部胃壁略增厚。增强后肿块不均匀强化。考虑腹腔占位性病变，胰腺占位，不除外间质瘤(图1)。入住基本外科胰腺组，完善相关检查：全血细胞分析：红细胞计数4.15×10¹²/L，血红蛋白99 g/L，红细胞压积(HCT)0.322。尿常规：红细胞100个/HP，胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠降部外压性隆起(图2)。幽门螺旋杆菌(HP)阴性(–)。超声内镜：十二指肠降部外压性囊性肿块，胰腺回声正常(图3)。胰腺薄扫增强CT：右上腹见团块状软组织影，约81 mm×129 mm，密度不均，内见多发斑片状囊变坏死。考虑右上腹占位，胃肠道间质瘤可能性大(图4)。肿物主要由腹主动脉分支供血，根据腹主动脉供血、肿瘤位置，副神经节瘤不除外，3月26日转入泌尿外科。行定性检查：尿儿茶酚胺(CA)：去甲肾上腺素(NE)132.3 μg/24 h，肾上腺素(E)6.3 μg/24 h，多巴胺(DA)7 975.8 μg/24 h(正常参考范围：120.9～330.6 μg/24 h)，均明显升高；定位检查：肾上腺髓质间碘苄胍显像(MIBG)提示相当于中腹部偏右侧放射性增高区，考虑为副神经节瘤，伴内部坏死。奥曲肽显像见中腹部偏右侧生长抑素受体高表达病变，考虑神经内分泌肿瘤可能性大。2014年3月31日腹部超声：右腹部腹主动脉右侧、肾血管及下腔静脉前方见12.8 cm×10.0 cm×7.2 cm低回声包块。

患者男，66岁。因"腰背部酸痛不适10 d，头痛、发热伴胡言乱语5 d，昏迷1 d"，于2015年3月3日入院。10 d前无明显诱因下出现腰背部酸痛，伴乏力，无发热，无尿痛尿急，未予重视。约5 d前出现发热，体温37.7～38.6 ℃，伴头痛，为双侧颞部为主胀痛，无咳嗽咳痰，无呕吐，无抽搐，偶有胡言乱语，能很快自行恢复正常，就诊当地医院，血常规提示白细胞8.4×10⁹/L，中性粒细胞百分数为0.92，C反应蛋白：160 mg/L，头颅CT提示"左侧顶枕叶区腔隙性脑梗死"，腹部CT提示"肝脓肿"，予"阿洛西林钠"抗炎后无明显改善。1 d前患者头痛，胡言乱语，烦躁较前加重，后出现昏迷，转来我院急诊。自发病来，大小便如常，食欲减退，睡眠一般。有糖尿病史2年，未正规服药治疗。否认高血压等病史。否认胆道结石或手术史。否认家族遗传病史。否认过敏史。

患者女，13岁，因月经紊乱3年，发现盆腔包块1周于2014年8月入院。患者3年前出现月经初潮，不规律；1周前行腹部彩超发现下腹部囊性包块。患者系足月顺产，出生后体格及智力发育正常，约5年前开始出现生长缓慢、体重增加，被诊断为"甲状腺功能减退"，经短期"优甲乐"治疗后自行停药。无烟酒嗜好、家族中无类似病例。体格检查：身高118 cm，体重37 kg，体质指数(BMI)26.6 kg/m²，双侧乳房发育呈Tanner Ⅲ期，无泌乳，无腋毛，腹部膨隆。肛查：幼女型外阴，无阴毛，子宫前位，双附件因体型肥胖扪及欠清。实验室检查：染色体核型：46，XX；血红蛋白98 g/L；甘油三酯2.06 mmol/L、总胆固醇4.98 mmol/L；天冬氨酸转氨酶(AST) 75 U/L、丙氨酸转氨酶(ALT) 95 U/L；甲状腺抗体：抗甲状腺球蛋白抗体(A–TG) 479.5 kU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体(A–TPO) 408.0 kU/L；促甲状腺激素(TSH)>150 mU/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 0.82 ng/L，血清游离甲状腺素(FT4) 2.3 ng/L；泌乳素(PRL) 104 μg/L；促卵泡激素(FSH) 9.44 U/L、黄体生成素(LH) 0.1 U/L、雌二醇(E2) 1 105 pmol/L、睾酮(T) 25 ng/L；CA125、CA153、CA199、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均正常。影像学检查(图1)：颈部彩超提示甲状腺弥漫性病变，双侧颈部多发淋巴结；腹部彩超见肝脏实质回声近场弥漫性光点密集，远场逐渐衰减，肝内管道结构欠清晰，双附件区均可见囊性包块，左侧约92 mm × 50 mm，右侧约106 mm × 71 mm，边界清楚，内可见多个分隔光带。全腹CT平扫加增强见肝实质密度普遍减低，平扫CT值约10 HU，肝/脾CT比值< 0.5，双附件区对称性多房囊状低密度影，囊壁光滑菲薄，左侧大小约94 mm×63 mm×56 mm，右侧大小约98 mm×74 mm×71 mm，增强扫描后囊壁及分隔强化，未见增大淋巴结影，提示重度脂肪肝、双附件区囊性占位性病变。头部MR平扫加增强见鞍区团块状等T1等T2信号灶，约10 mm×12 mm×16 mm大小。左腕关节正侧位片示左腕骨化中心均已出齐，尺桡骨远端骺线未见明显闭合征象。考虑到患者盆腔包块恶性可能性小且合并有甲状腺功能低下，暂不予外科治疗，予以左旋甲状腺素替代治疗。患者出院后规律服用左旋甲状腺素，1个月后复查无月经来潮，TSH、FT3、FT4、PRL水平基本正常，双附件区囊性包块明显缩小，左侧大小约41 mm × 33 mm，右侧大小约45 mm × 40 mm，遂考虑双附件区囊性包块和甲状腺功能减退有关联，诊断为Van Wyk和Grumbach综合征(VWGS)合并重度非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。3个月后复查示月经停止，甲状腺激素水平正常，女性激素符合青春前期水平，转氨酶正常；彩超示左、右侧卵巢形态规则，轮廓清晰，实质回声均匀；头部MR示部分性空蝶鞍、垂体大小约5 mm × 8 mm × 10 mm。11个月后复查示身高127 cm、体重34 kg、BMI 21.08 kg/m²，月经来潮3个月、不规律；甘油三酯0.72 mmol/L、总胆固醇2.95 mmol/L、AST 27 U/L、ALT 34 U/L、A–TG 240.6 mU/L、A–TPO 154.2 kU/L、TSH 0.26 mU/L、FT3 4.99 ng/L、FT4 15.9 ng/L、PRL 10.26 μg /L、FSH 9.61 U/L、LH 9.07 U/L、E2 224.9 pmol/L、T 25 ng/L；腹部超声示轻度脂肪肝，左、右侧卵巢形态规则，轮廓清晰，实质回声均匀，左侧卵巢可见大小约15 mm×13 mm无回声区(卵泡声像)，界清，有包膜；左膝关节正侧位片示诸骺线均尚未闭合；头部MR示垂体较前明显缩小，高约4 mm。

