MedNexus
2015年 · 第95卷第44期
出版日期 2015-11-24电子版 ￥14.00元
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述评
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重视糖尿病伴发病的防控肖海鹏 苏磊 曹筱佩
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.001
摘要
糖尿病是严重危害人类健康的慢性疾病，其快速上升的患病率和各种严重的并发症给家庭、社会带来了沉重的负担，同时糖尿病还与多种疾病存在伴发现象。
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睡眠障碍与糖尿病的发生及代谢异常控制郭立新
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.002
摘要
现代化的进程伴随着工作和生活的压力增加，睡眠方式也发生着变化，睡眠障碍者逐渐增多，已成为一个普遍的社会问题。睡眠状况与代谢异常的关联正在引起学界关注。睡眠障碍与糖尿病及并发症发生相关，研究发现，糖尿病患者中睡眠质量差者可达到52.0%～77.4%，远超过非糖尿病患者的34.1%[
专家论坛
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非酒精性脂肪肝与2型糖尿病共患病的病理生理基础及管理策略刘烨 洪天配
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.003
摘要
非酒精性脂肪肝(NAFLD)和2型糖尿病(T2DM)的患病率近年来均显著升高。流行病学研究显示，我国糖尿病患病率达11.6%，糖尿病前期的患病率高达50.1%[
医药卫生策略探讨
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我国公立医院合作办医情况探析齐军
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.004
摘要
自2009年以来，我国各级公立医院开展了不同形式的合作办医，且逐年持续增加。公立医院在合作办医建设和管理过程中取得了很多成功经验，同时也出现了许多困惑和尖锐问题。合作办医下一步何去何从，如何良性发展，值得研究与深思。
糖尿病伴发病
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二甲双胍对高血压合并2型糖尿病患者心室重塑的影响吴越阳 赵威 张幼怡 冯新恒 李昭屏 高炜
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.005
摘要
目的
探讨二甲双胍对高血压合并2型糖尿病患者心室重塑的影响以及高血压病程和用药时长对二甲双胍心脏作用的影响。
方法
本回顾性研究入选了2012年1至12月在北京大学第三医院心血管内科住院的高血压合并2型糖尿病患者176例，临床随访6～24个月(中位随访11个月)，分别记录患者基线和随访期两次临床资料及超声心动图结果，仅有基线资料者未纳入本研究。按照患者在随访期内是否服用二甲双胍分为二甲双胍组(84例)和对照组(92例)。再对总体人群进行亚组分析，评价高血压病程和用药时长对二甲双胍心脏作用的影响。
结果
二甲双胍组基线室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)及左室质量指数(LVMI)与对照组差异均无统计学意义(均P>0.05)。随访期二甲双胍组IVSD(P＝0.001)、LVPWD(P＝0.04)、LVMI(P＝0.01)均显著低于对照组。经多因素校正后，服用二甲双胍仍是患者LVPWD(P＝0.02)和LVMI(P＝0.04)的独立影响因素。服用二甲双胍<1年和≥1年的患者LVMI均低于对照组，但服用二甲双胍≥1年者与对照组比较差异有统计学意义(P＝0.04)。病程≥5年的患者，随访期二甲双胍组IVSD(P＝0.01)和LVMI(P＝0.02)均显著低于对照组。
结论
二甲双胍可抑制高血压合并2型糖尿病患者心肌肥厚程度，对于高血压病程较长和服用二甲双胍时间更长者抑制作用可能更为明显。
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成人隐匿性自身免疫性糖尿病合并非酒精性脂肪肝的临床特征及其与血清C肽水平的关系陈明云 李婷婷 张蓉 李连喜 陆俊茜 包玉倩 贾伟平
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.006
摘要
目的
探讨成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)伴非酒精性脂肪肝(NAFLD)的临床特点及其与血清C肽水平的关系。
方法
选取2007年1月至2009年6月在上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的无饮酒史的LADA患者155例，采用中华医学会NAFLD诊断指南，依据超声检查结果将患者分为LADA不伴NAFLD组(117例)与LADA伴NAFLD组(38例)，收集患者临床资料，包括用药史、血压、体质量、身高、腰围、臀围；空腹血糖和空腹C肽、餐后2 h血糖和餐后2 h C肽、糖化血红蛋白(HbA1c)、肾功能、肝功能、血脂、C反应蛋白水平，比较两组患者临床特征并分析血清C肽水平与NAFLD间的关系。
结果
LADA伴NAFLD组较LADA不伴NAFLD组丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)与γ–谷氨酰转移酶(γ–GT)表达水平显著提高(均P<0.01)，两组血清总胆红素(TBI)与直接胆红素(DBI)水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；LADA伴NAFLD组较LADA不伴NAFLD组有较高的空腹C肽[0.62(0.33～0.93)比0.17(0.05～0.50)nmol/L，P<0.001]、餐后2 h C肽水平[1.57(0.78～1.88)比0.42(0.06～1.01)nmol/L，P<0.001]及胰岛素抵抗指数[0.8(1.0～2.5)比0.6(0.2～1.3)，P<0.001]；多因素logistic回归校正其他变量后，空腹C肽水平与LADA患者NAFLD的发生密切相关(P<0.05)。
结论
LADA伴NAFLD患者有更加严重的代谢紊乱及胰岛素抵抗。空腹C肽水平与LADA患者发生NAFLD存在独立相关关系。
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持续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并新诊断2型糖尿病患者动态血糖的影响赵丽君 惠培林 谢宇平 侯一平 魏晓泉 马薇 王金凤 周丽雅 张文娟
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.007
摘要
目的
探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并新诊断2型糖尿病(T2DM)患者动态血糖水平的特点和评估持续气道正压通气(CPAP)治疗对血糖水平变化的影响。
方法
选择2014年4月至2015年4月在甘肃省睡眠医学中心住院的OSAHS合并新诊断T2DM患者35例，对照组为新诊断单纯T2DM患者30例。所有受试者经过多导睡眠呼吸监测(PSG)和连续动态血糖监测(CGMS)获取不同时段的血糖水平和读取夜间血糖升高>0.1 mmol·L–1·min–1报警次数。对OSAHS合并新诊断T2DM患者进行CPAP治疗的同时继续行PSG监测和CGMS检测。本研究通过甘肃省人民医院伦理委员会批准。
结果
两组间年龄、性别比例、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、糖化血红蛋白(HbA1c)和血脂谱之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。与单纯T2DM患者比较，OSAHS合并新诊断T2DM组患者颈围、腰臀比(WHR)较大；收缩压和舒张压较高；空腹血糖(FPG)[(9.4±3.2)比(7.3±2.1)mmol/L，P＝0.028]和空腹胰岛素(FINS)[(19.2±8.7)比(11.1±4.7)mU/L，P＝0.044]升高；稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)较高；24 h、日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平均显著升高(均P<0.05)。OSAHS合并新诊断T2DM患者组CGMS系统平均夜间血糖升高>0.1 mmol·L–1·min–1报警次数显著增多(P＝0.001)，经过CPAP治疗后该组患者的睡眠呼吸暂停/低通气紊乱指数(AHI)显著降低[(5.9±3.6)比(56.7±11.4)次/h，P<0.001]，夜间最低血氧饱和度(LSpO2)明显提高[(92.3±3.7)%比(81.5±20.2)%，P<0.001)]；24 h、日间、夜间和睡眠期间的平均血糖水平均显著降低(均P<0.05)；CGMS系统平均夜间血糖升高>0.1 mmol·L–1·min–1报警次数显著减少(P＝0.019)；HOMA-IR明显减轻(P＝0.043)。经过多重线性回归分析显示AHI与OSAHS合并T2DM组睡眠期间平均血糖水平呈正相关(β＝0.736，P<0.001)，LSpO2与其呈负相关(β＝–0.889，P<0.001)。