糖尿病是高血糖所致的慢性综合征，影响全身，累及神经系统时称为糖尿病性神经病变，神经病变可能影响所有的躯体神经，其中以肢体远端感觉异常为主的周围神经病变最常见。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)患者中6%可出现神经痛^[1]，以烧灼样、刀割样、虫咬样、撕裂样、针刺样疼痛较多，夜间为著，称为糖尿病痛性神经病变(painful diabetic neuropathy，PDN)。PDN的病因和发病机制尚不清楚，目前普遍认为其发生与多种因素共同作用有关。近年来，炎症在PDN中的作用越来越受到关注，1型糖尿病和2型糖尿病患者血清中促炎细胞因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)呈高表达状态，且TNF-α在DPN患者中的表达较单纯糖尿病患者明显增加。DPN患者TNF-α水平越高越容易合并痛性神经病变，且患者血清中TNF-α水平越高，疼痛反应越剧烈。TNF-α可能参与糖尿病痛性神经病变的发生，导致神经缺血、局部神经纤维脱髓鞘，并引起痛觉及热觉过敏等。PDN护理复杂，反复住院治疗带来巨大的经济耗损，使患者生活质量下降，可造成非创伤性截肢、高致残率、病死率等。目前美国食品药品监管部门及欧洲药品管理局批准的治疗糖尿病痛性神经病变的药物只有度洛西汀和普瑞巴林^[2]。通过对TNF-α的研究，可能为糖尿病痛性神经病变寻找新的潜在的治疗靶点。

再生障碍性贫血(AA)包括先天性和后天获得性，前者即范可尼贫血；后者是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能衰竭、全血细胞减少和高病死率为特征，但确切的病因及机制仍未阐明。近年来研究表明，其发病与自身免疫性T细胞功能亢进有关，自身反应性致病T细胞扩增激活，向辅助性T细胞(Th)1应答极化及分泌大量炎性细胞因子，直接或间接损伤造血干祖细胞及骨髓微环境，是一类T淋巴细胞介导的以造血系统为靶目标的自身免疫性疾病^[1,2]。

淋巴细胞增生性疾病如急慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，在诊断上都有一定的难度。其中非霍奇金淋巴瘤是病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病，而我国非霍奇金淋巴瘤占恶性淋巴瘤的89%^[1]。非霍奇金淋巴瘤的诊断及疗效和预后评估的技术主要包括形态学、免疫组织化学和细胞遗传学等常规方法。免疫表型分析包括流式细胞术和免疫组化法，是诊断淋巴瘤最好的辅助工具，对于淋巴瘤亚型分析起决定作用，对淋巴细胞克隆性增生也有辅助判断作用^[2]。但许多淋巴瘤缺乏克隆增生标志，因此依赖这些标志物的免疫表型分析法便存在一定的局限性。据报道，大约有5%～10%的淋巴瘤病例在进行多种表型分析后仍难以得到最终诊断^[3]，此时则需要依赖一种分子诊断技术，即受体基因重排克隆性分析来做出判断^[4]。受体基因重排克隆性分析应用于淋巴瘤的诊断已有近30年的历史，最初采用Southern印迹杂交法，但该方法对标本质量要求严格，组织用量大且操作复杂，因而临床应用受到限制。20世纪90年代起，PCR开始被用于受体基因重排克隆性分析并逐渐取代Southern印迹杂交法^[5,6]。近几年，研究者们对受体基因重排检测技术的改进主要着眼于完善引物和建立更简便、准确的产物分析方法。