结论
OSAHS合并新诊断T2DM患者血糖水平显著高于单纯新诊断T2DM患者；CPAP治疗可明显改善OSAHS合并新诊断T2DM患者的血糖水平；AHI和LSpO2可能是睡眠期间患者平均血糖水平的影响因素。
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颈动脉狭窄合并糖尿病患者行颈动脉内膜剥脱术的疗效分析赵克强 吴巍巍 赵俊来 曹战江 杨宇
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.008
摘要
目的
评价颈动脉狭窄合并糖尿病患者接受颈动脉内膜剥脱术(CEA)的围手术期风险及疗效。
方法
回顾性分析2010年12月至2013年12月行CEA治疗的148例颈动脉狭窄患者的临床资料；按是否伴发糖尿病分为糖尿病组(n＝83)和非糖尿病组(n＝65)；比较2组病例的年龄、性别、危险因素、术中情况、术后并发症、1年后再狭窄率。
结果
2组患者的一般资料、临床症状、伴随疾病、手术时间、出血量、术中转流等差异均无统计学意义(均P>0.05)。糖尿病组术后感染、颈部血肿、颅神经损伤、心肌梗死、术后脑梗死、高灌注综合征、全因死亡发生率及1年后再狭窄率分别为7.2%、12.0%、10.8%、3.6%、6.0%、9.6%、2.4%、9.6%，非糖尿病组分别为3.1%、9.2%、4.6%、1.5%、4.6%、7.7%、1.5%、3.1%，差异均无统计学意义(χ2＝0.551、0.300、1.898、0.069、0、0.172、0.138、1.559，均P>0.05)。
结论
颈动脉狭窄合并糖尿病的患者在严格控制血糖、术前充分评估心脑血管状况并提前干预情况下，可以接受CEA手术。
临床研究
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老年急性肺血栓栓塞症患者出血事件发生情况及影响因素龚娟妮 翟振国 杨媛华 张竹 张帅 谢万木 邝土光 王辰
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.009
摘要
目的
分析老年急性肺血栓栓塞症(PTE)患者出血事件的发生情况及影响因素。
方法
前瞻性纳入2009年1月至2013年12月北京朝阳医院初次诊断的年龄≥14岁急性PTE患者共539例，全面采集入选患者的病史、症状、体征、影像学、实验室检查、治疗情况、治疗转归(含病死率、复发率和出血发生率)，规律随访3个月，并根据年龄分为非老年组(≤65岁)及老年组(>65岁)，比较两组出血事件的发生情况。
结果
老年组3个月出血累积发生率及临床相关性非大出血累积发生率显著高于非老年组(20.2%比13.4%，P＝0.038及16.7%比10.5%，P＝0.043)，胃肠道出血的累积发生率显著高于非老年组(6.0%比1.4%，P＝0.005)，且主要集中在初始治疗1个月内。慢性肝病(P＝0.001，OR＝9.229)、缺血性脑卒中(P＝0.001，OR＝6.323)和贫血(P＝0.014，OR＝3.774)是老年患者大出血的独立危险因素；恶性肿瘤是临床相关性非大出血的独立危险因素(P<0.001，OR＝3.140)；糖尿病(P＝0.012，OR＝3.711)和贫血(P<0.001，OR＝5.863)是胃肠道出血的独立危险因素。
结论
老年急性PTE患者总出血累积发生率、临床相关性非大出血发生率高，胃肠道出血发生率高，且主要集中在初始治疗的1个月内，合并疾病的存在可以增加老年PTE患者的出血风险。
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利妥昔单抗联合强化治疗对伴骨髓侵犯的滤泡性淋巴瘤患者的疗效分析熊文婕 易树华 李姮 刘慧敏 李增军 吕瑞 刘薇 邹德慧 邱录贵
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.010
摘要
目的
探讨不同治疗方案对伴有骨髓侵犯的初治滤泡性淋巴瘤(FL)患者的疗效。
方法
回顾性分析2002年1月至2013年12月就诊于中国医学科学院血液学研究所的38例初治伴骨髓侵犯的FL患者的临床特征，比较不同治疗方案的疗效及生存情况。
结果
所有患者中位发病年龄43岁(19～74岁)，滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)评分低、中、高危组分别为11例(28.9%)、11例(28.9%)和16例(42.1%)。36例接受联合化疗患者的总反应率(ORR)为100%，完全缓解率(CR)为66.7%，部分缓解率(PR)为33.3%。36例接受联合化疗的患者中，使用利妥昔单抗治疗患者31例(86.1%)，使用利妥昔单抗联合化疗的患者3年总生存(OS)率明显高于未使用利妥昔单抗患者(94.4%比80.0%，P＝0.012)，3年无进展生存(PFS)率二者差异无统计学意义(P＝0.305)。在31例使用利妥昔单抗联合化疗的患者中，16例患者采用RCHOP样方案(利妥昔单抗联合环磷酰胺、表柔比星、长春新碱及泼尼松)、9例为RFC样方案(利妥昔单抗联合氟达拉滨及环磷酰胺)，6例高侵袭性表现的年轻高肿瘤负荷患者使用R-HyperCVAD样方案(利妥昔单抗联合环磷酰胺、长春新碱、表柔比星及地塞米松)。RFC及R-HyperCVAD样强化治疗方案与RCHOP样方案相比，患者3年PFS率明显升高(92.3%比48.9%，P＝0.036)，3年OS率差异无统计学意义(P＝0.190)。RFC样方案治疗患者3年PFS率明显高于RCHOP样方案治疗患者(100%比48.9%，P＝0.029)，而3年OS率二者间差异亦无统计学意义(100%比85.7%，P＝0.285)。在36例使用联合化疗的患者中，13例患者使用利妥昔单抗维持治疗，其3年PFS率(92.3%比58.7%，P＝0.025)和OS率(100%比80.0%，P＝0.040)均明显高于未采用维持治疗患者。
结论
伴有骨髓侵犯的FL患者发病年龄较年轻，FLIPI中、高危患者比例较高。利妥昔单抗联合强化方案治疗可提高这部分患者疗效，利妥昔单抗维持治疗可进一步使这部分患者生存获益。
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心肺运动试验比较三种肺动脉高压患者心肺功能状态的价值赵青 柳志红 马秀平 赵智慧 罗勤 顾晴 熊长明 张洪亮 王勇
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.011
摘要
目的
探讨心肺运动试验(CPET)比较3种肺动脉高压(PAH)患者心肺功能状态的价值。
方法
入选2012年12月至2013年5月入住阜外心血管病医院肺血管病诊治中心确诊的特发性PAH(特发组)、先天性心脏病性PAH(先心组)和结缔组织病相关性PAH(免疫组)，均进行CPET，同时收集3组的一般资料、常规检查、氨基末端B型脑钠肽原(NT–proBNP)及6 min步行距离(6MWD)等结果并进行比较分析。
结果
共入选特发组32例、先心组38例、免疫组25例。特发组、先心组、免疫组峰值氧耗量与体重的比值(VO2max/kg)分别为(12.3±2.3)、(14.9±4.0)、(11.1±2.5)ml·min–1·kg–1，3组间差异有统计学意义(P<0.001)，其中先心组显著高于其他两组(P＝0.003，P<0.001)；峰值氧脉搏(VO2与心率比值的峰值)分别为(5.8±1.4)、(6.4±1.8)、(5.3±1.7)ml·次–1·min–1，3组间差异亦有统计学意义(P＝0.034)，其中先心组显著高于免疫组(P＝0.012)；峰值心率分别为(136.1±21.4)、(140.8±19.9)、(124.5±21.6)次/min，3组间差异有统计学意义(P＝0.011)，其中免疫组最低且显著低于先心组(P＝0.009)。免疫组6MWD均显著低于特发组、先心组(P＝0.006、0.010)；免疫组Nt–proBNP显著高于先心组(P＝0.012)。VO2max/kg与峰值氧脉搏、峰值心率、峰值收缩压、6MWD、Nt–proBNP、左心室舒张末内径、右心室舒张末内径均显著相关(r＝0.477、0.518、0.387、0.465、–0.350、0.349、–0.259)。
结论
CPET可以客观、定量地评价PAH的心肺功能状态和运动耐量。
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血管外肺水指数及肺血管通透性指数对ARDS患者预后的评估价值刘丹琴 曾潍贤 周王锋 戴元荣
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.012
摘要
目的
探讨血管外肺水指数(EVLWI)及肺血管通透性指数(PVPI)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的评估价值。
方法
分析2012年10月至2014年6月收住温州医科大学附属第二医院的ARDS患者44例，根据严重程度将患者分为轻、中、重度3组，分别监测入院后24、48、72 h段急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、肺损伤评分(LIS)、脉搏指示连续心排血量监测技术(PiCCO)中指标及其他临床指标并进行组间EVLWI、PVPI及氧合指数(OI)等的相关性分析；再将死亡组与存活组进行组间单因素及多因素Logistic回归分析；将EVLWI、PVPI、APACHE Ⅱ评分、LIS及乳酸纳入受试者工作特征(ROC)曲线进行分析，对预后进行评价。
结果
随着病情严重程度的增加，LIS及乳酸均逐渐增加，轻、中、重度各组间差异均有统计学意义(均P<0.05)；而APACHE Ⅱ评分亦逐渐增大，仅轻、重度组间差异有统计学意义(P<0.01)。轻、中、重度组ARDS患者分别死亡1、6、9例，入院后28 d病死率逐渐增加，轻、重度组间病死率差异有统计学意义(P<0.05)。44例ARDS患者在24 h段及72 h段随着ARDS的严重程度增加，OI逐渐下降，EVLWI、PVPI逐渐升高，各组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。EVLWI、PVPI与OI呈显著负相关(r＝–0.666、–0.763，均P<0.01)，且EVLWI与PVPI、APACHE Ⅱ评分、LIS均呈显著正相关(r＝0.929、0.895、0.661，均P<0.01)。OI为预测ARDS的保护因素，乳酸、EVLWI及PVPI等为ARDS预后的危险因素。多因素Logistic回归分析表明EVLWI及乳酸均为ARDS死亡的危险因素(均P<0.05)。ROC曲线分析结果，EVLWI及乳酸的估计比值比(OR)值均>1，为危险因素，其95%CI分别为1.071～5.201及1.162～99.852(均P<0.05)。
结论
EVLWI、PVPI与ARDS病情严重程度呈正相关，EVLWI可作为预测ARDS死亡的独立危险因素，联合EVLWI和PVPI可提高预测ARDS死亡的准确性。
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血浆置换联合血液滤过在中晚期妊娠重症肝病患者中的初步应用魏绪霞 吕海金 安玉玲 易小猛 刘剑戎 熊亮 黎利娟 周密 陆平兰 杨扬 等
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.013
摘要
目的
探讨血浆置换联合血液滤过在中晚期妊娠重症肝病患者治疗中的作用及安全性。
方法
回顾性分析2009年3月至2013年11月在中山大学附属第三医院接受诊治的29例中晚期妊娠重症肝病患者的临床资料。根据治疗方案分为对照组与治疗组，对照组16例，年龄18～29岁，中位年龄24岁；治疗组13例，年龄21～28岁，中位年龄25岁。所有患者均签署由本院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。对照组患者给予以抗感染、护肝、利胆、补充人血白蛋白和丙种球蛋白、输注凝血物质等治疗。治疗组在上述治疗的基础上予以血浆置换联合血液滤过治疗。比较两组患者治疗前6 h及治疗后1、3、5 d的MELD评分、APACHEⅡ评分及外周静脉血总胆红素(TB)、白蛋白(ALB)、凝血酶原活动度(PTA)、空腹血糖(FPG)、血清肌酐(Scr)和动脉血乳酸(Lac)等临床指标差异。观察两组患者临床疗效和不良反应情况。两组患者检验指标比较采用t检验，患者临床有效率比较采用χ2检验。
结果
两组患者治疗前6 h临床指标差异无统计学意义(P>0.05)。患者治疗后1 d的MELD评分、APACHEⅡ评分、TB、ALB、PTA、FPG、Scr、Lac治疗组为(25±6)分、(22±5)分、(197±69)μmol/L、(30±7)g/L、(55±24)%、(5.7±2.4)mmol/L、(111±42)μmol/L、(2.3±0.6)mmol/L；对照组为(33±8)分、(30±7)分、(299±113)μmol/L、(24±6)g/L、(33±11)%、(3.7±1.7)mmol/L、(165±82)μmol/L、(4.4±1.5)mmol/L。治疗后3、5 d的相应临床指标治疗组均较对照组明显改善(均P<0.05)。治疗组有效率92%(12/13)，明显高于对照组的56%(9/16)(χ2＝4.215，P<0.05)。Kaplan–Meier生存分析显示治疗组产后42 d生存率显著优于对照组(P＝0.045)。治疗组患者中1例血浆置换后出现一过性低血压，予以小剂量血管活性药物调控，1 h后患者血压恢复正常。
结论
血浆置换联合血液滤过能显著改善中晚期妊娠重症肝病患者的临床检验指标和生存率，是一种安全、有效的治疗方法。
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焊工尘肺病临床及高分辨率CT特征分析高玉娟 李慧 代静泓 苗立云 曹敏 黄妹 孟凡青 蔡后荣
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.014
摘要
目的
分析焊工尘肺病临床及高分辨率CT(HRCT)特征。
方法
对南京鼓楼医院2010年1月至2015年1月收治的10例经病理学诊断的焊工尘肺病患者的相关职业史、临床表现及肺功能、病理学、HRCT检查结果进行回顾性分析。
结果
10例患者相关从业时间5～30年，临床表现主要为咳嗽、咳痰、胸闷等。4例患者第1秒用力呼气量与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<75.0%。气管镜肺活检病理表现为肺泡腔内见多量吞噬棕褐色颗粒的肺泡巨噬细胞，铁染色阳性。10例患者HRCT均表现为两肺弥漫性分布边缘模糊的小叶中央型结节影，伴线状影或树芽状影7例，伴磨玻璃影3例。1例被误诊为肺结核，3例为间质性肺炎，1例为过敏性肺泡炎，2例为双肺弥漫性病变，1例为血管炎。
结论
焊工尘肺病患者临床表现无特异性；HRCT表现为弥漫性边缘模糊的小叶中央型小结节影，伴线状影或树芽状影。
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血清降钙素原在尿路感染诊断中的应用价值张成龙 王玉宝 郇娟 师伟 韩双羽 王哲 郭文学 贾宇驰
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.015
摘要
目的
分析尿路感染患者中合并尿路梗阻者或合并菌血症者血清中降钙素原(PCT)的水平，探讨PCT在尿路感染诊断中的应用价值。
方法
将2013年1至12月天津医科大学第二医院感染内科住院治疗的尿路感染患者102例，分为尿路梗阻组(60例)和无尿路梗阻组(42例)，比较组间血清PCT的差异，绘制PCT诊断尿路梗阻的受试者工作特征(ROC)曲线。102例患者中做过血培养的44例，根据培养结果分成血培养阳性组(13例)和血培养阴性组(31例)，比较组间血清PCT的差异，绘制PCT诊断菌血症的ROC曲线。
结果
尿路梗阻组中位PCT为1.71(0.10～53.20)mg/L，高于无尿路梗阻组的0.21(0.10～10.00)mg/L(P<0.001)；血培养阳性组PCT为2.73(0.10～41.60)mg/L，高于血培养阴性组的0.42(0.10～53.20)mg/L(P＝0.030)。PCT诊断尿路梗阻的ROC曲线下面积是0.80(95%置信区间0.71～0.89)，诊断菌血症的ROC曲线下面积是0.71(95%置信区间0.53～0.88)；PCT诊断菌血症和尿路梗阻的阴性预测值(NPV)最大时分别是0.90和0.87，对应的PCT值分别是0.51 mg/L和0.35 mg/L。
结论
PCT对判断尿路感染患者合并尿路梗阻或菌血症具有一定的参考价值。
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肾结石患者经皮肾镜碎石术后结石残留影响因素分析乔明洲 张海芳 周晨龙
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.016
摘要
目的
探讨影响肾结石患者经皮肾镜碎石取石术(PCNL)术后结石残留的因素。
方法
对2008年1月至2014年5月间河南省安阳市人民医院泌尿外科施行经皮肾镜碎石取石手术的1 200例肾结石患者进行回顾性分析。在这些患者中，有16例患者为双肾结石，先后两次行PCNL手术。将结石大小、结石位置、结石数目、既往肾结石手术史、肾盂积水程度、有无尿路感染史等指标作为可变因素进行单变量及多变量分析，以确定可能影响术后结石残留的因素。
结果
1 200例患者中，共有385例患者出现术后结石残留，发生率为31.7%。单因素分析结果显示，肾盂合并多个肾盏结石(P＝0.006)、结石>4 cm(P＝0.005)、结石数目>4个(P＝0.002)、术中出血量>200 ml(P＝0.025)、手术时间>120 min(P＝0.028)与术后结石残留密切相关。而多变量分析显示，只有肾盂合并多个肾盏结石( P＝0.049)、结石>4 cm(P＝0.038)、结石数目>4个(P＝0.018)仍保持为术后结石残留的独立预后因素。
结论
结石大小、结石数目、结石位置等因素对于PCNL术后结石残留具有重要预后价值，较大结石以及肾盂合并多个肾盏结石与术后结石残留密切相关，而结石数目少于4个预示术后结石清除率明显升高。
基础研究
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兔特发性室性心动过速心室流出道HCN4蛋白表达的实验观察吴晓羽 姜晓慧 李怀娜 田平 周中华 时珊珊 于静 丁玲玲
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.017
摘要
目的
探讨超极化激活的环核苷酸门控离子通道亚型4(HCN4)蛋白在室性心动过速(室速)中的作用。
方法
数字随机选择新西兰大白兔10只，应用HE染色及免疫组织化学检测中间神经纤维丝(NF–M)，观察心室流出道组织是否存在浦肯野纤维。另选择新西兰大白兔40只平均分4组即对照组(SO)、室速组(VT)、室速＋艾司洛尔干预组(VT＋ESM)、室速＋伊伐布雷定干预组(VT＋IVA)。采用免疫组化方法检测心室流出道HCN4蛋白的表达，观察并记录各组诱发室速时所需电压的输出幅值、停止刺激后自发性室速发生的次数及持续时间。
结果
(1)兔心室流出道存在浦肯野纤维。(2)左、右心室流出道HCN4蛋白的表达VT组与SO组比较明显增多(左室：97.6±16.7与29.0±8.0，P<0.01；右室：92.7±12.3与26.0±10.8，P<0.01)；VT＋IVA组与VT组比较明显减少(左室：32.0±9.4与97.6±16.7,P<0.01；右室：30.8±12.4与92.7±12.3,P<0.01)。(3)VT＋ESM组和VT＋IVA组与VT组相比，在同等高频刺激的条件下诱发流出道室速所需的输出电压幅值增加(P<0.01)，停止刺激后自发性室速的发生次数减少(P<0.01)，自发性室速持续时间缩短(P<0.01)。
结论
(1)心室流出道存在浦肯野纤维，且室速发生时HCN4蛋白表达上调；(2)艾司洛尔及伊伐布雷定可以预防及减少室速的发生，伊伐布雷定作为HCN通道的特异性通道抑制剂效果更强。
荟萃分析
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经皮腔内斑块切除术治疗下肢动脉支架内再狭窄的荟萃分析李伟浩 张韬 刘运峰 张永保 李清乐 张小明 沈晨阳
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.018
摘要
目的
总结经皮腔内斑块切除技术治疗下肢动脉支架内再狭窄(ISR)的安全性和有效性。
方法
检索Pubmed、Elsevier、EBSCO、Spring数据库和Cochrane图书馆，纳入经皮腔内斑块切除技术治疗下肢动脉ISR病变文献。根据斑块切除手段的不同将入组病例分为机械斑块切除和激光斑块切除两组进行亚组分析。终点事件包括远端栓塞、严重动脉壁损伤、6个月和12个月一期通畅率及免于靶血管血运重建率(TVR)。
结果
最终纳入文献9篇，总样本量为620例患者。腔内斑块切除术后远端栓塞发生率为4.2%，95%可信区间(CI)为1.7%～6.7%；严重动脉壁损伤发生率为1.9%(95%CI：0.9%～3.0%)；机械斑块切除远端栓塞发生率为2.0%，低于激光斑块切除组的6.8%，差异有统计学意义(Q＝21.66，P＝0.010)。斑块切除术后6个月一期通畅率和免于TVR率分别为63.0%(95%CI：55.5%～70.6%)及80.4%(95%CI：70.5%～90.3%)，12个月一期通畅率和免于TVR率分别为43.5%(95%CI：32.2%～54.9%)和58.0%(95%CI：52.1%～63.9%)；机械斑块切除组6个月免于TVR率为77.9%，低于激光斑块切除组的80.8%(Q＝13.49，P＝0.009)。敏感性分析显示研究终点结果稳定；Begg法检验发现12个月免于TVR率存在发表偏倚。对3个随机对照研究进行荟萃分析表明，球囊斑块切除技术与普通球囊6个月免于TVR率差异无统计学意义，优势比为1.34(95%CI：0.86～2.07，P＝0.196)。
结论
激光斑块切除术治疗下肢动脉支架内再狭窄病变能减少中短期的血运再重建发生，但远端栓塞发生率较高。在减少下肢动脉支架内再狭窄病变血运再重建方面，经皮腔内斑块切除技术与普通球囊相比没有优势。
新技术新方法
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定量检测人黄体生成素的超顺磁性免疫层析法的初步建立王策 梁臻龙 管笛 武会娟 刘晓婷 亢子佳 张帆 陈运霞 刘萍 杨梦回 等
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.019
摘要
目的
应用超顺磁性磁珠标记的免疫层析技术建立用于黄体生成素(LH)快速定量检测的方法。
方法
采用NHS/EDC修饰磁珠，以1株LH单克隆抗体与磁珠偶联，另1株LH抗体包被于硝酸纤维素膜，建立双抗体夹心法与免疫层析相结合的定量检测方法，通过线性范围、精密度、准确度、特异性、稳定性等对所建方法进行性能评价。收集常规检测LH可信度较高的化学发光法(CLIA)检测后标本，再用所建方法重复检测，验证方法的可靠性。
结果
磁珠偶联LH抗体与LH结合后，与硝酸纤维素膜包被LH抗体反应磁信号检测最佳时间为20 min；所建方法低值、中值、高值变异系数(CV)为8%～12%；偏倚<10%；回收率为90%～120%，灵敏度为0.63 mIU/ml，与人绒毛膜促性腺激素(hCG)、促甲状腺激素(TSH)、促卵泡激素(FSH)无明显交叉反应，与CLIA比对检测结果，相关性良好(R2＝0.96，P<0.05)。
结论
超顺磁性磁珠标记免疫层析法检测血清LH简便快速、灵敏度高，有望成为即时检验(POCT)方法定量检测生物样品中微量成分发展的方向。
疑难病例析评
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第352例 发热–多发淋巴结肿大–M蛋白阳性张炎 张薇 孙健 钟定荣 周道斌
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.020
摘要
患者男，41岁，因发热、淋巴结肿大19个月入院。患者于2013年3月无诱因出现干咳，伴午后低热，最高体温<38 ℃，可自行退热，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、关节肿痛；伴有双侧颈根部多发淋巴结肿大，直径1～2 cm，质地中等，无红肿、压痛，活动可。血常规大致正常，胸部CT：双肺多发斑片影，肺门、纵隔未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔积液。行胸腔穿刺，胸水为渗出液，抗酸杆菌培养阳性；同时行颈部淋巴结穿刺活检，病理提示：淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞及多量浆细胞，符合淋巴结反应性增生。考虑"结核性胸膜炎"，予利福平＋乙胺丁醇＋异烟肼＋吡嗪酰胺四联抗结核治疗。既往史：2002年患单纯红细胞再生障碍性贫血，治疗后已愈。患者抗结核治疗1个月，体温正常，颈部淋巴结无明显缩小，维持四联抗结核方案。2013年8月，患者再次发热，体温最高为38～39 ℃，双侧颈部淋巴结较前增大，新发双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大，最大者2 cm×2 cm，质软，活动度好，无压痛，伴有右侧膝关节肿痛。继续抗结核治疗，症状无好转。2013年11月出现腹痛、腹胀，无腹泻，复查胸腹CT，见双上肺斑片影，部分钙化，右中肺实变影，纵隔多发淋巴结肿大伴钙化，双侧腋窝、腹腔新见多发肿大淋巴结。结肠镜可见结肠多发浅溃疡。2013年11月外院查EB病毒(EBV)、巨细胞病毒(CMV)、布氏杆菌多次血培养均阴性，抗核抗体(ANA)、抗中性粒细胞抗体(ANCA)等抗体亦阴性。行左侧颈部淋巴结活检术，病理示淋巴结反应性增生伴广泛梗死。患者于2013年12月行右侧颈部淋巴结活检：诊断"非霍奇金淋巴瘤(NHL)"，免疫组化提示CD138阳性，Mum-1阳性，CD20部分阳性，CD3部分阳性，CD10阴性，Ki-67细胞增殖指数为40%～50%。随后予1个疗程CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)化疗，患者淋巴结明显缩小，但3个疗程CHOP化疗后，淋巴结未见进一步缩小。更换ICE方案(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)化疗4个疗程，患者仍有发热，并新发脾脏增大。更换GDP(吉西他滨、地塞米松、顺铂)＋培门冬酶方案化疗2个疗程，淋巴结缩小不明显。2014年8月至我院门诊，查血常规：白细胞3.93×109/L，血红蛋白90 g/L，平均红细胞体积(MCV)83.7 fl，血小板97×109/L。肝肾功能：丙氨酸转氨酶(ALT) 47 U/L，白蛋白22 g/L，乳酸脱氢酶(LDH) 513 U/L，血钙1.92 mmol/L，血肌酐88 μmol/L。免疫球蛋白(Ig)：IgG 30.53 g/L，IgA 0.55 g/L，IgM 0.28 g/L。血清蛋白电泳：M蛋白45.5%，M蛋白31.20 g/L。血清免疫固定电泳：IgGκ阳性。β2微球蛋白(β2MG) 7.080 mg/L。骨髓涂片：浆细胞比例增高，占11.0%，可见个别双核、三核及核畸形浆细胞。外院诊断"多发性骨髓瘤(MM)"可能性大，予BCD方案(硼替佐米＋环磷酰胺＋地塞米松)1个疗程，在化疗过程中，患者双侧腮腺淋巴结仍继续增大。2014年8月27日，我院会诊淋巴结活检病理：淋巴结正常结构消失，可见弥漫浸润的淋巴细胞伴广泛浆细胞浸润(
综述
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原发性血小板增多症中CALR基因研究进展王婧 李建勇 孙超
中华医学杂志2015年 95卷 44期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.021
摘要
原发性血小板增多症(ET)属于BCR-ABL1基因阴性的骨髓增殖性肿瘤(MPN)，可向真性红细胞增多症(PV)和急性白血病转化。2005年被发现的JAK2基因突变是目前ET的特征性分子标志，其发生率可达50%～60%[
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